朱克儉

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長(zhǎng)沙,410006)

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疑似復(fù)雜證候之辨析

朱克儉

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長(zhǎng)沙,410006)

摘要從臨床思維角度探討疑似復(fù)雜證候的發(fā)生機(jī)理、臨床特點(diǎn)、辨析原則。疑似復(fù)雜證候之發(fā)生證候與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以及發(fā)病因素和影響因素縱橫聯(lián)系復(fù)雜多變密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)具有癥狀不全、多相疑似、繁雜不純的特點(diǎn)，癥狀間有因果、真假、兼并等復(fù)雜關(guān)系。臨床辨析必須遵循具體病情具體分析的基本思維原則,運(yùn)用辯證思維原理和方法，從多方面、多層次、多關(guān)系分析不同類(lèi)型的疑似復(fù)雜證候,明辨主癥，并應(yīng)辨證地處理好癥狀的特異性與非特異性、證候的典型表現(xiàn)與非典型表現(xiàn)、一元辨證與多元辨證的關(guān)系。

關(guān)鍵詞疑似復(fù)雜；證候；理論思維

中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)理、法、方、藥絲絲入扣，而方從法立，法由證定。證候辨析的正確與否，決定了論治的有效性和安全性。所謂疑似復(fù)雜證候,是指臨床表現(xiàn)疑似隱晦不典型，或/和病情錯(cuò)綜復(fù)雜,涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上單純證,難以辨析之證候。探索疑似復(fù)雜證候的發(fā)生機(jī)理，表現(xiàn)特點(diǎn)和辨析方法，對(duì)于提高辨證論治的正確性和臨床療效，具有十分重要的學(xué)術(shù)及臨床意義。

1疑似復(fù)雜證候之發(fā)生機(jī)理

證,既是疾病發(fā)展一定階段病因病機(jī)即主要本質(zhì)的表現(xiàn)形式,又是單一或諸多病因與發(fā)病條件及影響因素綜合作用發(fā)生、發(fā)展、變化的結(jié)果。因此,任何證都是縱橫聯(lián)系的統(tǒng)一體。證縱橫聯(lián)系的復(fù)雜多變,決定了疑似復(fù)雜證候發(fā)生的必然性。

1.1證的縱向聯(lián)系及其與疑似復(fù)雜證候發(fā)生的關(guān)系證的縱向發(fā)展,是指證與決定其表現(xiàn)特點(diǎn)的疾病發(fā)展某階段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的關(guān)系。疾病處于不同的運(yùn)動(dòng)變化之中,疾病的運(yùn)動(dòng)階段性與連續(xù)性的統(tǒng)一,量變與質(zhì)變的統(tǒng)一,并處于一定的空間之中,使得不同時(shí)期的疾病具有不同的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),表現(xiàn)形式亦由此復(fù)雜多變,從而產(chǎn)生多種類(lèi)型的疑似復(fù)雜證候。

疾病發(fā)展的階段性,是證存在的客觀基礎(chǔ)。但是階段只是疾病運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。只要疾病不被阻斷,就會(huì)連續(xù)由此階段向彼階段或多階段轉(zhuǎn)化。證的轉(zhuǎn)化過(guò)程反映于臨床,是兩證或多證并見(jiàn),即所謂“過(guò)渡證”。如肺癆初起僅見(jiàn)干咳、盜汗,續(xù)見(jiàn)倦怠乏力、納少便溏、嗆咳咯血、腰酸耳鳴等,是由肺陰虛向脾氣虛、腎陰虛等證轉(zhuǎn)化之過(guò)渡證。若病勢(shì)急驟,轉(zhuǎn)化過(guò)程也可不明顯而不出現(xiàn)過(guò)渡證。

證的形成與轉(zhuǎn)化必須經(jīng)歷一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程。這樣,同一證候,可以出現(xiàn)輕、中、重三種類(lèi)型，過(guò)渡證中各證也有輕重不同。輕證多產(chǎn)生于初期或體質(zhì)素強(qiáng)者,反映于臨床,是癥少而輕,如風(fēng)寒感胃,初起可僅見(jiàn)頭痛、鼻塞；重證多產(chǎn)生于病情發(fā)展到嚴(yán)重階段或極期,癥繁而重,如感冒重證可見(jiàn)發(fā)熱憎寒、頭身痛甚、食欲不振、嘔吐腹瀉、喘咳胸滿(mǎn)、脈浮緊等。過(guò)渡證,初期可以原發(fā)證為主,而繼發(fā)證僅有一兩個(gè)先兆脈癥；及至后期,則以繼發(fā)證為主,原證僅遺一兩個(gè)癥狀。如太陽(yáng)向陽(yáng)明過(guò)渡之證,初起多以惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮為主,僅有煩燥或口渴為陽(yáng)明先兆癥；若繼續(xù)發(fā)展,則可以壯熱、煩渴、大汗為主,而僅遺身痛或惡寒為太陽(yáng)之癥。

