廣東省珠海市人民醫(yī)院（519000）張澤華 李海連 莫小花 李迎芬 卓寶賢

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）是一種角膜屈光手術(shù)，對(duì)角膜上皮的損傷較小，患者術(shù)后可快速恢復(fù)視力，安全性較高。但是部分患者出現(xiàn)術(shù)后視力達(dá)不到預(yù)期水平，或者術(shù)后初期視力恢復(fù)良好，經(jīng)過一段時(shí)間后視力下降，這部分患者需要實(shí)施增強(qiáng)手術(shù)。術(shù)前評(píng)估的目的是明確LASIK術(shù)后患者出現(xiàn)視力下降的原因，判斷其屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性和手術(shù)的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2003年1月～2014年1月于我院實(shí)施LASIK手術(shù)病例10542例（10542眼），所有患者手術(shù)由鷹視世紀(jì)波準(zhǔn)分子激光治療儀完成，術(shù)中角膜瓣使用MORIA-CB刀制作。其中術(shù)前屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視眼的共140例（246眼）；近視眼5250例（10296眼）。按屈光度高低（散光按等效球鏡度折算），分成低度近視（<-3.00DS）、中度近視（-3.00～-5.75DS）、高度近視（-6.00～-9.75DS）和超高度近視（≥10.00DS）四組。各組例數(shù)分別為1426眼、3685眼、4025眼和842眼。發(fā)生屈光回退的例數(shù)分別為26眼、57眼、62眼和87眼，共232眼；四組屈光回退的發(fā)生率分別為1.82%，1.55%，1.54%和10.33%。選取其中隨后一年內(nèi)隨訪資料完整的183眼作為檢查評(píng)估的對(duì)象，并對(duì)其中符合增強(qiáng)手術(shù)指征且愿意接受手術(shù)的125眼施行增強(qiáng)手術(shù)，術(shù)后隨訪半年觀察手術(shù)效果及其穩(wěn)定性。

1.2 增強(qiáng)手術(shù)的術(shù)前檢查 所有患者進(jìn)行裂隙燈、屈光度、角膜地形圖、眼壓、眼底鏡、淚液分泌試驗(yàn)等檢查，排除合并手術(shù)禁忌證患者。

1.3 增強(qiáng)手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 術(shù)后視力恢復(fù)不理想者待患者屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再施行手術(shù)，一般為3～6個(gè)月后。如果術(shù)后初期的視力恢復(fù)良好，經(jīng)過一段時(shí)間后視力出現(xiàn)了下降，則應(yīng)該隨訪6個(gè)月后再行手術(shù)治療。

1.4 增強(qiáng)手術(shù)的術(shù)式選擇 全部患眼在愛爾卡因表麻下施行增強(qiáng)手術(shù)。對(duì)于LASIK后增強(qiáng)技術(shù)，不主張重新切瓣，因?yàn)榍邪昕梢詫?dǎo)致一個(gè)不規(guī)則的基質(zhì)床，所以應(yīng)盡量將原來(lái)的角膜瓣掀開。如果與首次手術(shù)相距的時(shí)間太久（5年以上）掀瓣有困難，或者估計(jì)增強(qiáng)術(shù)后基質(zhì)床的剩余厚度不能保證在安全范圍以上時(shí)，也可以改做準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）、 準(zhǔn)分子激光角膜瓣背面磨鑲術(shù)（LASUK）或激光光學(xué)角膜切削術(shù)（PRK），增強(qiáng)手術(shù)后基質(zhì)床的剩余厚度應(yīng)≥250mm[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用線性回歸分析不同因素對(duì)角膜瓣、屈光回退、角膜后膨隆、眼壓升高、視網(wǎng)膜格子樣變性及裂孔的發(fā)生率的關(guān)系。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜瓣 66眼角膜瓣的屈光度平均為-2.12±0.75DS，散光為-0.75±0.50DC，對(duì)角膜瓣的屈光度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素：術(shù)前角膜曲率（P=0.008）、術(shù)前角膜厚度（P=0.028）。術(shù)中將角膜瓣掀起后，常規(guī)測(cè)量角膜組織的剩余厚度，據(jù)統(tǒng)計(jì)66眼角膜瓣的平均厚度為128±17.5mm(PACSCAN300P型角膜測(cè)厚儀)，對(duì)角膜瓣的厚度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素：術(shù)前角膜厚度（P=0.003）、術(shù)前角膜曲率（P=0.006）。

