王麗菊, 高冬梅

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院, 1. 護理部; 2. 手術室, 江蘇 漣水, 223400)

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手術患兒淺靜脈留置針非計劃性拔管原因分析及對策

王麗菊1, 高冬梅2

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院, 1. 護理部; 2. 手術室, 江蘇 漣水, 223400)

手術患兒; 淺靜脈留置針; 非計劃性拔管; 護理對策

靜脈留置針已在小兒外科中得到廣泛應用，可有效減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦，也為術中輸液、輸血及麻醉藥物的順利應用提供了保障，還減輕了護士的工作量[1]。非計劃性拔管(UEX)是指沒有得到醫(yī)護人員的同意，插管意外松落、醫(yī)護人員操作不當或患者自行拔除等原因導致的插管脫落[2]。為有效控制非計劃性拔管事件，提高手術室護理質量，本研究回顧性分析了19例手術患兒淺靜脈留置針非計劃性拔管的原因，并針對原因尋找相應護理對策，旨在降低非計劃性拔管的發(fā)生率，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

選取2014年1—12月在本院手術的289例患兒為研究對象，其中普外科手術102例、泌尿外科手術60例、骨科手術58例、耳鼻喉科手術30例、口腔科手術26例、眼科手術8例、燒傷整形科手術5例，患兒年齡1～10歲，平均(6.3±0.5)歲，男151例、女138例。本研究中，留置針使用上海林華醫(yī)療器械有限公司生產的24G留置針，無菌透明貼膜使用美國3M公司生產的6 cm×7 cm規(guī)格貼膜。

1.2研究結果

所有研究患兒共成功置管289例次，最終觀察到的非計劃性拔管共計19例次，占6.6%，其中普外科手術2例、泌尿外科手術1例、骨科手術6例、耳鼻喉科手術1例、口腔科手術5例、眼科手術2例、燒傷整形科手術2例，年齡3～7歲，平均(5.0±0.2)歲，男11例、女8例。

2　原因分析及護理對策

2.1護理因素

2.1.1固定不當：本組中因固定不當導致拔管3例(頭皮靜脈穿刺1例、上肢穿刺2例)，占1.03%。護理對策: ① 頭皮靜脈穿刺患兒最終可因穿刺周圍毛發(fā)較多，貼膜無法完全固定，致非計劃性拔管。所以，對于計劃穿刺處有毛發(fā)的患兒，在穿刺前應徹底清潔穿刺點周圍表面皮膚，常用方法有避開有毛發(fā)穿刺點或將毛發(fā)剃除，剃除標準為能夠粘合貼膜。穿刺前還要盡量及時擦干皮膚表面汗液，保證穿刺后貼膜能與皮膚有效貼合。② 有1例上肢靜脈穿刺患兒因膠布固定時，膠布粘貼太緊，將留置針牽拉，最終導致非計劃性拔管。所以，穿刺完成后，使用膠布固定時，不宜使用過多、過長，最好能讓膠布自然下垂后再粘貼牢固。③ 頭套對于穿刺部位在頭部的年齡較小患兒是非常必須的。但頭套固定時需把握好松緊度，避免過緊或過松，過緊易造成患兒頭部不適，可致患兒手抓而脫落，同時也會導致患兒皮膚受損，過松則達不到固定的目的。④ 自粘繃帶或護手托可以用于手部留置針固定，護腳托可以用于足部留置針固定。楊秀增等[3]研究顯示，在小兒靜脈輸液中應用自粘彈力繃帶聯合透明貼，可明顯改善使用效果和輸液效果，減少靜脈穿刺部位相關并發(fā)癥的發(fā)生。目前本院主要使用自粘繃帶螺旋固定法，不但可減輕局部皮膚壓力，有利于靜脈回流，還可增加牢固度，延長固定時間。這種方法首先在留置針及貼膜外使用自粘繃帶固定1周后將留置針延長管再做螺旋向上或向下固定，第2周遮蓋前1周1/2～2/3。

