四川省南充市中心醫(yī)院骨科 (南充 637000) 趙 鑫 蔡小軍

?

經后路側前方減壓病灶清除治療胸椎結核療效觀察

四川省南充市中心醫(yī)院骨科 (南充 637000) 趙 鑫 蔡小軍

目的：探討經后路側前方病灶清除、椎間支撐植骨、椎弓根螺釘固定治療胸椎結核的臨床療效。方法：選取胸椎結核患者15例，采取后方正中切口經肋橫突間隙胸膜外入路顯露病灶，同時行椎管側壁切除(包括肋骨、橫突、椎弓根和小關節(jié)突、椎板外側1/2)、椎管側前方病灶清除減壓、椎間支撐植骨(自體肋骨、或鈦籠)、椎弓根螺釘內固定。結果：平均隨訪16個月，全部治愈。1例于術后6個月復查時發(fā)現發(fā)生1枚螺釘拔出，植骨塊稍有下沉，其他病例均無內固定彎曲、折斷，無植骨吸收、移位，無病灶復發(fā)、深部感染等，脊椎后凸畸形平均矯正28°。結論：經后路側前方減壓術減壓充分，病灶清除徹底，結合后方椎弓螺釘固定，能滿足胸椎結核病灶清除術后行一期前路支撐植骨、后方固定，達到恢復脊柱序列、矯正后凸畸形的手術需要。

近年來，結核發(fā)病率在全球呈現出上升的趨勢[1]，治療胸椎結核病的經典手術方式為經胸膜外和經胸入路兩種途徑。某些脊柱結核合并截癱的患者，椎管前壁的膿腫和肉芽組織常向上、下蔓延很遠，單純的肋骨橫突切除病灶清除術很難徹底清除。針對這類患者常采取側前方減壓術，一般切除術側肋骨頭、橫突及椎弓根，必要時可再切除關節(jié)突及椎板[2]，是擴大、有效的減壓方法。我科采用經后路側前方減壓病灶清除治療了15例胸椎結核并后凸畸形患者，隨訪結果較滿意，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年2月至2012年2月我科收治的胸椎結核并后凸畸形患者15例，男10例，女5例，年齡9～55歲，平均年齡30±3.9歲。有4例合并脊髓損害，按Frankel分級C級1例，D級3例。患者有不同程度的發(fā)熱、消瘦等結核中毒癥狀及局部疼痛。實驗室檢查：血沉 45～120mm/h，平均64±19mm/h，血紅蛋白 90～120g/L。術前影像學檢查，顯示椎體不同程度蟲蝕樣骨質破壞、椎體高度喪失及椎間盤變窄，脊柱后凸畸形，脊柱后凸cobb角18°～50°，平均32±8.9°；磁共振顯示不同程度椎旁膿腫形成，其中4例破潰突入椎管。病變位于下胸椎，累及節(jié)段為T7～T10，侵犯1個椎體2例，2個椎體9例，3個椎體3例，4個椎體1例。

