李瑞艷，馮　明

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

《溫病條辨》之小便不利淺析

李瑞艷1，馮明2

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

關(guān)于小便不利的治法，前人有“治濕不利小便，非其治也”之說(shuō)。而吳鞠通認(rèn)為“溫病之小便不通，無(wú)膀胱不開(kāi)證，皆上游熱結(jié)與肺氣不化而然也”，上游指小腸，相對(duì)于大腸而言，溫?zé)嶂敖Y(jié)于小腸，則小腸泌別清濁功能失職，而出現(xiàn)小便不利及大便異常?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”，肺受溫?zé)嶂?，則宣化失司，通調(diào)失職，從而引起小便不利或水腫等癥。因此，對(duì)于溫病小便不利的治療應(yīng)辨證論治，吳氏采用清熱化濕及甘苦合化等法，對(duì)于臨證辨治溫病小便不利有很高的參考價(jià)值。

溫病條辨；溫?zé)幔恍”悴焕?；吳鞠?/p>

在古醫(yī)籍中小便不利稱(chēng)為“涇溲不利”“小便難”“關(guān)門(mén)不利”“癃閉”等，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中泛指小便量少、排尿困難及小便完全閉塞不通［1］。關(guān)于小便不利的治法，前人有“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”“治濕不利小便，非其治也”之說(shuō)。而《溫病條辨·中焦篇》第29條方后注為“大凡小便不通，有責(zé)之膀胱不開(kāi)者，有責(zé)之上游結(jié)熱者，有責(zé)之肺氣不化者。溫病之小便不通，無(wú)膀胱不開(kāi)證，皆上游熱結(jié)與肺氣不化而然也”［2］，表明了吳鞠通對(duì)于溫?zé)犷?lèi)小便不利的辨治原則。筆者對(duì)《溫病條辨》中有關(guān)小便不利的條文進(jìn)行梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)吳氏在辨治小便不利時(shí)謹(jǐn)守“上游熱結(jié)”與“肺氣不化”，為臨床治療溫?zé)犷?lèi)小便不利提供了辨證施治思路。

1　上游熱結(jié)

1.1小腸與大腸

古人云：“飲食入胃下小腸，得氣運(yùn)行則清濁以分，水滲膀胱，谷趨大腸，二便調(diào)矣，何瀉之有？若氣不運(yùn)化，水谷不分，并入大腸一路，則瀉矣。”小腸受病，其泌別清濁之功能失司，則清濁不分，濁之水谷糟粕走大腸即成泄瀉，清之水液不能滲入膀胱而見(jiàn)小便不利。

“上游”原文注為小腸，吳氏謂小腸為“上游”乃相對(duì)于大腸而言，“小腸者，受盛之官，化物出焉”，小腸之上口與胃的幽門(mén)相連，下口與大腸的闌門(mén)相接，小腸受盛胃中之水谷而泌別清濁，清之水谷精微滲于前，經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸作用輸布全身，濁之糟粕水液由此歸于大腸，而為大便。溫?zé)嶂敖Y(jié)于小腸，小腸泌別清濁失常，即出現(xiàn)小便不利（上游）以及大便異常（下游）。

《溫病條辨·中焦篇》第87條“自利不爽，欲作滯下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍湯主之”，其病機(jī)即為熱結(jié)于小腸。吳氏注“闌門(mén)不分水，膀胱不滲濕”，小腸不能正常受盛化物、泌別清濁，出現(xiàn)腹中拘急、小便短，同時(shí)使傳至大腸之糟粕夾有水液精微，而出現(xiàn)利下不爽。方用四苓合芩芍湯，以四苓散分闌門(mén)，通膀胱，開(kāi)支河，使邪不下注膀胱；以廣皮、厚樸、木香理氣祛濕，使?jié)耢顨鈺?；佐黃芩清小腸之熱，從而使二便皆從其道?！稖夭l辨·中焦篇》第91條“滯下紅白，舌色灰黃，渴不多飲，小溲不利，滑石藿香湯主之”，同理用廣皮、厚樸、藿香等理氣祛濕，用豬茯苓、滑石、通草散小腸之熱結(jié)。可見(jiàn)吳師雖用藥不同，但皆意在散小腸之熱結(jié)，以期恢復(fù)其泌別清濁功能，二便正常分利，則小便得通。