2.1.2部位選擇不當：本組有2例患兒因部位選擇不當導致拔管，占0.6%。護理對策：患兒靜脈留置針的穿刺部位應盡量根據手術患兒手術部位選擇，同時血管也應選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關節(jié)且易于固定的血管[4]。相比下肢靜脈的留置針，無論在留置的時間長度及并發(fā)癥發(fā)生率上，上肢靜脈均有優(yōu)勢，所以只要患兒手術許可，應盡量選擇上肢靜脈或頭皮靜脈穿刺。

2.1.3靜脈炎：本組因靜脈炎導致拔管4例，占1.4%。① 微粒污染。微粒存在于空氣中，應盡量避免其被不當操作環(huán)節(jié)和操作環(huán)境帶入人體中。這對無菌標準要求非常嚴格，首先是硬件標準要達標，其次是醫(yī)務工作者的無菌觀念要加強。個別醫(yī)務工作者在全麻手術期間或術后靜脈給藥時，執(zhí)行無菌操作不嚴謹，可導致致病菌進入血管，造成細菌性靜脈炎[5]。護理對策：所有涉及靜脈留置針的醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術，堅持無菌觀念。穿刺流程嚴格按照操作規(guī)范進行，貼膜范圍應小于穿刺點消毒范圍，皮膚消毒應嚴格按照操作規(guī)范進行，消毒范圍待干后再穿刺，如果在皮膚與貼膜間有氣泡或滲液時，應及時予以處理，包括重新消毒及更換貼膜等，若部分套管脫出，嚴禁再送回血管。術中用藥時，更應該嚴格執(zhí)行無菌技術，特別是全麻手術的患兒，因為靜脈給藥次數較多，無菌觀念不強極易造成細菌進入血管，故麻醉醫(yī)生和手術室護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作制度。② 藥物影響。劉秋秋等[6]研究表明，全麻藥物、血管活性藥物的刺激易導致靜脈炎。護理對策：合理給藥。避免在同一靜脈同時注射2種以上刺激性藥物，并且給藥間隙最好用生理鹽水沖管。術后靜脈炎的發(fā)生還與手術時冷液體輸注、輸血刺激、加壓灌注等物理刺激有關。恒溫輸液器是一種能夠解決冷刺激的好方法，能夠對輸入患者體內的液體或血液進行加熱，可避免術中冷液體對靜脈的刺激。③下肢靜脈輸液。選擇下肢靜脈留置針主要是根據手術體位的不同以及手術醫(yī)生的需要，但是下肢血液回流緩慢，容易形成血栓，下肢靜脈炎的發(fā)生主要是輸液時液體和藥液滯留靜脈的時間較長導致的[7]。護理對策：輸入恒溫液體，術中嚴格注意補充患兒的輸液量。醫(yī)務人員應根據患兒的不同疾病特征、生命體征變化、術前禁食、禁水的具體情況所造成的不顯性失水以及手術野的蒸發(fā)情況不同選擇合適的補液量，主要是為了穩(wěn)定手術患兒的血液動力學。此外，對補液量有影響的還有第三間隙液體轉移量以及患兒手術時間的長短。2.1.4藥液外滲：本組因藥液外滲拔管3例，占1.03%。護理對策：提高護士靜脈穿刺能力，督促每位護士平時加強訓練，留置針穿刺練習采用兔耳靜脈進行，反復練習，可顯著提高護士的一次性穿刺成功率。安排年資高、穿刺技術高的護士指導年輕護士操作，禁止同一穿刺部位行二次穿刺。術中留置針活動易對血管壁造成機械損傷，留置針脫出血管也易造成刺激性藥物外滲。嚴格保證留置針妥善固定，防止固定不穩(wěn)固，造成藥液外滲。

