陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710032) 劉建敏 黨星波 李全義 袁 志

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不穩(wěn)定性骨盆骨折臨床分期手術(shù)的療效分析*

陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710032) 劉建敏 黨星波 李全義 袁 志△

目的：研究分析不穩(wěn)定性骨盆骨折臨床分期手術(shù)的療效。方法：53例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者按 Tile分型: B1型18例，B2型9例，B3型4例，C1型12例，C2型6例，C3型4例，均合并有其它臟器不同程度的損傷；所有患者均采用臨床分期手術(shù)治療。結(jié)果:隨訪12～34個月，平均18個月，所以患者骨折均一期愈合，根據(jù)Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折復(fù)位情況：優(yōu)30例，良16例，可5例，差2例，復(fù)位優(yōu)良率為86.8%；按照Majeed骨盆骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：34例，良：15例，可：2例，差：2例，優(yōu)良率：92.7%。結(jié)論:骨盆外固定在不穩(wěn)定性骨盆骨折早期救治中至關(guān)重要, 二期重建選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式，均能獲得比較滿意的臨床效果。

骨盆骨折約占全身骨折損傷的3%，多由車禍、高處墜落等高能量損傷所造成，常合并有創(chuàng)傷失血性休克和其它臟器嚴(yán)重?fù)p傷，病死率高達(dá)10%～16%[1]。骨盆骨折患者二期骨折手術(shù)若不能很好的復(fù)位和有效固定，常遺留很多后遺癥，致殘率高，社會負(fù)擔(dān)重，一直是創(chuàng)傷救治的重點和難點。早期正確診斷和處置是降低病死率、傷殘率的關(guān)鍵，二期骨盆重建手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇對此類患者的預(yù)后至關(guān)重要。2010年1月至2015年10月，我科共收治不穩(wěn)定骨盆骨折53例，采用分期手術(shù)的方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者共53例，其中男 38例，女15例；年齡20～62歲，平均34.8歲。致傷原因：交通事故傷40例，墜落砸傷13例。合并血流動力學(xué)不穩(wěn)28例，合并有顱腦損傷4例，胸部損傷13例，腹腔損傷13例，上肢骨折9例，下肢骨折7例，尿道損傷6例，膀胱損傷3例，直腸損傷2例，陰道損傷3例。所有患者常規(guī)行骨盆正位、入口位和出口位X線攝片和螺旋CT掃描檢查。按 Tile分型[2]: B1型18例，B2型9例，B3型4例，C1型12例，C2型6例，C3型4例，受傷至入院時間為2h至33d。

2 方 法

2.1 早期救治：早期救治重點是解決血流動力學(xué)不穩(wěn)定的問題，處理危及生命的合并傷和開放傷口。所有患者入院后第一時間用骨盆帶外固定穩(wěn)定骨盆結(jié)構(gòu)，然后給予補液、輸血等抗休克治療。本組共32例患者存在創(chuàng)傷失血性休克，其中16例通過骨盆帶外固定及輸血補液即達(dá)到了血流動力學(xué)的穩(wěn)定，另10例急診行剖腹探查肝脾破裂修補術(shù)，2例行結(jié)腸造瘺術(shù)，4例行髂內(nèi)動脈栓塞止血。合并膀胱、尿道、直腸、陰道損傷的患者均行急診修復(fù)手術(shù)。對9例Tile B2型骨折患者急診行外固定架固定手術(shù)，22例Tile C型骨折患者行骨盆帶固定加患側(cè)股骨髁上骨牽引治療，牽引重量大于等于患者體重的1/6。

