戴　靖, 譚麗萍, 黃　慧

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院, 1. NICU; 2. 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215004)

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腦出血術(shù)后撤機(jī)困難的原因分析及護(hù)理對(duì)策

戴靖1, 譚麗萍2, 黃慧2

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院, 1. NICU; 2. 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215004)

目的探討腦出血術(shù)后撤機(jī)困難的原因及護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)6例腦出血術(shù)后患者肺部感染致p(CO2)高行機(jī)械通氣伴撤機(jī)困難的病例資料進(jìn)行回顧，并分析原因。結(jié)果撤機(jī)困難的原因與肺部感染、呼吸衰竭、缺乏呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)不良及心理因素有關(guān)，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)后，6例患者均成功撤機(jī)。結(jié)論對(duì)于腦出血術(shù)后肺部感染致p(CO2)高行機(jī)械通氣伴撤機(jī)困難的患者，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施呼吸道管理，控制感染，合理氧療，逐步降低p(CO2)，實(shí)施安全、有效的間斷撤機(jī)，循序漸進(jìn)實(shí)施呼吸功能鍛煉，針對(duì)性給予營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理，這是成功撤機(jī)的重要措施。

腦出血術(shù)后; 撤機(jī)困難; 護(hù)理

肺部感染是腦出血患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接影響患者的預(yù)后和住院時(shí)間，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。肺部感染控制不及時(shí)，可使肺有效彌散面積減少和通氣/血流比例失調(diào)，引起缺氧或缺氧合并CO2潴留，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。機(jī)械通氣是治療各種疾病并發(fā)呼吸衰竭的常用手段，由于各種原因引起的撤機(jī)困難或延遲，可使呼吸機(jī)治療時(shí)間延長(zhǎng)，不但會(huì)加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起重癥患者病死率明顯升高[2-3]。本科2015年1—12月共收治6例腦出血術(shù)后肺部感染致p(CO2)高行機(jī)械通氣伴撤機(jī)困難的患者，經(jīng)精心的治療與護(hù)理，6位患者的病情均得到控制，成功撤機(jī)，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策總結(jié)如下。

1　資料與方法

本組患者共6例，男4例，女2例，年齡64～75歲，平均69歲。6例患者均為腦出血術(shù)后，頭部CT示顱內(nèi)情況平穩(wěn)，神志均已轉(zhuǎn)為清醒，行氣管切開伴肺部感染，其中3例痰培養(yǎng)提示為銅綠假單胞菌感染，2例為金黃色葡萄球菌感染，1例為肺炎克雷伯桿菌感染，均為多重耐藥菌感染。機(jī)械通氣時(shí)均采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，逐步降低潮氣量和頻率，待血?dú)夥治鼋Y(jié)果持續(xù)穩(wěn)定后開始進(jìn)行間斷撤機(jī)，撤機(jī)同時(shí)密切觀察患者病情變化，針對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問題及時(shí)予以各項(xiàng)護(hù)理對(duì)策。

2　結(jié)　果

本組患者住院時(shí)間最長(zhǎng)90 d，機(jī)械通氣最短15 d，最長(zhǎng)72 d, 平均(35.0±2.0) d。6例患者首次撤機(jī)均失敗，立即予重新機(jī)械通氣，5例患者第2次撤機(jī)成功，1例患者經(jīng)多次撤機(jī)試驗(yàn)后最終撤機(jī)成功。

3　原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1撤機(jī)困難的原因分析

3.1.1 肺部感染：這是腦出血術(shù)后常見并發(fā)癥之一，人工氣道、機(jī)械通氣、留置胃管、年老體弱、長(zhǎng)期臥床等均可增加肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，其中氣道管理的好壞是影響撤機(jī)成敗的關(guān)鍵[4]。氣管切開后，呼吸道正常的防御機(jī)制會(huì)受到破壞，同時(shí)還減弱了吞咽功能，使部分口咽部分泌物聚集在氣囊上方，再加上胃內(nèi)致病菌逆流，定植于口咽部，均會(huì)增加肺部感染的發(fā)生率。本組6例患者均存在肺部感染，肺部感染控制不佳亦是導(dǎo)致撤機(jī)困難的原因之一[4]。

3.1.2呼吸衰竭：肺部感染可引起缺氧合并CO2潴留，從而導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的常用手段，撤機(jī)過程是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不可操之過急，護(hù)理人員要結(jié)合患者病情合理選擇呼吸參數(shù)，正確評(píng)估患者病情，否則會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)困難。本組6例患者均有不同程度的呼吸衰竭，由于p(CO2)反復(fù)升高，導(dǎo)致撤機(jī)困難。