2.2 屈光度 183眼等效球鏡度平均 -1.75+0.62DS，對(duì)屈光回退的發(fā)生率及程度影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為：術(shù)前屈光度(P=0.004)、眼壓（P=0.01）；而性別（P=0.530）、年齡（P=0.456）及術(shù)前角膜曲率(P=0.268)、角膜厚度(P=0.157)對(duì)屈光回退的發(fā)生率及程度的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 角膜地形圖 術(shù)后檢查出現(xiàn)角膜后膨隆的16例（28眼），其中男7例（12眼），女9例（16眼），角膜后膨隆在屈光回退患者的發(fā)生率分別為12.77%和17.98%，對(duì)角膜后膨隆的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：術(shù)前近視度數(shù)（P=0.017）、角膜曲率（P=0.035）及眼壓（P=0.010）；而術(shù)前角膜厚度對(duì)角膜后膨隆的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 眼壓 使用TOMEY FT-1000非接觸眼壓計(jì)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪過程中獲得的數(shù)據(jù)須經(jīng)過校正，術(shù)后檢查出現(xiàn)眼壓較術(shù)前升高并引起視力下降者共20例（38眼），其中男11例（22眼），女9例（16眼），術(shù)后眼壓升高在屈光回退患者的發(fā)生率分別為23.40%和17.98%。其發(fā)生率與術(shù)前眼底檢查有大視杯（P=0.038）及術(shù)后使用激素（P=0.024）密切相關(guān)。術(shù)前近視度數(shù)（P＞0.05）、角膜曲率（P＞0.05）、眼壓（P＞0.05）及角膜厚度值（P＞0.05）對(duì)術(shù)后眼壓升高的影響無(wú)顯著性差異。

2.5 眼底檢查 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有格子樣變性及裂孔的有24例（27眼），術(shù)前近視度數(shù)對(duì)視網(wǎng)膜格子樣變性及裂孔發(fā)生率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045），對(duì)相關(guān)患者給予視網(wǎng)膜光凝治療，待1～2周光凝斑炎癥消退后再行增強(qiáng)手術(shù)治療。

2.6 淚液分泌試驗(yàn) 經(jīng)檢查在屈光回退患者中出現(xiàn)28例（50眼）干眼癥，其中男13例（24眼），女15例（26眼），該28例患者術(shù)前淚液分泌試驗(yàn)檢查結(jié)果均正常，男女之間干眼癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)干眼癥的28例（50眼）患者中從事文秘和設(shè)計(jì)工作的24例（46眼），50眼中有瞼緣炎和（或）沙眼的34眼，可見職業(yè)及眼部炎癥是淚膜穩(wěn)定性的重要影響因素。處理方法包括用眼衛(wèi)生宣教、熱敷患眼、治療眼部炎癥和（或）感染以及使用人工淚液等等，患者干眼癥痊愈或好轉(zhuǎn)的有42眼，有效率為84%，裸眼視力提高1行及以上者36眼（92%）。干眼癥痊愈后方可施行增強(qiáng)手術(shù)。

2.7 術(shù)后效果 對(duì)符合增強(qiáng)手術(shù)指征且愿意接受手術(shù)的125眼施行了增強(qiáng)手術(shù)，其中59眼做PRK/LASEK；53眼做LASIK；13眼做LASUK。16.86%視力下降的患者在隨后隨訪的3個(gè)月內(nèi)視力能夠恢復(fù)到術(shù)后初期的水平。

3 討論

LASIK術(shù)后視力恢復(fù)不理想，在大多數(shù)情況下其實(shí)是和矯正不足或過矯有關(guān)，在選擇增強(qiáng)手術(shù)前應(yīng)該等待3～6個(gè)月，待患者屈光狀態(tài)穩(wěn)定了才能夠施行手術(shù)[2]。