2 手術方法 術前行常規(guī)四聯(lián)抗結核藥物治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素)治療4周以上。術前常規(guī)行血沉、X片、CT、MRI等檢查，待血沉持續(xù)性下降、貧血改善、食欲明顯增加、肝腎功基本正常、結核控制好，無麻醉、手術禁忌后行手術治療。采用氣管插管全身麻醉方法，手術步驟：①體位與切口：俯臥位，標記好手術切口及范圍，沿后正中線作縱形切口，以病變節(jié)段為中心，長度應超過病變上下各兩個椎體。顯露手術范圍的椎板、關節(jié)突間關節(jié)、橫突及部分肋骨。②椎弓根內固定：C-臂透視下在病椎節(jié)段上、下正常胸椎植入椎弓根螺釘，若病椎椎弓根螺釘通道未完全暴露在病灶內可植入較小型號螺釘，然后將病變破壞較輕的一側安裝預彎成適當曲度的內固定棒臨時固定。③椎管側壁切除：切除術側肋骨頭、橫突、部分關節(jié)突關節(jié)、椎板外側1/2及椎弓根，若減壓不徹底可切除全部半椎板及關節(jié)突間關節(jié)，充分顯露病變椎體、椎間盤及其對應的外側及前外側椎管。④病灶清除、椎管探查及減壓：輕輕牽拉肋間神經，再用硬膜剝離器沿肋間神經分離硬脊膜，分離并切除硬脊膜外結核性肉芽組織，充分暴露硬脊膜的前面及側面，由于切除半側椎板及椎弓根，在直視下通過充分顯露的半側椎管徹底清除術側椎旁膿腫、術側及對側椎體病灶及壞死椎間盤進行椎管側方、前方減壓。若需清除對側椎旁膿腫只需對側行肋骨、橫突切除術，局部用異煙肼0.2g，鏈霉素1.0g。⑤椎間植骨、椎弓根螺釘固定及矯形：待病灶清除干凈、椎管減壓徹底后，修整好病椎上、下骨面，撐開臨時固定棒，量取植骨間隙高度，根據缺損的大小選擇不同的植骨方法。若骨缺損小于10mm，將肋骨修整為合適大小后直接植骨；若骨缺損大于等于10mm，將絞碎的橫突、肋骨填充在合適大小鈦籠內支撐植骨，固定好固定棒，利用椎弓根內固定系統(tǒng)緩慢矯正后凸畸形并作后外側植骨。放置引流管，逐層縫合切口。

3 術后處理 保持引流管通暢，術后24～48h拔除引流管。術后繼續(xù)正規(guī)抗結核治療9～18個月，術后3周內每周復查肝腎功能和紅細胞沉降率，3周后每月復查一次，停藥后每3個月復查一次，如出現藥物副作用，給予減藥及對癥處理。每3個月復查病變處X線片一次，觀察植骨愈合情況。術后臥床休息4周后可逐漸佩戴支具下床活動。

結 果

手術時間150～300min，平均210min；出血400～1800ml，平均800ml。所有患者術后病理檢查均提示結核病變。切口均一期愈合，無化膿及竇道形成。術后胸背部疼痛均明顯緩解。術后2周，所有患者血沉均明顯下降。術后X線片顯示脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正，術后融合節(jié)段平均矯正28°。全部病例隨訪6～18月，1例患者術后6月復查時發(fā)現一枚植入病椎椎弓根螺釘拔出，植骨塊部分下沉，矯正后Cobb角丟失8°，CT提示植骨愈合，于術后1年取出內固定，余病例行X片、CT均提示植骨愈合，未見骨不連及假關節(jié)形成，椎間高度未見明顯丟失，內固定未見斷裂及松動，所有病例結核未見復發(fā)。4例脊髓神經損害患者術后6月均得到不同程度改善。

討 論

1 后路側前方減壓病灶清除術的內涵 側前方減壓術是治療脊柱結核合并癱瘓患者的手術方式，即按肋骨、橫突切除術的方式進入，清除椎體病灶后，顯露并切除椎管側壁，進入椎管，清除病灶并減壓。一般切除術側肋骨頭、橫突及椎弓根，就可以顯露脊髓的側面及前面，進行椎管內病灶清除及減壓。必要時可再切除關節(jié)突及椎板，以顯露脊髓的側后面。此種手術可以兼顧椎管內、外的病灶清除，減壓徹底，治愈率高。此種手術方式提出時建議不宜將椎管全部(包括椎弓根、關節(jié)突、半側椎板)切除，應盡量避免切除關節(jié)突，以保持脊柱穩(wěn)定性。因椎體有破壞的病人，脊柱穩(wěn)定性本來已大有減弱，切除全部側壁后，可能發(fā)生脊柱旋轉或脫位的嚴重并發(fā)癥。由于當時醫(yī)學發(fā)展的局限及對脊柱結核特異性感染的認識不足，脊柱穩(wěn)定性重建未得到充分研究，該術式的手術指針比較嚴格，該術式包括三個部分：①經肋橫突間隙胸膜外入路進入病灶清除死骨、肉芽組織、膿腫及壞死組織；②切除術側肋骨頭、橫突及椎弓根顯露脊髓的側面及前側進行椎管內病灶清除和減壓；③盡量保留部分及全部關節(jié)突，保持脊柱的穩(wěn)定性。隨著現代脊柱結核治療理念及脊柱內固定的發(fā)展，該術式的適應證較前變廣，我科采用后路側前方減壓病灶清除術，改變主要體現在：①體位由側臥位改為俯臥位；②切口由弧形切口改為后正中縱行切口，若需清除對側椎旁膿腫只需行肋骨、橫突切除術；③通過前方植骨融合及后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定增加脊柱穩(wěn)定性并適當矯正畸形，明顯改善患者生活質量。

