王藝萍，王甲甲，張曉勤，黃曉波

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072)

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◇經(jīng)驗(yàn)交流◇

老年危重癥患者心衰發(fā)病特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

王藝萍，王甲甲，張曉勤，黃曉波

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072)

目的 分析老年危重癥住院患者心衰構(gòu)成比及臨床特點(diǎn)，并探討老年危重癥患者發(fā)生心衰的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 采用回顧性隊(duì)列研究的方式，連續(xù)收集2010年1月至2014年6月筆者單位ICU收治的2 871例老年危重癥患者作為研究對(duì)象，收集患者臨床資料，計(jì)算心衰構(gòu)成比，分析患者心衰特點(diǎn)，采用多因素Logistic回歸分析篩選老年危重癥患者發(fā)生心衰的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 2 871例老年危重癥患者中，689例患者合并有心衰，心衰構(gòu)成比為24.0%。心衰患者的平均年齡高于無(wú)心衰患者[(77.2±10.6)歲vs.(72.9±15.6)歲，t=6.759，P<0.001]；而心衰患者與無(wú)心衰患者的性別構(gòu)成之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.021，P=0.312)。有126例(22.7%)患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；低LVEF的老年危重癥患者相較于左室收縮功能正常的心衰患者的年齡明顯偏小[(73.5±12.6)歲vs.(77.4±9.7)歲，t=-7.456，P<0.001]，而男性所占比例更多(68.1%vs. 53.1%；χ2=47.977，P<0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示：冠心病(OR=8.907)、瓣膜性心臟病(OR=7.152)、糖尿病(OR=2.213)、腎功能不全(OR=2.905)、急診手術(shù)(OR=3.374)是老年危重癥患者心衰發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 老年危重癥患者的心衰發(fā)病受到基礎(chǔ)病因等多因素影響，針對(duì)老年危重癥患者維持腎臟功能、減少急診手術(shù)等可以有效降低心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

老年人；心力衰竭；危重癥；臨床特征；危險(xiǎn)因素

心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟疾病的終末期癥狀，具有預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)[1]。我國(guó)成人心衰患病率約為0.9%，女性患病率高于男性，隨著年齡增長(zhǎng)心衰患病率明顯上升[2-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的老年危重癥患者極易并發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的疾病進(jìn)程及預(yù)后[4]。老年危重癥患者心衰發(fā)病有其自身的特點(diǎn)，在臨床診療當(dāng)中能意識(shí)到老年患者心衰的危險(xiǎn)因素，對(duì)不同危險(xiǎn)度病人區(qū)別對(duì)待，對(duì)高危人群進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)老年危重癥患者的救治具有重要的臨床意義。本文收集了2010年1月至2014年6月四川省人民醫(yī)院ICU老年危重癥患者的臨床資料，分析老年危重癥患者心衰構(gòu)成比及臨床特點(diǎn)并探討老年危重癥患者發(fā)生心衰的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為危重癥患者的臨床救治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)性收集2010年1月至2014年6月四川省人民醫(yī)院ICU收治的2 871例危重癥患者的臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②在ICU治療時(shí)間≥3 d；③按照2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為危重癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕或不配合治療者；②患者病歷資料不全，無(wú)法評(píng)價(jià)者。心力衰竭的診斷參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]并結(jié)合患者的病史、體征、BNP進(jìn)行診斷。

1.2 研究方法

回顧性收集患者的一般資料(包括性別、年齡等)、既往疾病史(包括各種基礎(chǔ)慢性疾病，如心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤等；臟器功能不全，如腎功能不全、心功能不全、肝功能不全、呼吸衰竭等)、相關(guān)可能危險(xiǎn)因素(吸煙史、飲酒史、肥胖、急診手術(shù)患者、大手術(shù)患者等)。全部信息資料的收集均由研究者本人及ICU高年資醫(yī)生按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查閱、觀察、記錄。對(duì)心衰患者應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖資料評(píng)價(jià)老年危重癥患者心力衰竭特點(diǎn)，慢性心衰患者在入院24 h內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，慢性心衰急性加重或急性心衰患者在入院72 h內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 老年危重癥患者的基本資料

本組危重癥患者年齡分布65～94歲，平均年齡(75.6±6.9)歲；男性患者居多，占56.7%。本組患者中，有804例(28.0%)患者合并有器質(zhì)性心臟疾病，有897例(31.2%)患者合并有呼吸系統(tǒng)疾病，有1 627例(56.7%)患者合并有臟器功能不全；患者詳細(xì)基礎(chǔ)疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的分布情況見(jiàn)表1。