人體是疾病運(yùn)動(dòng)的空間。在疾病發(fā)展的不同階段,病因作用的部位不同,證候則異。故《內(nèi)經(jīng)》曰:“氣有定舍,因處為名”。然而，人體是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體。人體臟器組織不僅各自具有多種功能,而且生理上息息相關(guān),病理上相互影響,任何臟器組織的病變都不是孤立的,而會(huì)直接或間接影響到一定系統(tǒng)乃至全身。證的病位也就有主次之分,一般不會(huì)局限于一臟一腑。病因作用于主要病位所致的功能失調(diào)或?qū)嵸|(zhì)損害的機(jī)理,為證之主要病因病機(jī),是證存在的基礎(chǔ)；因病因及其作用的主要病位通過(guò)人體聯(lián)系干擾和影響其他臟器,可以導(dǎo)致其他臟器暫時(shí)性的功能失調(diào),此為證的次要病因病機(jī)。次要病因病機(jī)隨主要病因病機(jī)的存在而存在。由于次要病因病機(jī)的存在及人體臟器組織功能上的多樣性,即使一個(gè)單純證候,癥狀表現(xiàn)也復(fù)雜而繁多。如腎陽(yáng)虛證,可以表現(xiàn)為腎臟功能失調(diào)及全身虛寒性的癥狀,也可以表現(xiàn)在膀胱、經(jīng)脈、竅道等方面,甚至其他系統(tǒng)。如筆者曾統(tǒng)計(jì)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中腎陽(yáng)虛證的癥狀,就達(dá)80多種。

證的各種表現(xiàn),有主有次,有常見(jiàn)有不常見(jiàn),一般不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。不同的患者及其處于不同的病程階段,癥可多可少,有時(shí)出現(xiàn)這些,有時(shí)出現(xiàn)那些,這就導(dǎo)致臨床上所謂“病由內(nèi)同而外異，亦有內(nèi)異而外同”(《備急千金要方·卷一·大醫(yī)精誠(chéng)》)。

次要病因病機(jī)一般表現(xiàn)為一兩個(gè)癥,但是在疾病發(fā)展的一定時(shí)期和某些條件下,也可以表現(xiàn)為一組癥狀。如脾胃氣虛證,若失治誤治,遷延日久,土虛木賊,可出現(xiàn)脅痛攻竄、腹脹噯氣、關(guān)脈微弦等一組肝氣橫逆之癥。此時(shí)貌似兩證并存,而實(shí)起因于一端,脾旺則肝氣自平。在疾病發(fā)展的特殊階段,有時(shí)也可以產(chǎn)生與主要病因病機(jī)性質(zhì)相反的次要病因病機(jī),出現(xiàn)“假癥”。如大實(shí)內(nèi)結(jié),壅遏過(guò)甚,氣血不能外達(dá),可見(jiàn)神疲倦怠、微言少動(dòng)等假虛癥。這是臨床上真假證產(chǎn)生的主要原因,也是脈癥不符的重要原因之一?？傊?證的主次病因病機(jī)及其相應(yīng)見(jiàn)癥，盡管在邏輯上有決定與被決定的關(guān)系,但在臨床上常?；煜磺?使證候內(nèi)同外異,內(nèi)異外同,出現(xiàn)種種疑似、隱晦、復(fù)雜之象。

1.2證的橫向聯(lián)系及其與疑似復(fù)雜證候發(fā)生的關(guān)系證的橫向聯(lián)系,是指證與主次病因及其他發(fā)病條件和影響因素的關(guān)系。中醫(yī)歷來(lái)不僅重視外來(lái)病因,而且也注重患者素質(zhì)、既往病史、治療經(jīng)過(guò)及其所處自然、社會(huì)環(huán)境對(duì)證候單純復(fù)雜以及癥狀明顯隱晦的影響。

