萬(wàn)靜潔，李真，金寧，滕秀飛，張煥煥，朱俊超

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215006；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

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小劑量七氟醚或笑氣復(fù)合丙泊酚對(duì)宮腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的影響

萬(wàn)靜潔1，2，李真2，金寧2，滕秀飛2，張煥煥2，朱俊超2

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215006；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

摘要目的探討七氟醚或笑氣復(fù)合丙泊酚的全麻方案對(duì)宮腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的影響。方法選取擬全麻下?lián)衿谛袑m腔鏡手術(shù)的患者（人流除外）120例，年齡20～50歲，未絕經(jīng)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為單純丙泊酚組（V組）、笑氣復(fù)合丙泊酚組（M1組）、七氟醚復(fù)合丙泊酚組（M2組）及七氟醚復(fù)合笑氣組（A組），觀察4組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果V組、M1組及M2組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），V組、M1組及M2組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）。結(jié)論單純丙泊酚及小劑量七氟醚或笑氣復(fù)合丙泊酚的全麻維持方案均能減少宮腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，且三者之間并無(wú)顯著差異。

關(guān)鍵詞全身麻醉；宮腔鏡；術(shù)后惡心嘔吐；笑氣；丙泊酚；七氟醚

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Effectof Low Concentrationof Sevofluraneor Nitrous Oxide Combinedwith Propofolfor Postoperative Nauseaand Vomitingin Patients Underwent Hysteroscopic Surgery

WANJing?jie1，2，LIZhen2，JINNing2，TENGXiu?fei2，ZHANGHuan?huan2，ZHUJun?chao2

（1.Department of Anesthesiology，The First Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China；2.Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medi?cal University，Shenyang110004，China）

Abstract Objective Toexploreinfluenceofsmalldosesofinhaledanestheticscombinedwithpropofolonthepostoperativenauseaandvomiting，so as to provide a basis for clinical choice.Methods A total of 120 patients received elective anesthesia intended hysteroscopy（except abortion），aged 20 to 50 years old（not menopausal），ASA gradeⅠandⅡ，were selected and randomly divided into four groups，including group of propofol（group V），groupofnitrousoxidecombinedwithpropofol（group M1），groupofsevofluranecombinedwithpropofol（group M2）andgroupofsevo?fluranecombinedwithnitrousoxide（group A）.Results Patientsofgroup V，M1and M2showedlesspostoperativenauseaandvomitingthanthose in group A（P< 0.05），no significant difference was observed among group V，M1 and M2（P> 0.05）.Conclusion Application of only propofol and sevoflurane or nitrous oxide combined with propofol can reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting，and there is no significant differencebetweenthem.

Keywords general anesthesia；hysteroscopy；postoperative nausea and vomiting；nitrous oxide；propofol；sevoflurane

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing，PONV）是麻醉與手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1，2］。PONV可造成多種不良后果，因此，預(yù)防與治療PONV成為麻醉醫(yī)師日益關(guān)注的問(wèn)題［3］。雖然隨著麻醉藥物和技術(shù)的改進(jìn)，PONV的發(fā)生情況有所改善，但其發(fā)生率仍然很高［4］。導(dǎo)致PONV發(fā)生的相關(guān)因素較多，但比較明確的主要有患者、麻醉及手術(shù)3種因素［5］。目前的研究認(rèn)為全麻是引起PONV的重要因素［6，7］。研究表明，丙泊酚具有明確的鎮(zhèn)吐作用［8，9］，而吸入麻醉藥及阿片類(lèi)藥物則能夠增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)［10～12］。雖然有1項(xiàng)循證研究［13］認(rèn)為，無(wú)顯著臨床根據(jù)可證明曝光于笑氣1 h會(huì)對(duì)PONV的發(fā)生產(chǎn)生影響，但是短期內(nèi)使用吸入麻醉藥或減少吸入麻醉藥的濃度是否影響PONV的發(fā)生卻并不是很清楚。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，但是面臨多種PONV的高危因素。本研究擬比較單純丙泊酚、小劑量七氟醚或笑氣復(fù)合丙泊酚以及七氟醚混合笑氣的麻醉方案對(duì)宮腔鏡PONV的影響，以評(píng)估短期內(nèi)小劑量七氟醚或笑氣的使用對(duì)PONV的影響，指導(dǎo)宮腔鏡這類(lèi)短小手術(shù)中麻醉方案的選擇。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年至2014年擬于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院擇期全麻下行宮腔鏡手術(shù)患者120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～50歲，未絕經(jīng)，體重指數(shù)18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害；中度以上貧血（血紅蛋白<90 g/L）；高血壓病史；酗酒史；吸煙史；PONV史；暈動(dòng)史；胃腸功能紊亂；術(shù)前極度緊張。所有患者術(shù)前均禁食12 h以上，禁飲4 h以上。將患者隨機(jī)分成全憑靜脈組（V組）、靜吸復(fù)合組1（M1組）、靜吸復(fù)合組2（M2組）及吸入組（A組）4組，每組30例。麻醉均使用德國(guó)德?tīng)柛駊rimus麻醉機(jī)。