表1 老年危重癥患者基本情況的描述

Tab.1 Basic information of the elderly critically ill patients

變量[n(%)]性別(男)1627(56.7)年齡(x±s,歲)75.6±6.9器質(zhì)性心臟疾病804(28.0) 冠心病646(22.5) 瓣膜性心臟病174(6.1) 先天性心臟病39(1.4) 擴(kuò)張性心肌病14(0.5)呼吸系統(tǒng)疾病897(31.2) 慢性阻塞性肺病(COPD)675(23.5) 支氣管哮喘158(5.5) 支氣管擴(kuò)張癥109(3.8) 肺結(jié)核83(2.9) 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥46(1.6)腦血管疾病399(13.9)變量[n(%)]房顫171(6.0)惡性腫瘤313(10.9)高血壓749(26.1)糖尿病683(23.8)高脂血癥270(9.4)臟器功能不全1627(56.7) 腎功能不全356(12.4) 心力衰竭689(24.0) 呼吸衰竭904(31.5) 肝功能衰竭381(13.3)吸煙史1306(45.5)飲酒史1117(38.9)急診手術(shù)534(18.6)大手術(shù)795(27.7)

2.2 老年危重癥患者心衰構(gòu)成比分析

2 871例老年危重癥患者中，689例患者合并有心衰，心衰構(gòu)成比為24.0%。合并心衰組患者與無(wú)心衰組患者的性別構(gòu)成之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.021，P=0.312)；而合并心衰組患者的平均年齡明顯高于無(wú)心衰組[(77.2±10.6)歲vs.(72.9±15.6)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.759，P<0.001)。

2.3 老年危重癥患者心衰特征分析

689例合并有心衰的老年危重癥患者中，有556例在入院48 h內(nèi)完成了超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，其中有126例(22.7%)患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，屬于左室收縮功能不全病例。與左室收縮功能正常的心衰患者相比，低LVEF的老年危重癥患者的年齡明顯偏小[(73.5±12.6)歲vs.(77.4±9.7)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.456，P<0.001)；低LVEF的老年危重癥患者中男性所占比例明顯高于左室收縮功能正常的心衰患者(68.1%vs. 53.1%；χ2=47.977，P<0.001)。

2.4 老年危重癥患者心衰發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析

分別對(duì)心衰組與無(wú)心衰組老年危重癥患者的人口學(xué)特征、基礎(chǔ)病因及其他可能相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、冠心病、瓣膜性心臟病、房顫、糖尿病、腎功能不全、呼吸衰竭、急診手術(shù)、大手術(shù)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 心衰與無(wú)心衰老年危重癥患者相關(guān)臨床資料的比較

Tab.2 Comparison of clinical information between elderly critically ill patients with heart failure and without heart failure

變量心衰組無(wú)心衰組χ2/tP人口學(xué)特征 性別(男/女)379/3101248/9341.0210.312 年齡*(x±s,歲)77.2±10.672.9±15.66.759<0.001基礎(chǔ)病因[n(%)] 冠心病317(46.0)329(15.1)287.294<0.001 瓣膜性心臟病83(12.0)91(4.2)57.054<0.001 慢性阻塞性肺病179(26.0)496(22.7)3.0720.080 支氣管哮喘48(7.0)110(5.0)3.7330.053 支氣管擴(kuò)張癥28(4.1)81(3.7)0.1770.674 肺結(jié)核19(2.8)64(2.9)0.0570.811 腦血管疾病100(14.5)299(13.7)0.2880.592 房顫59(8.6)112(5.1)11.0020.001 惡性腫瘤83(12.0)230(10.5)1.2220.269 高血壓197(28.6)552(25.3)2.9740.086 糖尿病232(33.7)451(20.7)48.834<0.001 高脂血癥74(10.7)196(9.0)1.8990.168 腎功能不全133(19.3)223(10.2)39.775<0.001 呼吸衰竭256(37.2)648(29.7)13.501<0.001 肝功能衰竭116(16.8)265(12.1)10.0130.002相關(guān)危險(xiǎn)因素[n(%)] 吸煙史333(48.3)973(44.6)2.9520.086 飲酒史258(37.4)859(39.4)0.8140.367 急診手術(shù)203(29.5)331(15.2)70.661<0.001 大手術(shù)227(32.9)568(26.0)12.506<0.001

