顧小明, 包洪衛(wèi), 吳燦華

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 靖江, 214500)

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老年股骨粗隆間骨折不同內固定方法的療效比較

顧小明, 包洪衛(wèi), 吳燦華

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 靖江, 214500)

股骨粗隆間骨折; 老年; 內固定; 療效

對于老年股骨粗隆間骨折，非手術治療需要較長時間的臥床制動，易發(fā)生墜積性肺炎、血栓性疾病、褥瘡等并發(fā)癥，病死率高[1]。股骨粗隆間骨折手術內固定裝置分髓外固定和髓內固定，髓外固定常用動力髖螺釘(DHS)，髓內固定常用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)。本研究比較DHS、PFNA內固定系統(tǒng)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2009年1月—2015年5月內固定治療的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，納入標準: ① 患者年齡≥60歲; ② 均為單一、新鮮骨折，排除多發(fā)骨折或病理性骨折或其他多發(fā)傷; ③ 既往無血液病史，入院后凝血功能檢查正常，術前服用阿司匹林的停藥5 d以上。共獲得97例股骨粗隆間骨折患者的完整臨床資料，小于70歲23例, 70～80歲58例，大于80歲16例；骨折類型；穩(wěn)定型34例，不穩(wěn)定型63例；合并高血壓病51例，合并糖尿病25例。其中采用 DHS內固定 51例, PFNA內固定46例。

1.2 手術方法

PFNA組腰麻或腰-硬聯(lián)合麻醉成功后，置于骨科牽引手術床上，患肢與軀干保持 10～15°內收。C 型臂 X 線機透視下閉合復位滿意后，在股骨粗隆頂端上方約3 cm處做一個5 cm左右的切口，選擇粗隆頂點或稍偏外側作為進針點。鉆入導針后, C臂機透視確認導針位置滿意后，順導針擴髓，后輕輕旋入PFNA主釘，再次C臂機透視判斷、調整主釘的插入深度，使經過主釘打入股骨頭內的螺旋刀片位置位正位經股骨頸中下1/3處，側位于股骨頸縱軸正中為最佳，在瞄準器引導下向股骨頭頸內置入專用導針，使遠端距股骨頭關節(jié)面0.5～1 cm, 計算導針鉆入深度來選擇合適長度的螺旋刀片，將選好合適長度的螺旋刀片錘擊打入，鎖定螺旋刀片，最后擰入遠端鎖定螺釘。

DHS組同法牽引床上透視下復位后，從股骨大粗隆頂點向下做長12～18 cm切口，顯露股骨大粗隆以及股骨上端部分。直視下骨折復位滿意后，在C型臂X線機透視引導下，大粗隆下方約2 cm處經DHS導向器將導針鉆入，使導針正位經股骨頸中下1/3處，側位于股骨頸縱軸中央，并多角度透視證實導針位置以及螺釘長度后，相應長度的擴孔并攻絲后，擰入長度合適的DHS螺釘，再用DHS鋼板部將螺釘固定于股骨干上。

1.3 觀察指標

比較2組的手術中顯性出血量、手術總出血量、平均骨折愈合時間、術后骨折復位丟失、內固定松動斷裂、髖關節(jié)功能。術后1、2、3、6、12月X線攝片，了解骨折復位丟失、內固定有無松動及骨折愈合情況，并行患者的髖關節(jié)功能評價。髖關節(jié)功能評定依據Harris 評分標準[2]: 滿分100分，得分越高，髖關節(jié)功能越好。從疼痛、功能、畸形、運動4個方面進行療效評價。Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；術前及術后3 d行血常規(guī)檢查，患者血容量(PBV)通過方程來計算[3]: PBV =k1×h+ k2×M +k3(h為身高，單位為m; M為體質量，單位為kg)。男性患者 k1=0.3 669, k2=0.0 322, k3= 0.6 041; 女性患者k1=03561, k2=0.0 331, k3=0.1 833?？偸а客ㄟ^Gross方程計算，總失血量=血容量×(術前HCT-術后HCT)/平均HCT。