選擇LASEK術(shù)式做上皮瓣時(shí)，應(yīng)注意上皮瓣的范圍不應(yīng)該超出角膜瓣的邊緣以外；做PRK則應(yīng)遵循從蒂部向遠(yuǎn)端、從中央向周邊的順序刮除瓣上的上皮組織，避免術(shù)中將角膜瓣的邊緣掀起。術(shù)中將角膜上皮去除或掀起后，應(yīng)常規(guī)測(cè)量角膜組織的剩余厚度。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，59眼角膜上皮活體組織的平均厚度為78.37±2.91mm(PACSCAN300P型角膜測(cè)厚儀)。如果選擇將原角膜瓣掀開，則術(shù)前應(yīng)該在裂隙燈下仔細(xì)檢查原角膜瓣的邊緣位置并做好標(biāo)記。在自然光線直視的情況下以“+”的交叉點(diǎn)標(biāo)記瞳孔的中心位置，用亞甲基藍(lán)將標(biāo)記染色。術(shù)中用虹膜恢復(fù)器從瓣蒂附近的瓣緣處刺入瓣下，沿瓣下原切口作鈍性分離，并從對(duì)側(cè)靠近瓣蒂的瓣緣處穿出，爾后將虹膜恢復(fù)器貼住基質(zhì)床向角膜瓣遠(yuǎn)端滑動(dòng)，待角膜瓣與基質(zhì)床完全分離后把瓣掀起。掀起角膜瓣后，用TOPCOA視力篩查儀測(cè)量術(shù)眼屈光度，用測(cè)量的屈光度與術(shù)前檢查所得的屈光度相比較，可以得出角膜瓣的屈光度數(shù)。復(fù)位時(shí)如果基質(zhì)床邊緣的上皮層出現(xiàn)水腫，應(yīng)將其邊緣向外擴(kuò)展，用虹膜恢復(fù)器刮去一部分水腫的上皮，使基質(zhì)床的直徑略大于角膜瓣，角膜瓣復(fù)位后戴上繃帶式接觸鏡，讓上皮能沿著正確的方向生長(zhǎng)。如果估計(jì)剩余厚度不能滿足增強(qiáng)手術(shù)的要求時(shí)可改做LASUK。即在基質(zhì)床做散光切削，在角膜瓣的基質(zhì)面做近視球鏡的切削。在角膜瓣的基質(zhì)面做切削時(shí)應(yīng)保證切削后角膜瓣的剩余厚度≥100mm，以避免觸及前彈力層，且切削的有效光區(qū)應(yīng)稍大于基質(zhì)床的有效光區(qū)，以減少因瞳孔中心定位的誤差對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。

明確患者出現(xiàn)視力下降的原因至關(guān)重要，關(guān)注其屈光狀態(tài)和角膜地形圖的變化情況，以確?；颊叩那鉅顟B(tài)達(dá)到穩(wěn)定。使用CT-1000角膜地形圖檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪過程中獲得的數(shù)據(jù)須與術(shù)后前半年內(nèi)的檢查結(jié)果相互對(duì)比，以排除角膜后膨隆導(dǎo)致屈光回退的可能性，角膜后膨隆原則上應(yīng)被視為增強(qiáng)手術(shù)的禁忌癥。對(duì)于眼壓增高并引起視力下降的患者應(yīng)予以降眼壓處理。所有相關(guān)患者在眼壓恢復(fù)正常后視力都恢復(fù)到原來(lái)的水平。如果眼壓恢復(fù)正常后患者視力沒有回升，但矯正視力有提高，則應(yīng)待屈光狀態(tài)及眼壓都穩(wěn)定以后才能施行手術(shù)，術(shù)后應(yīng)避免疲勞用眼及使用激素類滴眼劑。因?yàn)椴涣嫉挠醚哿?xí)慣和長(zhǎng)期使用激素類滴眼劑，容易造成眼壓升高導(dǎo)致視力下降，驗(yàn)光的結(jié)果往往呈近視狀態(tài)。大視杯的患者使用激素是否易致眼壓升高尚待進(jìn)一步研究。

患者術(shù)后每隔半年就應(yīng)該做一次例行的眼底檢查，以發(fā)現(xiàn)黃斑部和視網(wǎng)膜周邊可能存在的問題，在考慮增強(qiáng)手術(shù)之前，這些問題都應(yīng)該得到妥善的處理。術(shù)后患者淚膜的穩(wěn)定性也是影響視力的一個(gè)重要因素。另外患者的工作性質(zhì)、生活習(xí)慣以及眼部的炎癥也會(huì)引起干眼癥，隨訪時(shí)應(yīng)積極處理影響淚膜穩(wěn)定性的相關(guān)因素。

增強(qiáng)手術(shù)治療的目的是改善患者視覺質(zhì)量，無(wú)論患者的視力和屈光狀態(tài)如何，只要他對(duì)目前的結(jié)果感到滿意，就應(yīng)該讓其維持現(xiàn)狀。如果患者對(duì)增強(qiáng)手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)心存顧慮，醫(yī)生應(yīng)該積極地尋求其他的解決方法（如配鏡等），而不只是根據(jù)視力和驗(yàn)光結(jié)果來(lái)為患者施行手術(shù)。