*：t檢驗(yàn)，其余為χ2檢驗(yàn)；先心病、擴(kuò)心病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者例數(shù)較少，故未納入單因素分析。

2.5 老年危重癥患者心衰發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以老年危重癥患者是否發(fā)生心衰作為因變量(并發(fā)心衰患者：Y=1，無(wú)心衰患者：Y=0)，以單因素篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(變量篩選方法：Forward：LR，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.1)，結(jié)果顯示，冠心病(OR=8.907)、瓣膜性心臟病(OR=7.152)、糖尿病(OR=2.213)、腎功能不全(OR=2.905)、急診手術(shù)(OR=3.374)是老年危重癥患者心衰發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討 論

隨著人口老齡化速度的加快以及人均壽命的延長(zhǎng)，65歲及以上老年住院患者人數(shù)呈明顯增加趨勢(shì)[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，ICU治療水平的不斷提高，ICU收治的各類老年危重癥患者人數(shù)也在逐年增加。由于老年危重癥患者合并基礎(chǔ)疾病多，患者各種臟器功能下降甚至衰竭，患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)研究也證實(shí)[8-9]，心力衰竭患病率隨著年齡的增加而明顯升高。

表3 老年危重癥患者心衰發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Tab.3 Multiple Logistic regression on the risk factors for heart failure in the elderly critically ill patients

危險(xiǎn)因素OR(95%CI)Bχ2P冠心病8.907(6.211～12.776)2.18729.324<0.001瓣膜性心臟病7.152(4.981～10.887)1.96717.215<0.001糖尿病2.213(1.322～3.712)0.79211.2170.001腎功能不全2.905(2.222～3.799)1.0657.3790.007急診手術(shù)3.374(2.319～6.535)1.21619.154<0.001

心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的一種心血管疾病，也是引起患者死亡的主要原因之一。本組研究結(jié)果顯示，老年危重癥患者中，心力衰竭的構(gòu)成比為24.0%；相當(dāng)于我國(guó)正常社區(qū)人群(35～74歲)患病率[2]的近27倍。與此同時(shí)，有研究證實(shí)，40歲以上個(gè)體發(fā)生心力衰竭的終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為20%，而隨著年齡增長(zhǎng)心力衰竭的患病率呈明顯的上升趨勢(shì)。PECCHIA[9]對(duì)45～94歲患者心力衰竭患病率的研究顯示，患者年齡每增加10歲，其心衰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍。本研究中也得到了一致的結(jié)論，心衰危重癥患者的平均年齡明顯高于無(wú)心衰患者。提示心力衰竭已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中不容忽視的問(wèn)題，而如何控制和降低老年危重癥患者并發(fā)心力衰竭更是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點(diǎn)。

本組老年危重癥患者心力衰竭特征分析顯示，僅有22.7%的心力衰竭患者的左室射血分?jǐn)?shù)<40%；而絕大多數(shù)心衰患者的左室收縮功能屬于正常，而該部分左室收縮功能正常的心衰患者相對(duì)左室收縮功能不全患者的年齡更大，男性所占比例更高。這類左室收縮功能正常的心衰患者，往往發(fā)病突然，臨床上的麻醉及危重癥患者較為常見(jiàn)[10]。因而，對(duì)于左室收縮功能正常的高齡、男性患者，更應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，這對(duì)老年危重癥患者的臨床救治有重要意義。