3.1.3缺乏呼吸功能鍛煉：腦出血患者因長(zhǎng)期臥床和機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，缺少應(yīng)有的呼吸功能鍛煉，呼吸肌可發(fā)生應(yīng)用性萎縮[5]。呼吸肌萎縮后會(huì)導(dǎo)致呼吸肌本身收縮力下降和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，也會(huì)造成患者撤機(jī)困難[5]。有效的呼吸功能鍛煉可保持患者的呼吸肌功能，減輕肺功能受損程度，提高患者呼吸功能，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。本組患者均為長(zhǎng)期臥床，有1例機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72 d, 呼吸肌萎縮明顯。

3.1.4營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良可影響機(jī)體免疫力，并影響呼吸系統(tǒng)組織的防御和修復(fù)功能，使感染難以控制，還可造成呼吸肌無(wú)力，使機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良最終還可發(fā)生多臟器功能衰竭，嚴(yán)重影響預(yù)后。本組6例患者均伴有輕到中度低蛋白癥性營(yíng)養(yǎng)不良，且病程長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，容易產(chǎn)生負(fù)氮平衡，導(dǎo)致呼吸肌肌力和功能下降、呼吸乏力，從而延長(zhǎng)呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間，加重患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴性。

3.1.5心理因素：長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，一般2周以上，就會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性[6]。同時(shí)，因患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，加上語(yǔ)言交流障礙，往往會(huì)對(duì)疾病過分擔(dān)憂，不同程度存在呼吸機(jī)依賴傾向。一旦撤機(jī)，患者會(huì)出現(xiàn)類似呼吸功能不全的癥狀，進(jìn)而影響信心。本組6例患者機(jī)械通氣均2周以上，對(duì)呼吸機(jī)的依賴均較強(qiáng)。

3.2護(hù)理對(duì)策

3.2.1嚴(yán)格呼吸道管理，控制感染: ① 有效的聲門下吸引可顯著降低醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率[7-9]。本組6例患者均行氣管切開術(shù)，均采用可進(jìn)行聲門下吸引的氣切套管，考慮到對(duì)于顱腦損傷患者，不恰當(dāng)?shù)呢?fù)壓可能導(dǎo)致腦灌注壓增高，加重腦水腫、腦缺氧及繼發(fā)性腦損傷，故根據(jù)痰液黏稠度選擇不同負(fù)壓進(jìn)行吸引, Ⅱ度黏稠痰液選擇120～130 mmHg負(fù)壓每2 h間歇吸引，Ⅰ度稀薄痰液改予100～110 mmHg負(fù)壓每2 h間歇吸引。機(jī)械通氣期間采用主動(dòng)濕化方式對(duì)氣道進(jìn)行濕化，撤機(jī)期間予持續(xù)氣道濕化，即每2 h予10 mL氣管內(nèi)滴藥行霧化吸入；每4 h檢查氣囊壓力，壓力保持在25 cmH2O; 予振動(dòng)排痰機(jī)治療，每日2次，每次20 min; 2 h翻身拍背1次，促進(jìn)痰液的引流、排出。口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物也及時(shí)予以吸引。② 6例患者均為多重耐藥菌感染，痰培養(yǎng)報(bào)告出來(lái)后，即將患者安置在單間隔離[10]，門上貼好隔離標(biāo)志，房間內(nèi)掛隔離服，每次醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行治療或護(hù)理時(shí)均安排在最后，穿隔離服、戴手套，或安排專人護(hù)理，出單間前在房間的感應(yīng)式洗手池用流動(dòng)水洗手，干手紙擦干，感應(yīng)式房門處于常關(guān)狀態(tài)。向家屬解釋限制陪客的重要性，使其能做到治療期間暫停探視。病房?jī)?nèi)每天用1 000 ppm的含氯消毒劑擦拭吊塔、床邊桌、各類醫(yī)療用品等，每日早晚均用1 000 ppm的含氯消毒劑專用拖把拖地，病員服及床單元用品、隔離服每天更換，用雙層黃色垃圾袋密封，送洗衣房專柜洗滌消毒，所有醫(yī)療垃圾用雙層黃色垃圾袋密封焚燒。

3.2.2合理氧療，逐步降低p(CO2): 呼吸需靠缺氧對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持，長(zhǎng)期CO2潴留可導(dǎo)致呼吸中樞興奮性降低，因此對(duì)此類患者應(yīng)采用低濃度氧療。動(dòng)態(tài)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)患者血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)采取治療措施。p(CO2)高時(shí)予機(jī)械通氣，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)低氧濃度和低呼吸頻率，使患者呼吸時(shí)相變長(zhǎng)，呼吸幅度變深，促進(jìn)體內(nèi)CO2的排出，從而幫助降低p(CO2)。p(CO2)持續(xù)正常后，進(jìn)行撤機(jī)，予持續(xù)霧化器吸氧3 L/min, 方法是采用氣切套管連接密閉式吸痰管，再通過霧化器短管部分連接中心供氧，以減少呼吸死腔[11]。