1.2.1病因病因及其作用的病位是證的基本結(jié)構(gòu)要素。同一病因作用于不同部位或不同病因侵及同一部位,雖然所致證候不同,但可出現(xiàn)部分癥狀的相似,如《內(nèi)經(jīng)》論五臟之風(fēng)證,皆因風(fēng)邪致病,故均有“多汗、惡風(fēng)”；又如六淫侵襲肺衛(wèi),盡管病因不同,但皆病在肺衛(wèi),可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、脈浮、咳嗽等肺衛(wèi)表癥。另外,病因種類(lèi)的單純復(fù)雜、量的多少也直接決定和影響證的單純復(fù)雜及癥狀表現(xiàn)的特點(diǎn)。數(shù)邪合病,證多復(fù)雜,其中感邪重者,其證多重,輕者其證亦輕,相應(yīng)見(jiàn)癥即有多少輕重之分。

1.2.2體質(zhì)病者體質(zhì)差異,是產(chǎn)生疑似復(fù)雜證候的重要原因。不同患者具有不同的體質(zhì)特點(diǎn)，并通過(guò)神、色、形、態(tài)、舌脈等體征及性格、飲食等情況反映出來(lái)。如陰虛體質(zhì)多為瘦長(zhǎng)體形、面色偏紅，常鼻燥咽干、舌偏紅、脈多弦細(xì)、性格急躁、喜冷飲等等,這些體質(zhì)形候臨床上與證候之癥狀混淆在一起,可使脈癥不符、苔癥不符,如不加區(qū)別,最易誤診?；颊吲K腑組織堅(jiān)脆剛?cè)岵煌?使其對(duì)病邪的反應(yīng)強(qiáng)度有所差別。同一證候,反應(yīng)較輕者,其證也輕,癥狀少而不典型；反應(yīng)較重者,其證也重,癥狀多而復(fù)雜。說(shuō)明體質(zhì)反應(yīng)性是產(chǎn)生疑似復(fù)雜證的原因之一。

1.2.3既往病史既往有宿疾,復(fù)加新病,多種病癥證候疊加或相互影響，且可能有主次、輕重、緩急不同，證候復(fù)雜致使臨床癥狀混淆和不典型。如素有虛勞血虛，外感風(fēng)寒，臨床多辨證為血虛感冒；若內(nèi)有伏飲，則既可見(jiàn)外寒之惡寒、項(xiàng)強(qiáng)、體痛，又內(nèi)飲之咳吐痰涎、胸悶等癥。

1.2.4治療經(jīng)過(guò)不適當(dāng)或者錯(cuò)誤的治療也是產(chǎn)生疑似復(fù)雜證候的重要原因。治法雖準(zhǔn),用藥輕重失度,亦可使病邪欲去未去形成不典型證候。如太陽(yáng)表寒證,發(fā)汗不徹,可出現(xiàn)“其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四會(huì),按之不可得,其人短氣，但坐,脈澀”等原證一般沒(méi)有的表現(xiàn)。不適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理,常使某些反映證候本質(zhì)的癥狀暫時(shí)消失,影響以后的辨證。誤治,更可直接導(dǎo)致多種多樣的變證。

1.2.5地理環(huán)境徐洄溪曾說(shuō):“人稟天地之氣以生,故其氣體,隨地不同。西北之人,氣深而厚……東南之人,氣浮而薄”。指出了地理環(huán)境對(duì)人體體質(zhì)的影響。不同地理環(huán)境中生活的人,由于受不同水土性質(zhì)、物產(chǎn)種類(lèi)、生活條件與習(xí)慣影響,形成了不同的體質(zhì),患病后的反應(yīng)類(lèi)型就有所區(qū)別。其次，某些地域的發(fā)病,有一定特殊性。如高寒山區(qū),感寒多重；卑濕之地,病多挾濕。

1.2.6季節(jié)氣候因素同一證候,可由于季節(jié)晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)而輕重不同。如《金匱》說(shuō):“勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬瘥”?！秲?nèi)經(jīng)》亦說(shuō):“夫百病者,多以旦慧晝安,夕加夜甚”。

1.2.7社會(huì)因素一個(gè)社會(huì)的社會(huì)制度,決定人們的醫(yī)療保健水平、政治經(jīng)濟(jì)地位、工作生活條件、家庭人際關(guān)系、心理精神狀態(tài),與患者的體質(zhì)、病史、治療經(jīng)過(guò)等關(guān)系密切,亦可間接地影響到證。

綜上所述,疾病自身矛盾的運(yùn)動(dòng)及作用、影響疾病矛盾運(yùn)動(dòng)的病因與發(fā)病條件的差異,是臨床產(chǎn)生疑似復(fù)雜證候的原因。盡管不同形式的疑似復(fù)雜證候的發(fā)生機(jī)理不同,但只要從證的縱橫聯(lián)系角度去認(rèn)識(shí),就可以條分縷析,了若指掌。