2.2 二期重建：據(jù)患者全身情況綜合評估，根據(jù)骨盆骨折的不同類型制定手術(shù)方案行確定性手術(shù)，本組患者受傷至手術(shù)時間平均11.5 d(0～33 d)。Tile B 型骨折：利用前環(huán)外固定架閉合復(fù)位，經(jīng)C型臂X 線機透視復(fù)位滿意后外固定架牢固固定；其中對急診外固定架固定復(fù)位欠佳的患者，二期調(diào)整外固定架再次復(fù)位滿意后作為最終固定。Tile C 型骨折：對傷后一周內(nèi)手術(shù)的12例患者，行后環(huán)閉合復(fù)位骶髂螺釘固定、前環(huán)外固定架固定；對高位前環(huán)或粉碎的恥骨支骨折的7例患者，行后環(huán)閉合復(fù)位骶髂螺釘固定、前環(huán)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；對3例陳舊性骨折患者，前后環(huán)均切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，先固定后環(huán)，后固定前環(huán)。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后行骨盆正位、出口位及入口位X線片或CT檢查，評估骨折復(fù)位滿意內(nèi)固定牢靠者，術(shù)后 3～5 d 床上行關(guān)節(jié)功能鍛煉，4 周后扶拐下地非負(fù)重行走，8 周后逐漸負(fù)重行走；合并髖臼骨折者，術(shù)后 3 周在 CPM機輔助下開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，6 周后扶拐下地非負(fù)重行走，10周后逐漸負(fù)重行走。外固定架固定的患者，在術(shù)后6～8周拆除。

2.4 評價標(biāo)準(zhǔn)：采用Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對骨折復(fù)位情況進(jìn)行判定[3]。采用Majeed肢體功能恢復(fù)情況評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對患者疼痛、工作恢復(fù)、站立、坐及神經(jīng)損傷恢復(fù)等情況進(jìn)行臨床評價[4]。

結(jié) 果

本組53例患者，隨訪時間12～34個月，平均 18個月，術(shù)后X線示所有患者骨折均一期愈合，關(guān)節(jié)功能活動良好，基本能正常行走。根據(jù)Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷骨折復(fù)位情況：優(yōu)30例，良16例，可5例，差2例，復(fù)位優(yōu)良率為86.8%。按 Majeed功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評分：優(yōu)：34例，良：15例，可：2例，差：2例，優(yōu)良率：92.7%。本組有2例患者術(shù)后效果欠佳，1例患者合并有髖臼骨折，術(shù)后髖臼周圍出現(xiàn)嚴(yán)重異位骨化，再次手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳；另1例患者考慮醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷，殘存足踝背伸受限。外固定架固定后釘?shù)栏腥镜幕颊哂?例，經(jīng)多次清創(chuàng)、抗感染治療后愈合良好。

討 論

20世紀(jì)80年代以前，對骨盆骨折的患者多行保守治療，很少有人對骨盆后環(huán)損傷做復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，保守治療因骨折塊不能得到很好復(fù)位固定，而導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，骨盆的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而擠壓或牽拉受損神經(jīng)，患者往往遺留有長期慢性疼痛和下肢短縮等后遺癥，致死率和致殘率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。Henderson曾報道一組非手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折患者，約有50 %的患者后期出現(xiàn)疼痛性跛行、神經(jīng)損傷恢復(fù)不良等后遺癥[6]。近年來隨著對骨盆骨折解剖及生物力學(xué)方面的深入研究，認(rèn)為骨盆環(huán)穩(wěn)定性主要骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)決定，后環(huán)的恢復(fù)和重建是治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的關(guān)鍵；骨盆后環(huán)手術(shù)的開展，使骨折基本得到了解剖復(fù)位，恢復(fù)了骨盆的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，增加了其穩(wěn)定性，術(shù)后患者的疼痛明顯減輕，可盡早負(fù)重行走，致殘率明顯降低，臨床療效滿意[7]。

