江蘇省溧陽中醫(yī)醫(yī)院（213300）邱房平 梁春平

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例使用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，男20例，女15例，年齡20歲～65歲，平均40.6歲。鎖骨遠(yuǎn)端骨折19例，均為NeerⅡ型不穩(wěn)定型鎖骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位16例，均為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)時(shí)間為傷后3天～1周，手術(shù)時(shí)間平均為45分鐘，隨訪時(shí)間為6～20月。

1.2 手術(shù)方法 頸叢或全身麻醉，患者取沙灘椅位，患肩后墊扁枕抬高，沿鎖骨表面自鎖骨中外1/3至肩峰后外側(cè)作切口，逐層切開暴露鎖骨骨折端或脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的軟骨，直視下將鎖骨遠(yuǎn)端骨折端或脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，根據(jù)肩峰形態(tài)和鎖骨形態(tài)選擇高度合適的鎖骨鉤鋼板，必要時(shí)預(yù)先對(duì)鎖骨鉤鋼板的鉤部和鎖骨部塑形，血管鉗確認(rèn)肩峰后下方間隙，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)將鋼板鉤部插入肩峰后下方，近端用復(fù)位鉗將鋼板與鎖骨骨面緊壓伏貼，C臂機(jī)透視鎖骨鉤鋼板位置合適，鎖骨骨折端位置滿意或肩鎖關(guān)節(jié)已復(fù)位，擰入螺釘固定，修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)囊，對(duì)于斷裂的喙鎖韌帶及肩鎖韌帶不予修補(bǔ)重建，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后予頸腕吊帶保護(hù)患肢4周，術(shù)后一周指導(dǎo)患者逐步肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，從小角度的肩關(guān)節(jié)前屈后伸、外展、上舉及旋轉(zhuǎn)開始，4周后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的各方向功能鍛煉。

1.3 效果評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[1]分成優(yōu)、良、差。優(yōu)為患者不痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，肌力正常，肩鎖關(guān)節(jié)X線顯示解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)間隙＜5mm；良為微痛，活動(dòng)范圍為90°～180°，功能受限，中等肌力，關(guān)節(jié)間隙為5～10mm；差為疼痛，夜間劇烈，各方向活動(dòng)范圍＜90°，肌力不佳，X線片顯示仍脫位。

2 結(jié)果

35例患者均獲得隨訪，切口均一期愈合。術(shù)后鋼板取出時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月，其中 5例患者出現(xiàn)患側(cè)肩部持續(xù)性疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所受限，口服NSAID藥物效果不顯，經(jīng)取出內(nèi)固定后癥狀緩解；2例患者出現(xiàn)肩峰下骨溶解；1例患者出現(xiàn)鎖骨下麻木，經(jīng)口服甲鈷胺后緩解。治療療效中優(yōu)為30例，良為5例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端骨折，臨床一般采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法一般采用克氏針、螺釘、張力帶等，具有一定的局限性。采用克氏針內(nèi)固定，由于喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向有較大的拉應(yīng)力，在水平方向又存在較大的剪切力，因此容易導(dǎo)致克氏針?biāo)擅?。鎖骨鉤鋼板按照肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，鋼板與鎖骨遠(yuǎn)端貼合良好，且鋼板鉤直接插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，屬于關(guān)節(jié)外固定，且固定利用杠桿原理，支點(diǎn)位于肩峰，鎖骨鉤鋼板固定相對(duì)于其他固定方式來講是屬于彈性固定，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度，符合生物學(xué)規(guī)律，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，能最大限度的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但隨著使用病例數(shù)的增加，其使用后并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，是不可避免的，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙及持續(xù)性疼痛。對(duì)于術(shù)后持續(xù)性疼痛，究其原因，可能由于鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，致肩峰下內(nèi)容物增多，往往導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展，崗上肌腱在肩峰下方滑動(dòng)時(shí)與鎖骨鉤鋼板鉤部發(fā)生碰撞，產(chǎn)生疼痛?；诖嗽?，建議根據(jù)患者體型及損傷類型選擇合適的鋼板，避免鎖骨鉤鋼板鉤部過長過厚，同時(shí)鋼板放置不宜過于偏外，根據(jù)術(shù)中情況折彎鋼板，術(shù)中置入鉤部應(yīng)在肩峰骨膜外置入，避免刺破肩峰下滑囊，鉤尖置入點(diǎn)一般在肩峰前緣向后2.0～2.5cm處較合適，鎖骨遠(yuǎn)端稍高于肩峰端2～3mm，避免過度上抬肩峰及下壓鎖骨，可有效避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，即使未行韌帶重建，術(shù)后6月關(guān)節(jié)周圍疤痕愈合良好，如患者感患肩持續(xù)性疼痛不適，即可早日取出內(nèi)固定。而對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折者，需根據(jù)X線顯示骨折一旦愈合后即可取出內(nèi)固定，一般1年左右，避免長時(shí)間固定后發(fā)生肩峰下骨溶解。另外對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，如骨折遠(yuǎn)端骨塊較大，盡可能使用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，以減少對(duì)肩峰下間隙的干擾。

總之，鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有固定牢靠、不損傷關(guān)節(jié)面、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后允許患者早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，值得臨床推廣。