2疑似復(fù)雜證候之表現(xiàn)特點(diǎn)

2.1癥狀特點(diǎn)疑似復(fù)雜證候的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別,變化多端,難以具體描述。但是結(jié)合其發(fā)生機(jī)理,大致可歸納為以下3個(gè)特點(diǎn)。

2.1.1癥狀不全輕證以及數(shù)證兼夾時(shí)各證癥狀間相互影響,均可使證候的本質(zhì)不能充分暴露,臨床上僅出現(xiàn)少數(shù),甚至1、2個(gè)癥狀,相對(duì)典型證候出現(xiàn)一個(gè)癥候群而言,稱(chēng)為癥狀不全。例如風(fēng)溫衛(wèi)分初起可僅見(jiàn)咽紅腫痛；陽(yáng)虛與風(fēng)寒表證并存時(shí)前者可僅見(jiàn)一脈沉遲,后者發(fā)熱也可不明顯或不出現(xiàn)。癥狀不全,使辨證缺乏足夠的依據(jù),若只知按圖索驥,難免束手無(wú)策。

2.1.2多相疑似不同證候病因或病位等部分本質(zhì)的相似,以及一證之主要病因病機(jī)與他證之次要病因病機(jī)相似,可使癥狀似是而非、似非而是、多相疑似。例如痰阻胞宮與瘀阻胞宮,病位相同,病性屬實(shí),均有經(jīng)絡(luò)壅滯,故臨床上均有小腹脹大、經(jīng)閉。若痰阻使血不循經(jīng)而出現(xiàn)下血紫黑,或瘀阻致濕濁內(nèi)停而見(jiàn)帶下白濁,則二證臨床更為相似。癥狀多相疑似,辨析難明。臨證審察不細(xì)、鑒別不精,就可能指鹿為馬,誤診誤治。

2.1.3繁雜不純證候出現(xiàn)多個(gè)次要病因病機(jī),或在過(guò)渡階段,或素有宿疾、誤治生變,都可使疾病處于復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)變化狀態(tài),表現(xiàn)于外,就是癥狀繁雜不純,先后或同時(shí)出現(xiàn)多病因、多病位、多病性的癥狀。例如身熱、惡風(fēng)、汗出、肢體重痛、渴不喜飲、胸悶脘痞、喘咳多痰、苔黃厚膩,為濕、熱、疾三因之癥并見(jiàn)；胸膈灼熱、口舌糜爛、倦怠少氣、食少便溏、舌淡脈弱,為上熱、中寒之癥并見(jiàn)。癥狀繁雜不純,如果缺乏多方面、多層次、多關(guān)系分析的辯證思維能力,不是廣絡(luò)原野,主次不分,就會(huì)偏執(zhí)一端,不及其余,或是望洋興嘆,無(wú)所適從。

2.2癥間關(guān)系一個(gè)典型而單純的證,癥狀間關(guān)系趨向一致。疑似復(fù)雜證候則不然,因其臨床常涉及兩個(gè)或多個(gè)單純證,病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,癥間關(guān)系也由此而復(fù)雜。根據(jù)各證病因病機(jī)間關(guān)系的性質(zhì)分類(lèi),主要有以下3個(gè)癥間關(guān)系。

2.2.1因果關(guān)系先后或同時(shí)出現(xiàn)兩證或多證,因?qū)嵠鹨蛴谝蛔C。如吳鞠通治一厥證患者,先后出現(xiàn)肝郁、血瘀、脾胃虛弱、痰飲犯肺等數(shù)證,吳氏認(rèn)為此案皆起因于肝郁,從肝郁論治而愈。上述肝郁與他證癥狀間的關(guān)系即為因果關(guān)系。

2.2.2真?zhèn)侮P(guān)系臨床上出現(xiàn)2組性質(zhì)截然相反的癥狀或脈(舌)癥不符,其實(shí)一真一假,只存在單方面的寒或熱、虛或?qū)?。如?yáng)盛格陰,陰寒為假,陽(yáng)熱為真,證屬實(shí)熱內(nèi)結(jié)。上述陰寒與陽(yáng)熱2組癥狀間的關(guān)系即為真?zhèn)侮P(guān)系。

2.2.3兼并關(guān)系無(wú)上述因果、真?zhèn)侮P(guān)系的兩證或數(shù)證同時(shí)存在,其中,各證病情病勢(shì)有明顯輕重緩急之分者為相兼關(guān)系；無(wú)明顯輕重緩急之分者為并列關(guān)系。癥狀亦然。如濕證與熱證同見(jiàn),有偏于熱或偏于濕者,兩證癥狀間關(guān)系即為相兼關(guān)系,熱兼濕或濕兼熱；若濕熱平等,則相應(yīng)的癥間關(guān)系為并列關(guān)系。