1.2小腸與心

心與小腸相表里，生理上密切聯(lián)系，古人云“小腸中所盛者……上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處”［3］。病理上相互影響，心火下移小腸，可出現(xiàn)小便不利、小便黃赤或尿血等癥，虞摶有云“如心有火，炎灼日久必遺熱于小腸，則成小便淋秘”。而小腸熱結(jié)循經(jīng)上炎于心，心火亢盛，可出現(xiàn)口舌疼痛、心煩不寐、神識(shí)異常等。

中焦篇第56條“吸受穢濕……小便不通，神識(shí)昏迷，舌白，渴不多飲”，治療上“先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯”。此處小便不通為濕熱熏蒸蘊(yùn)結(jié)于小腸，小腸之熱上炎于心，出現(xiàn)神識(shí)昏迷。該條文所述頭脹、身痛嘔逆、小便不通、神識(shí)昏迷等癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尿毒癥期癥狀類(lèi)似，可用于指導(dǎo)尿毒癥的臨床治療。

中焦篇第5條“陽(yáng)明溫病，無(wú)汗，小便不利，譫語(yǔ)者，先與牛黃丸；不大便，再與調(diào)胃承氣湯”，此處譫語(yǔ)“不因燥屎”，原文注“溫病譫語(yǔ)者……一則溫多兼穢，二則自上焦心肺而來(lái)”，此處既有溫?zé)岱x濁結(jié)于小腸，更有邪熱上炎心竅，神不使，二便不分，而出現(xiàn)小便不利、大便不通。

中焦篇第17條“陽(yáng)明溫病，下之不通，其證有五……左尺牢堅(jiān)，小便赤痛，時(shí)煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之?！逼洳C(jī)一為陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)大腸；二為小腸火腑不通，熱注膀胱，致小便涓滴不暢，溺時(shí)疼痛而尿色紅赤。此時(shí)治法宜二腸同治，通腑必兼瀉小腸之熱，用導(dǎo)赤承氣湯?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·淋濁》記載“郎，五十六歲，便泄帶血，既有膀胱之濕，又有小腸之熱，用導(dǎo)赤合四苓湯法”［4］。吳氏用導(dǎo)赤清小腸之熱、四苓利膀胱之濕，根據(jù)吳氏所述病機(jī)推測(cè)應(yīng)有小便不利。

2　肺氣不化

2.1肺熱失宣

吳氏在辨治小便不利時(shí)對(duì)溫?zé)嶂耙鸬姆螝獠换葹橹匾暋！端貑?wèn)》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液的輸布依賴(lài)于脾之轉(zhuǎn)輸，肺之宣化，三焦之通調(diào)，膀胱之氣化，其中肺之宣化肅降是其中重要環(huán)節(jié)。肺為水之上源，主治節(jié)，主通調(diào)水道，“溫邪上受，首先犯肺”，肺受溫?zé)嶂埃?，通調(diào)失職，從而引起小便不利或水腫等癥。

在《溫病條辨·上焦篇》之銀翹散方后注云“或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣”，此為風(fēng)熱襲表，表邪未解，而二三日病仍在，邪熱入里而傷陰，方用銀翹散辛涼解表，地、麥滋陰保液、滋水之上源，芩、梔之苦寒清肺之熱，復(fù)肺宣化之功，從而使肺氣得宣，小便化之有源，則小便得利。