1.2麻醉方法

入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度。開(kāi)放靜脈通途，給予注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg，鑒于全憑靜脈麻醉較吸入麻醉可能更易于造成術(shù)中知曉，給予V組咪達(dá)唑侖2 mg靜脈注射。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼2 μg/kg（同時(shí)面罩吸氧），繼之給予順苯磺阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，待患者眼皮下垂時(shí)靜注依托咪酯0.3 mg/kg，給予面罩輔助通氣，誘導(dǎo)后60s置入單管喉罩（置入后對(duì)位不良者排除本研究）。

麻醉維持：V組給予50%氧氣和50%空氣的混合氣體，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1靜脈泵入，根據(jù)患者血壓、心率調(diào)整用量（范圍為4～12 mg·kg-1·h-1），維持患者血壓、心率于基礎(chǔ)血壓的±30%以?xún)?nèi)。M1組給予67%笑氣和33%氧氣的混合氣體，肺泡最小有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）維持于0.6，同時(shí)泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。M2組給予50%氧氣和50%空氣的混合氣體，吸入1.5%七氟醚（MAC維持于0.6），同時(shí)泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。A組給予50%氧氣和50%空氣的混合氣體，同時(shí)吸入七氟醚，MAC值維持在0.8～1.2。當(dāng)丙泊酚用量減至4 mg·kg-1·h-1且血壓、心率仍小于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，可給予患者麻黃素10 mg或阿托品0.3 mg靜脈注射；若丙泊酚用量增至10 mg·kg-1·h-1，且血壓、心率仍高于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，則追加芬太尼1 μg/kg。術(shù)中潮氣量設(shè)定為7 mL/kg，頻率12次/min，呼吸末CO2分壓35～45 mmHg。靜脈滴注乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1［14，15］。術(shù)畢后停藥，均給予純氧10 L/min。4組患者均在呼之能睜眼，有指令動(dòng)作且自主呼吸恢復(fù)時(shí)拔除喉罩。當(dāng)麻醉時(shí)間超過(guò)90 min時(shí)排除于本研究。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)與觀察時(shí)點(diǎn)

觀察并記錄蘇醒后即刻、蘇醒后6 h（早期PONV）、24 h（晚期PONV）內(nèi)是否發(fā)生惡心嘔吐，麻醉時(shí)間（從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束停用麻醉藥物的時(shí)間），蘇醒時(shí)間（從停用麻醉藥物到拔除喉罩的時(shí)間），術(shù)中芬太尼的用量，術(shù)中使用麻黃素及阿托品的次數(shù)。同時(shí)，根據(jù)WHO評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)惡心嘔吐的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)惡心、嘔吐；Ⅱ級(jí)，輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)，嘔吐明顯，但無(wú)胃內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且非藥物難以控制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較4組患者麻醉蘇醒后是否發(fā)生惡心嘔吐及級(jí)數(shù)、術(shù)中需要使用麻黃素及阿托品的次數(shù)和芬太尼的用量之間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

4組患者的年齡、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、芬太尼用量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05），M1組及V組蘇醒時(shí)間明顯短于A組及M2組（P< 0.05），V組稍短于M1組（P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1　患者一般情況的比較（x±s）Tab.1 Comparison of the general patient characteristics（x±s）

2.2阿托品及麻黃堿使用情況

A組使用阿托品患者1例，M1組3例，M2組2例，V組1例，各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。各組患者中均未使用麻黃堿。

2.3早期PONV發(fā)生率

A組早期PONV（麻醉結(jié)束后6 h以?xún)?nèi)）發(fā)生率明顯高于其他3組（P < 0.05），且需藥物控制的嚴(yán)重PONV的發(fā)生率明顯高于其他3組（P < 0.05）。V組、M1組及M2組之間PONV的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）。見(jiàn)表2。

表2　早期PONV發(fā)生率的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of early incidence of PONV［n（%）］

2.4晚期PONV及其他

V組患者中有1例出現(xiàn)晚期PONV，其他3組均未出現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