上述疑似復(fù)雜證候的特點(diǎn),是分別從不同角度進(jìn)行歸納的,既有區(qū)別,又有聯(lián)系。如癥狀不全,如果是有重要鑒別意義的癥狀缺乏,常是產(chǎn)生多相疑似證的重要原因；若只是一般癥狀缺如而鑒別癥存在,則不會(huì)導(dǎo)致疑似難辨。多相疑似與癥狀繁雜及癥間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜也有一定聯(lián)系。臨床上同一患者會(huì)診,醫(yī)生們提出不同的辨證,有時(shí)就是因?yàn)榘Y狀繁雜及癥間關(guān)系復(fù)雜,各人所持辨證依據(jù)不同造成的。因此,疑似復(fù)雜證候表現(xiàn)特點(diǎn)臨證難以截然區(qū)別,結(jié)合發(fā)生機(jī)理從不同角度進(jìn)行分析歸納,有利于更深刻地認(rèn)識(shí)疑似復(fù)雜證候,為辨析打下良好的基礎(chǔ)。

3疑似復(fù)雜證候之臨床辨析

由疑似復(fù)雜證候的癥狀明確其病因病機(jī),必須經(jīng)過(guò)中間環(huán)節(jié)—辨析。辨析是一個(gè)能動(dòng)的思維過(guò)程,應(yīng)當(dāng)遵循一定的思維原則和運(yùn)用具體的思維方法。

3.1基本思維原則疑似復(fù)雜證的臨床特點(diǎn),取決于其內(nèi)部聯(lián)系的復(fù)雜性。不同形式的疑似復(fù)雜證,其發(fā)生機(jī)理有一定特殊性；同一形式的疑似復(fù)雜證,發(fā)生在不同患者身上,又有其內(nèi)在縱橫聯(lián)系的種種差異。唯有運(yùn)用中醫(yī)基本理論和辨證原則,按照辯證思維邏輯,對(duì)具體證候的發(fā)展?fàn)顩r,病因與發(fā)病條件的差異進(jìn)行具體分析,才能透過(guò)隱晦的現(xiàn)象,抓住本質(zhì)；理清錯(cuò)綜復(fù)雜的癥間關(guān)系,辨別主次。

“診于外者,斯以知其內(nèi)”。癥狀是辨證的橋梁、紐帶和依據(jù)。疑似復(fù)雜證的臨床表現(xiàn)盡管不典型和復(fù)雜,但畢竟或多或少,或直接或間接,或正面或反面反映疾病的本質(zhì)。所以,疑似復(fù)雜證的具體辨析,首先應(yīng)該從患者的癥狀入手。由于疑似復(fù)雜證發(fā)生機(jī)理和臨床表現(xiàn)的特殊性,癥狀分析必須嚴(yán)格掌握主癥的辨析標(biāo)準(zhǔn)，著眼于識(shí)別和抓住鑒別癥狀，深入細(xì)致地診察分析癥狀本身的特點(diǎn)。

如前所述,每個(gè)證候的病因病機(jī)都有主次之分。所謂主癥,就是主要病因病機(jī)即證的主要本質(zhì)的反映,是辨證的主要依據(jù)；而次癥,是次要病因病機(jī)即證的次要本質(zhì)的反映,只能作為辨證的參考。由于疑似復(fù)雜證內(nèi)在聯(lián)系的特殊性,其主癥的表現(xiàn)形式也有一定的特殊性,即某些特殊條件所引起的主要病因病機(jī)暴露不充分和主次病因病機(jī)的反映同時(shí)并見(jiàn),亦即主癥隱晦不全和混淆不清。因此,在辨析過(guò)程中必須嚴(yán)格掌握主癥的標(biāo)準(zhǔn):即主要癥狀是對(duì)其他一切癥狀起決定和影響作用的癥狀,凡是隨著主癥的產(chǎn)生而產(chǎn)生,隨著主癥的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的,都屬次要癥狀。臨床上,盡管癥狀不全或不突出,但結(jié)合條件具體分析,只要是主要病因病機(jī)的反映,符合以上主癥標(biāo)準(zhǔn),即可作為主癥；而癥狀繁雜時(shí),只有那些符合主癥標(biāo)準(zhǔn)的癥狀,才能作為主癥。相反,盡管某些癥狀表現(xiàn)突出,甚至也能組合成一個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系的證候群。但只要不能反映主要病因病機(jī),不能決定其他癥狀的存在,就不能作為主癥。如此嚴(yán)格按照主癥標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合具體條件具體分析主癥,是疑似復(fù)雜證辨析的關(guān)健。