3.2.3間斷撤機(jī)的護(hù)理：機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置模式為SIMV+ PSV, 該模式能夠改善氣體交換和呼吸肌疲勞，還可鍛煉呼吸肌，有利于撤機(jī)?；颊哐?dú)夥治鼋Y(jié)果持續(xù)穩(wěn)定后，開始行撤機(jī)訓(xùn)練。撤機(jī)時(shí)間選擇在每天上午8點(diǎn)開始[12]，因?yàn)榇穗A段患者的體力、精力較充沛，能夠較好地耐受各種刺激，夜間給予患者機(jī)械輔助通氣，可讓患者得到充分休息，為第2天的撤機(jī)治療提供充足精力。撤機(jī)時(shí)，床位醫(yī)生及護(hù)士均在床邊觀察患者的面色、呼吸頻率、心率、血壓等生命體征，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持自己呼吸。撤機(jī)時(shí)間由半小時(shí)開始逐漸延長(zhǎng)，讓患者有個(gè)適應(yīng)過程，當(dāng)患者感覺不能耐受或生命體征變化比較大時(shí)，立即給予機(jī)械通氣。

3.2.4呼吸功能的鍛煉：有效的呼吸功能與體能鍛煉能改善肺功能和提高生活質(zhì)量[13]?；颊唛L(zhǎng)期臥床，四肢肌肉萎縮，可予功能鍛煉儀協(xié)助進(jìn)行雙下肢踩踏運(yùn)動(dòng)[14]；指導(dǎo)患者雙手握健身球，進(jìn)行手部肌肉鍛煉；鼓勵(lì)患者做聳肩動(dòng)作即舉起雙臂做前、后、上、下活動(dòng)，協(xié)助進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練[15]，呼吸時(shí)盡量使呼吸加深；協(xié)助患者床邊坐起-下床坐輪椅-床邊站立行走，床邊活動(dòng)時(shí)由床位護(hù)士協(xié)助，所有鍛煉均由少到多，逐步增加，循序漸進(jìn)。

3.2.5營(yíng)養(yǎng)支持：為呼吸功能受損的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，可使每分鐘通氣量和呼吸肌做功顯著增強(qiáng)，從而有利于機(jī)械通氣時(shí)間的縮短并順利撤機(jī)[16]。本組患者白蛋白水平均偏低，加上抵抗力低下，住院過程中更需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者的體質(zhì)量，參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》分別計(jì)算出患者每日大約需補(bǔ)充的總熱量，每日予營(yíng)養(yǎng)液勻速鼻飼泵控，能量不足的部分再指導(dǎo)家屬每日予雞蛋、豆類、蝦等含高蛋白的食物用料理機(jī)打磨成鼻飼勻漿，水果榨汁送至病房，由護(hù)士進(jìn)行鼻飼。鼻飼時(shí)，床頭抬高45°，鼻飼后保持半臥位1 h, 以防由于體位不當(dāng)導(dǎo)致吸入性肺炎加重肺部感染。

3.2.6心理護(hù)理: 床位醫(yī)生及床位護(hù)士均應(yīng)仔細(xì)向患者講解撤機(jī)目的、治療過程、期間可能的不適和需要配合之處、撤機(jī)治療對(duì)于疾病恢復(fù)的重要性，并告知患者“撤機(jī)—使用呼吸機(jī)—再撤機(jī)”是為讓其有個(gè)適應(yīng)過程。通過相關(guān)知識(shí)的講解，使患者了解到這些不適和痛苦都只是暫時(shí)的，并通過主動(dòng)與患者溝通交流、傾聽患者內(nèi)心想法及床邊播放輕音樂等方式，減輕患者焦慮、緊張情緒和恐懼心理，最終主動(dòng)配合治療。

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Cause analysis of difficult weaning for patients with cerebral hemorrhage and nursing strategy

DAI Jing1, TAN Liping2, HUANG Hui2

(1.NICU; 2.NursingDepartment，SecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215004)

ObjectiveTo explore the causes and nursing strategy of difficult weaning for patients with cerebral hemorrhage. MethodsThe material of 6 cases with pulmonary infection caused high carbon dioxide partial pressure complicated with mechanical ventilation weaning difficulty were reviewed, and the reasons were analyzed. ResultsReasons for difficult weaning were related to lung infection, respiratory failure, lack of breathing exercise, malnutrition and psychological factors, after targeted nursing intervention, patients were successfully weaned. ConclusionFor cerebral hemorrhage patients with high carbon dioxide partial pressure caused by postoperative pulmonary infection complicated with mechanical ventilation weaning difficulty, respiratory strict management, infection control, reasonable oxygen therapy, and gradually carbon dioxide partial pressure reduction, and implementation of effective, safe intermittent weaning, progressive respiratory function exercise, and targeted nutritional support and psychological care are important measures for the success of weaning.

postoperative cerebral hemorrhage; difficult weaning; nursing

2016-04-22

R 473.6

A

1672-2353(2016)18-014-03DOI: 10.7619/jcmp.201618005