康昆波 江西省上猶縣人民醫(yī)院 （江西 上猶 341200）

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的術(shù)式選擇

康昆波 江西省上猶縣人民醫(yī)院 （江西 上猶 341200）

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的術(shù)式選擇。方法：選取2012年6月～2016年6月本院收治的126例患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各63例，對照組給予常規(guī)開腹手術(shù)治療，研究組給予腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，對比兩組患者手術(shù)效果。結(jié)果：研究組的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)滿意率均優(yōu)于對照組，差異顯著；研究組的術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異顯著。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，具有一定的有效性與安全性，值得推廣。

腹腔鏡 內(nèi)鏡術(shù) 膽管結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石屬于臨床常見與多發(fā)疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特點，其影響著患者身體健康，降低了其生存質(zhì)量。目前，臨床上以手術(shù)治療為主，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)，切口大、住院時間長，療效欠佳[1]。近幾年，在先進(jìn)技術(shù)與設(shè)備支持下，微創(chuàng)手術(shù)得到了醫(yī)護(hù)患高度關(guān)注，特別是腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，為了證實其臨床價值，本文以126例患者為研究對象，經(jīng)對照分析，取得了顯著成效，現(xiàn)報道如下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

2012年6月～2016年6月，本院收治了126例患者，其中男66例，女60例，最小31歲、最大87歲，平均57.5±3.4）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均伴有不同程度的惡心嘔吐、上腹痛、食欲不振、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀；③均簽署知情同意書；④均符合手術(shù)指征；⑤均無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神疾病等。隨機(jī)分為兩組，各63例，患者性別、年齡等比較，差異不顯著。

1.2 方法

1.2.1 對照組

常規(guī)開腹手術(shù)治療，麻醉后根據(jù)常規(guī)手術(shù)流程操作。

1.2.2 研究組

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，結(jié)合患者膽管結(jié)石的實際情況，如：大小、位置、數(shù)量等，設(shè)計針對性的治療方案，肝外膽管結(jié)石經(jīng)十二指腸鏡治療，取石成功后，給予腹腔鏡下肝切除術(shù)治療，結(jié)石未取凈者行腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合膽管探查術(shù)治療，縫合切口，放置引流管。

治療時分為兩個時期，肝外膽管結(jié)石治療與肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，二者間隔2d左右，第一階段，給予內(nèi)經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，結(jié)合造影顯示，根據(jù)結(jié)石數(shù)目、大小及性狀等，利用針對性的方法取石；第二階段，控制血流，利用超聲刀、膽道鏡及手助方式等操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)滿意率、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間等[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

表1. 研究組和對照組手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)滿意率對比[n(%)]

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)滿意率

研究組的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)滿意率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

2.2 術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間

研究組的術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表2所示。

3.討論

據(jù)統(tǒng)計，肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均呈上升趨勢，為了改善患者生存質(zhì)量，提高手術(shù)治療效果，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療得到了醫(yī)護(hù)患高度關(guān)注，但目前，聯(lián)合術(shù)式治療肝內(nèi)外膽管結(jié)合的報道較少，因此，本文以本院收治的126例患者為研究對象，與常規(guī)手術(shù)治療相比，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，療效確切，安全可靠，值得推廣。

研究組的手術(shù)成功率、滿意率均高于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量及各時間指標(biāo)均低于對照組，差異顯著。國內(nèi)學(xué)者[3]經(jīng)對照研究證實，聯(lián)合組的治愈率、結(jié)石取凈率、治療滿意率均優(yōu)于常規(guī)組，同時，其肛門排氣時間、平均住院時間、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著，與本研究報道一致。

目前，膽道外科醫(yī)師十分關(guān)注腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石治，但在術(shù)式選擇方面尚無統(tǒng)一規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)調(diào)查可知，常見的術(shù)式有兩種，一種為傳統(tǒng)術(shù)式，另一種為微創(chuàng)術(shù)式。19世紀(jì)末，國外學(xué)者首次提出了膽管切開取石術(shù)，其是治療膽管結(jié)石的重要方法，但缺點明確，如：切口大、并發(fā)癥多、出血量多等，療效欠佳；近些年，微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療應(yīng)用日漸廣泛與普遍，其優(yōu)點繁多，如：創(chuàng)傷小疼痛輕、刺激少、恢復(fù)快等。

表2. 研究組和對照組術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間對比(±s)

表2. 研究組和對照組術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間對比(±s)

注：與對照組相比，*P＜0.05。

本研究采用了腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，其優(yōu)勢顯著，表現(xiàn)為：一是，分階段治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，降低了手術(shù)難度，其中肝外膽管結(jié)石經(jīng)十二指腸鏡治療，避免了膽道梗阻，再給予腹腔鏡肝切除術(shù)治療，保證了手術(shù)療效，降低了并發(fā)癥發(fā)生幾率。二是，兩種術(shù)式聯(lián)合運用，充分發(fā)揮了各自的作用，減輕了患者疼痛，縮短了其住院時間，滿足了其治療需求，利于其早日康復(fù)。

臨床實踐中應(yīng)注意以下事項：控制出血，手術(shù)是否成功直接受術(shù)中出血情況的影響，因肝臟擁有雙重血液供應(yīng)渠道，即：肝動脈與門靜脈，導(dǎo)致術(shù)中極易出現(xiàn)大出血問題因此，手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格控制血流，以此提高操作的安全性與可靠性。體位選取，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者擺放正確的體位，應(yīng)盡量選用仰臥位，頭高分腿體位，持鏡助手在患者右側(cè)，保證術(shù)者操作空間充足，減少助手影響，此時術(shù)者可獲得對稱圖像，利于解剖膽管，有助于其縫合、固定[4]

此外，臨床工作者應(yīng)主動學(xué)習(xí)微創(chuàng)手術(shù)的有關(guān)知識，不斷提高自身的操作技能，全方位了解腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療的作用機(jī)制、操作流程、注意事項、預(yù)后等，圍手術(shù)期充分考慮患者差異化特點，利用針對性的治療方案，以此保證臨床療效。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，提升了手術(shù)治療水平，提高了患者滿意率，臨床上應(yīng)大力推廣。但本研究存在一定的局限性，樣本量較少、隨訪時間較短，為了掌握聯(lián)合術(shù)式的遠(yuǎn)期療效，日后應(yīng)增加樣本量延長隨訪時間，并積極展開多中心對照研究。

[1] 陶銳, 周曉宏, 張祥, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2013,14(2):170-172.

[2] 吳黎明, 程彩濤, 王江華, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石35例分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013,15(7):516-519.

[3] 徐剛潮, 謝建明, 王良坤. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石的方法探討[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2011,15(3):202-204.

[4] 陳安平, 山長星, 李波, 等. 腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡同期治療肝外膽管結(jié)石合并Oddi括約肌狹窄[J]. 中華腔鏡外科雜志(電子版), 2011,16(2):38-42.

1006-6586(2016)09-0070-02

R575.7

B

康昆波，研究方向：普通外科學(xué)。