2 內固定安全性及手術方式的選擇 針對脊柱結核內固定材料應用的可行性一直存在爭議，傳統(tǒng)觀念認為結核桿菌會粘附在內固定的表面，造成植骨塊骨質溶解，同時影響抗結核藥物的治療效果，導致結核病灶遷延不愈；但是研究表明[3]結核無論是在滲出期、增殖期還是壞死期，應用內固定都是安全可行的；并且無論是前路或后路，結核復發(fā)和內固定相關的并發(fā)癥發(fā)生率均較低[4]。紀振偉[5]等通過對脊柱結核內固定與非內固定進行了比較，內固定組的骨融合率快于非內固定組，而復發(fā)率明顯低于非內固定組，這說明了脊柱結核中應用內固定的安全性及有效性。

胸椎結核的手術方式至今尚無金標準。目前的主要方式有[6]：單純前方入路、前后路聯(lián)合入路、單純后方入路、前外側切除肋橫突入路。脊柱結核病灶破壞主要集中在前、中柱，很少累及后柱，前路固定能在穩(wěn)定脊柱的基礎上保持脊柱后凸畸形矯正后的序列和椎體對植骨塊的壓力，促進了植骨塊的愈合，降低了塌陷、假關節(jié)形成及矯正角度丟失的風險，但是前路可能導致重要臟器、血管等的損傷，同時前路內固定距離骨質破壞區(qū)較近，后期容易出現內固定松動及脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，存在骨溶解、結核病灶蔓延的風險；對于有后凸畸形者，術后脊柱穩(wěn)定性欠佳，畸形矯正難度大。而后路內固定同樣可以增加脊柱的穩(wěn)定性，矯正后凸畸形及預防遲發(fā)型脊髓損傷，且后路固定遠離結核病灶，降低了結核播散及植骨塊溶解的風險。我科采用本術式，行后正中切口，無需作兩個切口清除對側椎旁膿腫，大幅度減少了手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間，減輕患者痛苦，有利于術后愈合；在病椎椎板間及關節(jié)突關節(jié)行后外側植骨更進一步增加了脊柱的穩(wěn)定性，但是在病椎椎弓根植入螺釘可能因為螺釘暴露在病灶區(qū)，螺釘把持力度不足導致術后椎弓根螺釘的拔出，本組患者中有1例患者于術后6月復查時出現螺釘拔出可能為此原因造成，因此術前應根據X線片、CT等影像學資料確定釘道是否在病椎死骨區(qū)以評估手術方案，同時結合術中情況充分判斷?？傊?，充分的術前準備與評估、手術前后規(guī)范的抗癆治療及手術時徹底的病灶清除是內固定安全使用的基礎。