所謂鑒別癥,是一證區(qū)別于他證的特殊癥狀。不同證候,可以因其病因病機(jī)的某些方面如病因或病位或病性等的相似,而出現(xiàn)部分相似癥狀。如邪熱壅肺與肺陰虛損,二證病位在肺,均可見(jiàn)咳喘、咽痛等癥；又如濕蒙上焦、濕困中焦、濕阻下焦三證,病因均為濕故均可有痞滿(mǎn)、苔膩、脈濡等癥。證候間病因病機(jī)相似程度越大,相似癥狀就越多。類(lèi)似證候鑒別的要點(diǎn),不在于那些相似的、共同具有的癥狀,而是那些由本質(zhì)差異所反映的特殊癥狀。同理,類(lèi)似證候主癥鑒別的要點(diǎn),也在于那些主要病因病機(jī)差異所反映的特殊主癥。就前2例來(lái)說(shuō),前者區(qū)別在于熱邪與陰虛病因表現(xiàn)的不同；后例則在于上中下三焦功能失調(diào)所反映的病位癥狀的差異。疑似復(fù)雜證候臨床表現(xiàn)不全、疑似或繁雜尤其是主癥隱晦和混淆,常需進(jìn)行鑒別辨證,鑒別癥的臨床意義也非常重要。在結(jié)合具體情況分析癥狀、鑒別證候時(shí),應(yīng)著眼于識(shí)別類(lèi)似證候的鑒別癥,抓住了鑒別癥,就抓住了一證區(qū)別他證的特殊本質(zhì),抓住了鑒別要點(diǎn)。

證候的表現(xiàn),是該證病因病機(jī)各結(jié)構(gòu)要素即病因病位病性等的綜合反映。證的病因病位病性等,可以通過(guò)同一癥狀的不同方面表現(xiàn)出來(lái)。因此,當(dāng)證候內(nèi)同而外異時(shí),相同的本質(zhì)可以賦予不同癥狀某些方面的相同；而當(dāng)證候內(nèi)異外同時(shí),本質(zhì)差異也可以賦予表面相同癥狀某些不同的特點(diǎn)。如脾胃氣虛,一般表現(xiàn)為倦怠少氣、食少便溏、脈微弱；有時(shí)也可以出現(xiàn)寒熱、頭身痛、脈浮。二組癥狀雖然不同,但由于本質(zhì)無(wú)異,故均可具有飲食內(nèi)傷或久病遷延所致,發(fā)病緩,病程長(zhǎng),勞則加重,休息可緩解等特點(diǎn)；后一組癥狀雖與外感風(fēng)寒類(lèi)似,但由于本質(zhì)不同,相同癥狀的某些特點(diǎn)迥然有別。脾胃氣虛所致者,除常兼其一般癥狀和具有上述一般特點(diǎn)外,其發(fā)熱點(diǎn)為身燥熱,面如火燎；惡寒得溫則減；惡寒與發(fā)熱多不同時(shí)出現(xiàn)；疼痛綿綿,時(shí)發(fā)時(shí)止；脈浮按之無(wú)力。而外感風(fēng)寒所致者,一般有感受風(fēng)寒史,發(fā)病急,病程短,其發(fā)熱為肌表之熱；惡寒得溫不減；寒熱并作；疼痛較劇；脈浮按之稍減不空；不發(fā)汗解表則諸癥不止。由此可知,如果臨床上有一定針對(duì)性地對(duì)某些重要癥狀各方面的特點(diǎn)進(jìn)行具體的、詳細(xì)的診察和分析,就可能從表現(xiàn)相似的癥狀本身發(fā)現(xiàn)其某些方面的差異,從表面不同的癥狀發(fā)現(xiàn)其某些特點(diǎn)的相同,從而作出正確的診斷。

3.2辨析過(guò)程中需要處理好的幾種關(guān)系疑似復(fù)雜證的辨析,應(yīng)當(dāng)遵循辨證的一般原則,但由于其臨床及發(fā)生機(jī)理的特殊性,辨析過(guò)程中,又必須妥善處理好以下3種關(guān)系。