2 結 果

DHS組術中失血量、總失血量、骨折平均愈合時間依次為(313.50±101.22) mL、(713.19±51.54) mL、(41.5±5.5)周，顯著差于PFNA組(101.22±51.45) mL、(692.48±64.34) mL、(25.8±3.4)周(P<0.05)。

DHS組骨折復位丟失率為17.6%, 顯著高于PFNA組0%(P<0.05); DHS組和PFNA組內固定松動、斷裂率分別為9.8%和2.2%, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DHS組Harris評分結果為優(yōu)19例，良13例，可16例，差3例; PFNA組優(yōu)21例，良20例，5例，差0例。2組Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

從動力髖螺釘問世以來，一度為治療股骨粗隆部骨折的金標準[4]。其主要核心設計是負重后骨折端通過可滑動的股骨頸螺釘加壓移動，產生崁壓，使骨折端尋找到自身穩(wěn)定的位置。在固定內側皮質完整或輕度粉碎的股骨粗隆間骨折時，內側皮質支撐存在，股骨近端內側的壓應力通過DHS轉為股骨外側的張力，所以股骨外側的鋼板承載力更多的是張力，所受的引起內固定折彎的壓應力有限，骨折可獲得穩(wěn)定。在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中，由于股骨外側壁及內側壁骨折粉碎，失去內側骨質的穩(wěn)定支撐，股骨上端內側壓應力無法通過DHS轉變?yōu)橥鈧鹊膹埩?，從而使外側內固定物所受的壓應力和張應力幾何級增加，表現(xiàn)為內固定物承載著比固定穩(wěn)定骨折時要大很多的彎曲應力[5]。

老年股骨粗隆間骨折多伴有骨質疏松，骨折類型多為不穩(wěn)定骨折[6]。DHS組手術中盡量對內側骨塊進行解剖復位，并且利用螺釘給予可靠的固定，這是預防內側骨質塌陷、髖內翻的根本措施。但在具體手術操作中難以達到，因為手術常規(guī)采取髖外側入路，對股骨近端內側移位骨塊難以實現(xiàn)有效復位，一定要達到內側骨塊的準確復位，往往需要通過擴大手術暴露，不可避免增加周圍軟組織損傷，破壞局部骨的血運，使骨折不易愈合，加大手術創(chuàng)傷；同時延長手術時間，加大了術中顯性出血量，手術風險及術后感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生，多數老年患者不能耐受。實際臨床手術中難以達到內側小粗隆骨折塊滿意復位及固定，導致內固定物壓應力和張應力成倍增加，同時由于骨質疏松的存在，內固定易發(fā)生松動或切割，因而DHS在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療中復位丟失以及髖內翻發(fā)生率增高。

經過多年的臨床實踐，基本形成共識, DHS 絕對適應證為穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折[7-8]。由于 PFNA 是髓內中心固定，應力點為股骨解剖軸，與 DHS 髓外偏心固定相比，受力點內移、相應力距變小，內固定裝置所能承擔的最大載荷相應增加，股骨頸內側骨皮質載荷減輕，對內側皮質支撐要求降低，所以術中無需追求內側骨塊的解剖復位[9-11]。麻醉后患肢肌肉對抗作用消失，術中利用骨科牽引床牽引患肢，通過牽拉骨折周圍肌肉，利用肌肉內夾板作用，對骨折端，尤其內側骨塊進行間接復位，但并不追求骨折塊的解剖復位。手術操作簡便，手術中軟組織創(chuàng)傷少，術中出血量減少，術后患者疼痛及局部軟組織腫脹減輕，有利于老年患者早期主動功能鍛煉，同時因PFNA 內固定的特性，具有更強的應力載荷和抗切出力。螺旋刀片尾部類似橢圓形設計與主釘空之間旋轉活動被自然鎖定限制，負重后螺旋刀片只能沿股骨頸軸向相對主釘形成滑動，實現(xiàn)對骨折端的加壓，使骨折端尋找到自身穩(wěn)定的位置，從而得到的更強的抗旋轉和支撐力，不會發(fā)生骨折端分離，術后髖內翻及復位丟失率低。

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2016-09-25

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1672-2353(2016)23-099-02

10.7619/jcmp.201623031