2.2非護理因素

2.2.1麻醉誘導期躁動拔管3例(占1.03%)：Cohen-Salmon D研究[8]表明，在麻醉誘導期60%小兒有巨大焦慮和不適，最明顯的后果是誘導時易出現極度不適和躁狂表現，靜脈穿刺時不配合，易致靜脈針脫出。護理對策：術前訪視與溝通。對于年齡較大的患兒，護理人員可與患兒充分溝通，了解患兒的性格特點和喜好，反復告知患兒及其家長麻醉過程是輕松無痛的，目的在于讓患兒對麻醉有更深入的了解，從根本上解除焦慮感，對極不配合的患兒可允許其最親近的家長進入手術室陪同麻醉誘導。

2.2.2麻醉蘇醒期躁動拔管4例(占1.4%)：根據以往報道，12%～13%的小兒全身麻醉后發(fā)生躁動，在耳鼻喉科手術后，甚至有過半患兒會發(fā)生。蘇醒期躁動可能造成很多后果，如手術切口裂開、手術部位出血，還可造成氣管導管、動靜脈穿刺套管和各種引流管的脫落，嚴重時更會出現窒息、誤吸、墜床和心腦血管意外甚至死亡等不良后果，同時還可延長患者住院時間，增加患者住院費用[9]。郭華芹等[10]研究顯示，麻醉復蘇躁動，發(fā)生靜脈導管非計劃性拔管的概率最高。護理對策：患兒術后于麻醉蘇醒期出現躁動的原因很多，如氣管插管不適、切口疼痛、藥物殘留、自制力缺乏等，所以約束及固定患兒就顯得尤為重要。交接班制度必須嚴格執(zhí)行，護士向麻醉師詳細詢問手術中情況；接收患者后，仔細交接和核對患兒氣管插管的深度、各種引流管的通暢情況等，還要檢查輸液、切口等情況，確保萬無一失；對患兒進行保護性約束，雙手進行功能位固定，防止因躁動導致管道脫落[11]。多數患兒醒來后會因為陌生環(huán)境、陌生面孔和對手術的恐懼而哭鬧，多表現為要尋找家長。護理人員應根據患兒年齡的不同，尋找其更關心的話題，分散其注意力，減輕患兒痛苦，一旦患兒麻醉蘇醒完全，盡快送回病房。

[1]孫麗, 劉艷, 倪維多, 等. 小兒靜脈留置針在兒外科手術患兒中應用體會[J]. 中國現代藥物應用, 2009, 11(3): 80-81.

[2]劉春燕, 邵琳, 吳桂琴. 應用品管圈減少動脈置管的非計劃性拔管[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013, 6(11): 222-223.

[3]楊秀增, 田娟. 自粘彈性繃帶聯合3M透明貼對小兒靜脈輸液的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 20(3): 37-38.

[4]劉秀霞. 學齡前兒童靜脈留置針留置部位與留置效果的相關性分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2010, 12(18): 215.

[5]賀麗娟. 靜脈輸液微粒污染及其控制[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 13(9): 345-346.

[6]劉秋秋, 張小瓊, 李希. 術中穿刺部位靜脈炎發(fā)生原因分析及對策[J]. 護理學雜志, 2005, 20(2): 51-52.

[7]李世玲. 新生兒靜脈留置針相關性靜脈炎的護理干預進展[J]. 大家健康, 2016, 10(3): 296-297.

[8]Cohen-Salmon D. Perioperative psychobehavioural changes in children[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2010, 29(4): 289-300.

[9]陳明華, 張西京. 小兒麻醉誘導期心理健康保護的新進展[J]. 臨床麻醉學雜志, 2011, 27(7): 716-717.

[10]郭華芹, 沈波, 陸佳音, 等. 失效模式與效應分析防范手術室靜脈導管非計劃性拔管的實踐[J]. 護理學報, 2013, 20(11B): 14-16.

[11]陳麗紅, 曾金. 小兒全身麻醉蘇醒期躁動的危險因素及護理對策[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(10): 111-112.

2016-04-22

R 473.72

A

1672-2353(2016)18-218-02DOI: 10.7619/jcmp.201618078