3.2.1癥狀的特異性與非特異性的關(guān)系癥狀的特異性與非特異性,取決于認(rèn)識(shí)的深度、角度和比較對(duì)象,因此是相對(duì)的。一個(gè)抽象的癥狀,總是非特異性的,而它出現(xiàn)在具體患者身上,成為帶有病因病機(jī)特點(diǎn)的具體癥狀,就有一定的特異性。如一個(gè)抽象的腹痛,無(wú)論寒、熱、虛、實(shí)證候均可出現(xiàn),并無(wú)特異性。但若出現(xiàn)在一個(gè)患者身上,帶有發(fā)病緩、病程長(zhǎng),痛勢(shì)綿綿,喜溫喜按等病因病機(jī)特點(diǎn),就成了一個(gè)虛寒證的特異性癥狀；孤立地看待一個(gè)癥狀,可能是非特異的,但若與其他有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀組合成一個(gè)特異性癥狀群,則該癥狀群中每一個(gè)癥狀都具有一定的特異性。如咳嗽、鼻塞、發(fā)熱、惡寒、脈浮等癥,孤立地看各癥皆可出現(xiàn)于多個(gè)證候,而從聯(lián)系的角度去看,就組成了一個(gè)風(fēng)寒犯肺的癥狀群,上述各癥狀均可視作風(fēng)寒犯肺證的表現(xiàn)；一個(gè)癥狀在此證與其他證的比較中可能無(wú)鑒別意義,但在此證與彼證的比較中,則成為重要的鑒別癥。如傷寒患者汗出一癥,在太陽(yáng)中風(fēng)證與少陽(yáng)證、陽(yáng)明證、少陰證、厥陰證的比較中并無(wú)重要的鑒別意義,而在太陽(yáng)中風(fēng)證與太陽(yáng)傷寒證的比較中,卻成了關(guān)健性的鑒別癥。

癥狀的特異性能深刻反映證的特殊本質(zhì),因而是主癥中最重要的部分,也同樣是辨證和證候鑒別的重要依據(jù)。疑似復(fù)雜證候癥狀不全、多相疑似,反復(fù)索求鑒別癥和癥狀本身的特異性,并利用這些特異性癥狀進(jìn)行辨證和證候鑒別,以及追蹤觀察病情變化,及時(shí)收集特異性癥狀群中應(yīng)具有的癥狀,是辨析的常用方法。但是,由于其癥間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜,特異性的癥狀,有時(shí)只是次要病因病機(jī)的反映,而不是主癥。如導(dǎo)師歐陽(yáng)锜治驗(yàn)一患者,畏寒15年不愈,時(shí)輕時(shí)重,得溫則減,具有陽(yáng)虛畏寒的特點(diǎn),伴脹痛,前醫(yī)皆作陽(yáng)虛論治。然而,此陽(yáng)虛并非里陽(yáng)不足,而是氣郁絡(luò)阻,陽(yáng)氣不能外達(dá)所致,是氣郁證的次要病因病機(jī)。氣郁所致的痛才是真正的主癥,畏寒不過(guò)是隨脹痛的存在而存在的次癥,不能作辨證主要依據(jù),故溫補(bǔ)反甚。所以,辨析疑似復(fù)雜證候,既要重視和利用癥狀的特異性,又必須避免將相對(duì)的東西絕對(duì)化,不論條件地過(guò)分強(qiáng)調(diào)癥狀的特異性。

3.2.2證候的典型表現(xiàn)與非典型表現(xiàn)的關(guān)系證候的典型表現(xiàn),一般由該證一些常見(jiàn)的、突出的、有內(nèi)在聯(lián)系即從不同側(cè)面反映證的本質(zhì)的癥狀組合而成。各種辨證醫(yī)籍中的辨證依據(jù),主要是以證的典型表現(xiàn)為基礎(chǔ)制定的。然而,辨證是一個(gè)由一般到特殊的過(guò)程。由于證候內(nèi)部縱橫聯(lián)系的復(fù)雜性,每一個(gè)具體病例的表現(xiàn),尤其是主癥的表現(xiàn)形式,總是存在著或多或少,或這樣或那樣的差異。其中與辨證依據(jù)差異程度小的為典型證,差異程度大的為非典型證,后者屬于疑似復(fù)雜證的范疇。臨床中,我們不僅要善于對(duì)表現(xiàn)典型的患者進(jìn)行直接的對(duì)比辨證,而且又絕不能將書(shū)本奉為不可移易的金科玉律,要結(jié)合證候的發(fā)展?fàn)顩r及患者病因與發(fā)病條件差異對(duì)疾病運(yùn)動(dòng)的影響,分析主癥在不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的特殊表現(xiàn)形式。只有這樣,才能在辨析疑似復(fù)雜證時(shí),得心應(yīng)手,左右逢源。