不穩(wěn)定性骨盆骨折的救治臨床上常分兩期：早期急救和二期解剖重建。早期急救的目標(biāo)主要是要解決血流動力學(xué)不穩(wěn)定的問題。穩(wěn)定骨盆環(huán)的結(jié)構(gòu)對解決患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的問題至關(guān)重要。骨盆帶穩(wěn)定骨盆環(huán)最簡單、有效、安全的方法，它可在最短時間內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定骨折縮小骨盆容積的作用，適用于各種類型的骨盆損傷。骨盆帶經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子及恥骨聯(lián)合水平固定效果最好，且新型骨盆帶可解決對開腹手術(shù)等操作的影響的問題。對于垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折，骨盆帶固定的同時常需行患側(cè)股骨髁上骨牽引，且牽引重量大于患者體重的1/6。骨盆前環(huán)外固定架是治療后環(huán)完整的開書型損傷的最佳選擇，而對后環(huán)不完整的C型骨折的治療需慎用，因為它會對后環(huán)產(chǎn)生持續(xù)的張力而導(dǎo)致出血加重。有研究表明：對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，應(yīng)用穩(wěn)定骨盆環(huán)的外固定方法后，其平均動脈壓可在20 min內(nèi)回升25%，血流動力學(xué)在6 h后恢復(fù)穩(wěn)定，減少輸血量。

目前，不穩(wěn)定骨盆骨折二期重建手術(shù)的時機和方式仍有爭議。我們的研究認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是治療獲得滿意效果的基礎(chǔ)，根據(jù)患者的具體情況，手術(shù)最佳時機為傷后1周內(nèi)，爭取在傷后 2周內(nèi)完成，傷后2～3周手術(shù)就會比較困難，而若在傷后超過3周行切開復(fù)位手術(shù)將非常困難，軟組織攣縮瘢痕增多，骨痂形成，手術(shù)出血多、風(fēng)險高。對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，術(shù)前大重量的牽引部分或全部糾正垂直方向上的移位對術(shù)中復(fù)位是很重要的，手術(shù)應(yīng)在傷后1周內(nèi)為最佳，否則術(shù)中骨折復(fù)位難度隨時間的增加而加大。Matta曾對107例骨盆骨折患者術(shù)后的骨折復(fù)位情況進(jìn)行了分析評價，結(jié)果顯示：傷后 21 d內(nèi)手術(shù)的患者，70%骨折獲得極好復(fù)位；而 21 d后手術(shù)的患者，僅有 55%骨折獲得極好復(fù)位。本組有 30例患者在傷后 1周內(nèi)手術(shù)，術(shù)后按Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價，骨折均獲得極好復(fù)位。對于B型骨盆損傷患者，若外固定架復(fù)位固定2周后復(fù)查X線或CT顯示骨折復(fù)位滿意且無復(fù)位丟失，可作為的最終固定。對于C骨盆損傷患者，后環(huán)的復(fù)位堅強內(nèi)固定尤為重要，通常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或閉合復(fù)位骶髂螺釘固定；前環(huán)可根據(jù)情況切開復(fù)位內(nèi)固定或閉合復(fù)位外固定架固定。因此，對于不穩(wěn)定骨盆骨折二期手術(shù)，只要選擇合適手術(shù)的時機和合理重建固定方案，患者都可獲得較滿意的臨床效果。

[1] Grotz MR, Allami MK, Harwood P,etal. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome[J]. Injury, 2005, 36(1): 1-13.

[2] Tile M. Pelvic ring fracture: should they be fixed[J]. Bone Joint Surg (Br), 1988, 70 (1): 1-12.

[3] Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O,etal. Failure of reduction with an external fixator in the management of pelvic ring injuries. Long-term evaluation of 110 patients[J].Bone Joint Surg(Br)， 1999, 81(6): 955-962.

[4] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures[J].Bone Joint Surg(Br), 1989, 71(2): 304-306．

[5] Tachibana T, Yokoi H, Kirita M,etal. Instability of the pelvic ring and injury severity can be predictors of death in patients with Pelvic ring fractures: a retrospective study[J]. Orthop Traumatol, 2009, 10(2): 79-82．

[6] Henderson RC. The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruption[J]. Orthop Trauma, 1989, 3(1): 41-7.

[7] 禹寶慶, 周海燕. 不穩(wěn)定骨盆骨折處理的幾個關(guān)鍵問題[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2014, 30 (1) : 12-14.

(收稿：2016-07-06)

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(2009K17-01)

骨盆 骨折 @骨折內(nèi)固定術(shù) 治療結(jié)果

R274.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.011

△第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨二科