本研究通過(guò)單因素和多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，冠心病、瓣膜性心臟病、糖尿病、腎功能不全、急診手術(shù)是老年危重癥患者心衰發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病、瓣膜性心臟病等基礎(chǔ)心臟病是心力衰竭的主要病因構(gòu)成。王帥等[11]對(duì)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2008年至2012年慢性心力衰竭住院患者的臨床回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病和瓣膜性心臟病分別居于心力衰竭的病因譜中的第一和第五位，分別占65.4%和6%。CHANG等[12]對(duì)美國(guó)社區(qū)人群心力衰竭發(fā)生率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，其中有60%以上的心力衰竭患者的病因歸因于冠心病。因此，研究提示即使在老年危重癥患者這一特殊的患者群體中，冠心病、瓣膜性心臟病等基礎(chǔ)心臟疾病仍然是心力衰竭最主要的病因及危險(xiǎn)因素。有糖尿病疾病史的老年危重癥患者心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.213)，糖尿病可影響患者的心肌功能，引起糖尿病心肌病變，同時(shí)由于糖尿病好發(fā)于中老年人群，糖尿病又是冠心病等心臟疾病的危險(xiǎn)因素[13]，因此對(duì)于提示我們?cè)谂R床中更應(yīng)當(dāng)重視糖尿病危重癥患者心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道腎功能不全合并心力衰竭患者的預(yù)后較差，對(duì)心衰治療的敏感性會(huì)顯著降低，對(duì)于老年危重癥患者應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者的腎功能，有效預(yù)防心力衰竭的發(fā)生[14-17]。本組患者中有急診手術(shù)危重癥患者心衰的患病率高于無(wú)急診手術(shù)者，是否行急診手術(shù)是老年危重癥患者并發(fā)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示在臨床實(shí)踐當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)盡可能在充分準(zhǔn)備下實(shí)施手術(shù)，在不得已采取急診手術(shù)的情況下，應(yīng)當(dāng)選擇對(duì)全身影響小、效果好的麻醉方式，且手術(shù)過(guò)程中密切關(guān)注患者的心腎功能。

綜上所述，本研究以ICU老年危重癥患者為研究對(duì)象，分析其心力衰竭的構(gòu)成比及特征，并篩選了老年危重癥患者心力衰竭發(fā)病危險(xiǎn)因素。該研究結(jié)果與普通門診人群及社區(qū)人群心力衰竭的患病率、特征及危險(xiǎn)因素不盡相同，提示針對(duì)老年危重癥患者維持腎臟功能、減少急診手術(shù)等可以有效降低心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究仍有一些不足之處：患者的臨床資料均來(lái)自病歷記錄，且為回顧性資料，使得入選患者的代表性存在一定局限；同時(shí)，有部分心衰患者及絕大對(duì)數(shù)無(wú)癥狀的心衰患者未行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于老年心力衰竭特征只能提供有限的佐證。這些都需要進(jìn)一步研究中進(jìn)行多中心、大樣本的長(zhǎng)期隨訪臨床研究加以證實(shí)。

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(編輯 韓維棟)

Characteristics and risk factors for heart failure in elderly patients in intensive care unit

WANG Yi-ping, WANG Jia-jia, ZHANG Xiao-qing, HUANG Xiao-bo

(Sichuan Academy of Medical Sciences; Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

Objective To analyze the prevalence and clinical characteristics of heart failure (HF) in elderly patients in intensive care unit (ICU), and to explore the risk factors contributing to HF. Methods A retrospective cohort study was adopted to collect 2871 cases of elderly critically ill patients admitted to the ICU of Sichuan Provincial People’s Hospital from January 2010 to June 2014. We collected the clinical data of these elderly critically ill patients, calculated the prevalence of HF, and analyzed the characteristics of the HF patients. Multivariate logistic regression analysis was used to screen risk factors contributing to HF. Results Of the 2871 critically ill elderly patients, 689 had HF, with the prevalence rate of 24.0%. The average age of HF patients was higher than that of non-HF ones [(77.2±10.6) years oldvs. (72.9±15.6) years old,t=6.759,P<0.001]; however, the two groups of patients did not differ significantly in gender composition (χ2=1.021,P=0.312). There were 126(22.7%) patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) <40%; critically ill patients with lower LVEF were significantly younger than those with normal LVEF [(73.5±12.6 years)vs. (77.4±9.7) years old,t=-7.456,P<0.001], and the proportion of men was greater (68.1%vs. 53.1%;χ2=47.977,P<0.001). Multivariate Logistic regression analysis showed that coronary heart disease (OR=8.907), valvular heart disease (OR=7.152), diabetes (OR=2.213), renal insufficiency (OR=2.905), and emergency surgery (OR=3.374) were the independent risk factors for the onset of HF in the elderly critically ill patients. Conclusion The etiology of HF in critically ill elderly patients is multi-factorial including the underlying cause. Maintaining renal function and reducing emergency surgery for elderly critically ill patients can reduce the risk of HF.

elderly; heart failure; critically ill; clinical characteristic; risk factor

2014-12-09

2015-04-01

四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014SZ0011) Supported by the Sci-tech Research Project of Sichuan Province(2014SZ0011)

黃曉波. E-mail: drhuangxb@163.com

R541

A

10.7652/jdyxb201601029

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20151210.1733.006.html(2015-12-10)