3 椎間植骨的選擇 胸椎結核徹底病灶清除后行前路椎間植骨能夠矯正脊柱后凸畸形，增加脊柱的穩(wěn)定性，同時輔助以內固定能夠促進植骨愈合，減少臥床時間及其并發(fā)癥的發(fā)生。蔡小軍等[7]進行一期前路病灶清除、植骨結合后路椎弓根螺釘固定在胸椎結核的治療，所有病例痊愈，椎間植骨均愈合，脊柱后凸畸形得到不同程度矯正，取得了良好的臨床療效。本組15例椎間植骨(我們的方法是若骨缺損<10mm，將肋骨修整為合適大小后直接植骨；若骨缺損≥10mm，使用鈦籠填充植骨)，6例采用自體肋骨植骨，9例采用鈦籠填充植骨，同時行后外側關節(jié)突間、棘突椎板間植骨，術后隨訪，所有病例均植骨愈合。

4 后路病椎椎弓根螺釘植入的取舍及后路固定節(jié)段范圍 胸椎結核后路行椎弓根螺釘固定既要減少對運動節(jié)段的固定，又要保證內固定足夠堅強，能夠維持矯正后凸畸形，這關系到病椎植釘的問題。本組病例11例采取病椎植釘，其中5例螺釘釘道部分暴露在病灶清除后植骨區(qū)，有1例于術后復查出現螺釘拔出，植骨塊下沉，椎間高度丟失，但所有病例均植骨愈合。筆者認為如果病椎椎弓根釘道完整或釘道壁部分暴露在植骨區(qū)，椎弓根螺釘植入后不影響螺釘的把持力，可以考慮植釘，但是螺釘一般選擇較小型號；如果螺釘釘道大部分暴露在死骨區(qū)，應考慮放棄植釘，增加健康節(jié)段固定數量。在病椎數量在2個椎體或以上，椎體破壞較嚴重，后凸畸形成角在40°以上者，短節(jié)段植釘可能出現Cobb角丟失，甚至加重脊髓損傷的情況，這時也應增加健康節(jié)段固定數量，增加脊柱的穩(wěn)定性，本組4例增加了固定節(jié)段數量，未出現矯正后后凸成角丟失。總之，不能因為減少運動節(jié)段的固定而盲目行病椎植釘，也不能因為過分增加脊柱穩(wěn)定性而犧牲運動節(jié)段，應合適的掌握適應證。

因此，經后路側前方減壓病灶清除術病灶清除徹底，結合前方支撐植骨、椎弓根螺釘內固定及后外側植骨融合，能較大程度恢復脊柱序列、矯正后凸畸形，穩(wěn)定脊柱，臨床效果滿意。

[1] 楊海青,段 洪,閔 捷，等.鈦網植骨結合椎弓根釘棒內固定修復胸椎結核:重建脊柱生理曲度及穩(wěn)定性[J].中國組織工程研究,2014,18(53):8590-8595.

[2] 姜傳杰,楊永軍,譚遠超，等.一期后路病灶清除椎體釘內固定治療中上胸椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(4):326-330.

[3] 周長民,李兆金,趙 勇，等.經肋橫突病灶清除、前側方減壓治療胸椎結核并截癱療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(38):47-48.

[4] 余 雨,王群波,邵高海，等.前路一期病灶清除植骨單釘棒內固定治療多發(fā)下胸椎結核[J].重慶醫(yī)科大學學報,2010,35(11):1731-1733.

[5] 紀振偉,李國慶,曹 力,等.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)結合拉力螺釘在股骨遠端復雜骨折中的應用[J].中國骨與關節(jié)外科,2012,5(6):510-513.

[6] 崔 旭,馬遠征,陳 興，等.非跳躍性胸椎結核外科治療的術式選擇和療效分析[J].中華骨科雜志,2013,33(2):123-129.

[7] 任郭俠,董 琪,張熙祎，等.丹參滴注液輔助治療空洞型肺結核40例[J].陜西中醫(yī),2013,34(1):35-36.

(收稿：2015-12-31)

結核，脊柱/外科學 減壓術，外科/方法 骨移植 @椎弓根內固定

R529.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.034