V組患者中有2例術(shù)中出現(xiàn)明顯的體動(dòng)反應(yīng)，追加30 mg丙泊酚后，體動(dòng)反應(yīng)消失。術(shù)后隨訪所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。

3　討論

研究［16～18］顯示，丙泊酚能通過(guò)抑制胃動(dòng)素的水平預(yù)防硬膜外麻醉下的牽拉反應(yīng)，并具有抗5?HT3作用，從而減少PONV的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組、笑氣復(fù)合丙泊酚組及七氟醚復(fù)合丙泊酚組的PONV發(fā)生率均小于七氟醚混合笑氣組，提示丙泊酚可能具有預(yù)防PONV的作用，與其他研究結(jié)果一致。另外，丙泊酚組PONV發(fā)生率明顯小于七氟醚混合組，而2組芬太尼用量和麻醉時(shí)間均無(wú)顯著差異，提示七氟醚或笑氣較丙泊酚更能增加PONV的發(fā)生率。有研究［11］認(rèn)為，相比靜脈麻醉藥，鹵族吸入麻醉藥或笑氣更能增加PONV的發(fā)生率，本研究結(jié)果與之相似。同時(shí)，笑氣復(fù)合丙泊酚組、七氟醚復(fù)合丙泊酚組與單純丙泊酚組比較，PONV的發(fā)生率也無(wú)顯著差異，提示短期內(nèi)少量吸入七氟醚或笑氣并未增加PONV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘c手術(shù)時(shí)間短，笑氣在閉合容積中蓄積較少，尚不足以引起腸道擴(kuò)張及腸脹氣有關(guān)。也有文獻(xiàn)［13］報(bào)道笑氣與PONV發(fā)生之間存在時(shí)間相關(guān)效應(yīng)，而此效應(yīng)可能是由于蛋氨酸和葉酸代謝出現(xiàn)紊亂所致。

本研究中，4組患者晚期PONV的發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示麻醉因素可能與晚期PONV的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系。Apfel等［7］研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥可引起早期PONV，但與晚期PONV并無(wú)直接聯(lián)系，且使用不同種類(lèi)的吸入麻醉藥所致PONV發(fā)生率無(wú)明顯差異。1項(xiàng)循證研究［19］指出揮發(fā)性麻醉藥物比笑氣更易引起PONV。但在本研究中，笑氣復(fù)合丙泊酚與七氟醚復(fù)合丙泊酚組的PONV發(fā)生率無(wú)顯著差異，不能認(rèn)為七氟醚比笑氣更能引起PONV。

蘇醒時(shí)間方面，七氟醚混合笑氣組明顯長(zhǎng)于丙泊酚組，提示全憑靜脈麻醉在蘇醒時(shí)間的控制上優(yōu)于吸入麻醉，可能與手術(shù)時(shí)間較短，丙泊酚蓄積量少有關(guān)。但值得注意的是，本研究選取的是短小手術(shù)，且患者為無(wú)肝腎功能障礙的中青年女性，丙泊酚的分布及消除不受影響，而在老年患者及肝腎功能障礙人群中，尚不能認(rèn)為靜脈麻醉在蘇醒時(shí)間的控制上優(yōu)于吸入麻醉。然而，M1組與V組的蘇醒時(shí)間相似但短于M2組，原因可能是笑氣具有更低的血/氣分配系數(shù)，易于控制。

血流動(dòng)力學(xué)方面，4組患者麻黃堿及阿托品的應(yīng)用并無(wú)明顯差異，提示4種麻醉方案對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響無(wú)明顯差別。只有丙泊酚組有1例發(fā)生術(shù)后呼吸抑制。因此，可認(rèn)為短小手術(shù)中4種全麻方案對(duì)呼吸循環(huán)的抑制無(wú)明顯差異。

綜上所述，使用肌松藥后行呼吸管理的全身麻醉下行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，麻醉方案的選擇與PONV的發(fā)生有顯著關(guān)系，小劑量吸入七氟醚或笑氣復(fù)合丙泊酚及單純丙泊酚的方案均能減少PONV的發(fā)生。而靜脈泵入丙泊酚復(fù)合67%笑氣PONV發(fā)生率低且術(shù)后蘇醒快，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，可以作為宮腔鏡等短小手術(shù)的首選麻醉方案。

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（編輯王又冬）

·短篇論著·

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收稿日期：2015-05-25

通信作者：朱俊超，E-mail：zhujunchao1@hotmail.com

作者簡(jiǎn)介：萬(wàn)靜潔（1988-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.018

中圖分類(lèi)號(hào)R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）01-0077-04