3.2.3一元辨證與多元辨證的關(guān)系疑似復(fù)雜證候病情錯(cuò)綜復(fù)雜，一個(gè)單純證在其發(fā)展過(guò)程中,可以出現(xiàn)多個(gè)次要病因病機(jī),有時(shí)次要病因病機(jī)還可以表現(xiàn)為一組癥狀,形成具有因果、真?zhèn)侮P(guān)系的復(fù)雜證候,盡管臨床表現(xiàn)紛繁,主要病因病機(jī)只有一個(gè)。因此,辨析疑似復(fù)雜證候，必須堅(jiān)持一元辨證的原則,盡可能用一種可能性大的病因病機(jī)概括所有癥狀,以便抓住證候中起決定作用的主要病因病機(jī)。如前述吳鞠通所治案例,就是從各癥出現(xiàn)的先后及其邏輯聯(lián)系認(rèn)識(shí)到脅痛為主癥,由脅痛的病因病機(jī)肝郁為起點(diǎn),概括飲食不振、抽搐痙厥、經(jīng)閉、身痛、痰飲咳嗽等癥,由博返約,從而抓住了證的主要本質(zhì)—肝郁。這是一個(gè)一元辨證的典型病例。但是,多證并見(jiàn),除了具有因果、真?zhèn)侮P(guān)系外,兼并關(guān)系也是客觀存在的,且證間因果關(guān)系在一定條件下可以轉(zhuǎn)化為兼并關(guān)系。如果拘泥于一元辨證,勢(shì)必牽強(qiáng)附會(huì),導(dǎo)致漏診。因此,辨析疑似復(fù)雜證候,必須妥善處理一元辨證與多元辨證的關(guān)系,通過(guò)具體分析,理清錯(cuò)綜復(fù)雜的癥(證)的關(guān)系,作出符合客觀實(shí)際的結(jié)論。

以上主要從臨床思維角度探討了疑似復(fù)雜證候的發(fā)生機(jī)理、臨床特點(diǎn)、辨析原則。由于疑似復(fù)雜證候內(nèi)部縱橫聯(lián)系和臨床表現(xiàn)上的特殊性,辨析必須遵循具體病情具體分析的基本思維原則,運(yùn)用辯證思維原理和方法，從多方面、多層次、多關(guān)系分析不同類(lèi)型疑似復(fù)雜證候癥狀的因果、真假、兼并關(guān)系，明辨主癥。其次,要辨證地處理好癥狀的特異性與非特異性、證候的典型表現(xiàn)與非典型表現(xiàn)、一元辨證與多元辨證的關(guān)系。總而言之,只要將辨證思維原則與方法同中醫(yī)基本理論、臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)地結(jié)合在一起,綜合運(yùn)用,就能“別陰陽(yáng)于疑似之間,辨標(biāo)本于隱微之際”(元·朱丹溪《丹澳心法》)，最大限度地進(jìn)免誤診、漏診。

(2016-05-25收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Differentiation on Suspected Complex Syndrome

Zhu Kejian

(AffiliatedHospitaltoHunanAcademyofTraditionalChineseMedicine,Changsha410006,China)

AbstractTo explore the occurrence mechanism,clinical characteristics,differentiation principle of suspected complex syndrome from clinical thinking pattern.The emergence of suspected complex syndrome is closely related to the occurrence,development and turnover of diseases and their pathogenic factors and influential factors.Suspected complex syndrome is featured by incomplete symptom,multiphase similarity and impurity of single syndrome.The symptoms share causal relationship,true and false relationship or combination relationship.In clinic differentiation,basic principle of individuality has to be considered,then analyzed by critical thinking from a multi-aspect,multi-level,multi-relation angle so as to differentiate the major syndrome.Moreover,the specificity and non-specificity of symptoms,typical manifestations and atypical manifestations,unary and multiple differentiation of symptoms should be dealt with caution.

Key WordsSuspected Complex; Syndrome; Theoretical thinking

基金項(xiàng)目：湖南省中醫(yī)藥科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2008035)；國(guó)家中醫(yī)藥管理重大項(xiàng)目——湖湘歐陽(yáng)氏雜病流派工作室建設(shè)(國(guó)中醫(yī)藥人教函[2012]228號(hào))

作者簡(jiǎn)介：朱克儉(1955.12—)，男,研究員,研究方向:內(nèi)科疑難病證辨治方法,E-mail:0731zkjo@263.net

中圖分類(lèi)號(hào)：R241.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.001

專(zhuān)題——病證結(jié)合方法學(xué)研究