2.2肺熱陰傷

肺為水之上源，肺熱內(nèi)盛時(shí)，會(huì)損津耗液，從而使上源虧虛，化液無(wú)源，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿的癥狀。對(duì)于肺熱陰傷，吳氏提出“甘苦合化陰氣法”，治以冬地三黃湯。《溫病條辨·中焦篇》第29條“陽(yáng)明溫病，無(wú)汗，實(shí)證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之。”從該條文可知熱邪燔灼肺金，邪熱存內(nèi)，津液耗傷枯涸，液干，則作尿作汗無(wú)源，故有“無(wú)汗”“小便不利”的癥狀，方用黃連、黃芩、黃柏之苦寒清熱祛邪，更用增液湯合蘆根汁、銀花露之甘寒潤(rùn)肺滋上源，使溺化有源，同時(shí)可使肺氣布化得復(fù)，治其本也。

甘苦合化之法被吳鞠通稱(chēng)為“利小便之上上妙法”，在其《吳鞠通醫(yī)案·卷一》外感篇24例治小便不利的醫(yī)案中，有13例應(yīng)用了甘苦合化利小便法［5］，可見(jiàn)吳氏對(duì)該法之重視絕非虛言。該法對(duì)現(xiàn)代疾病中的腎前性少尿有著一定的指導(dǎo)意義，腎前性少尿主要病因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、心臟搏出量不足及腎血流量減少等［6］，血容量不足，無(wú)源作尿，臨床可用甘苦合化法以潤(rùn)肺之陰，益尿之源。

3　案例

張某，女，46歲，微小病變型腎病2年?；颊叽舜胃忻昂蟪霈F(xiàn)眼瞼及雙下肢中度凹陷性水腫，血肌酐280 μmol/L，尿蛋白++，尿量300～600 mL/ d，近兩日來(lái)，口服激素60 mg/d，呋塞米20 mg/d，尿量現(xiàn)約1 000 mL/d。水腫晨輕暮重，口唇干燥，不欲飲水，心煩，納差，大便量少，舌紅少苔，脈沉細(xì)略數(shù)。證屬熱邪郁肺，陰液虧耗，與甘苦合化陰氣之法，方用冬地三黃湯加減：生地黃20 g，麥冬10 g，元參10 g，黃芩3 g，黃連3 g，蘆根10 g，金銀花6 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，分早晚2次空腹溫服。服藥6劑后口唇干燥、心煩、納差較前減少，口服激素及利尿藥后，尿量1 200 mL/d，囑繼用3劑。

按：本例患者因外感后出現(xiàn)水腫和小便量少，此屬外邪襲表，肺氣被郁，肺失宣化，使水液不能正常輸布代謝。此外使用激素后出現(xiàn)了口干舌紅的癥狀，激素屬中醫(yī)溫燥之品，進(jìn)一步傷津耗液。脈沉說(shuō)明仍有水液，細(xì)為陰虛，數(shù)說(shuō)明有化熱之象?！秲?nèi)經(jīng)》云“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，故用麥冬、生地黃、蘆根甘寒養(yǎng)陰生津以滋水源，芩、連、銀花苦寒清解肺熱以復(fù)肺之宣化。此處應(yīng)斟酌的是可否用豬苓、茯苓、澤瀉等，因其仍水腫且脈沉，說(shuō)明水飲之邪的存在，需用甘淡滲濕之品以利水消腫。但其脈細(xì)數(shù)，說(shuō)明熱盛陰傷的存在，使用甘淡滲濕會(huì)加重津液的耗傷，正如吳氏所述“熱病有余于火，不足于水，惟以滋水瀉火為急務(wù)，豈可再以淡滲動(dòng)陽(yáng)而爍津乎？”故遵循“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩”的原則，此處不用豬苓、茯苓、澤瀉等滲濕之品，此亦說(shuō)明溫?zé)嶂”悴焕嬷蔚牟煌?/p>

4　結(jié)語(yǔ)

小便的變化異常在溫病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有著重要的臨床意義，溫?zé)犷?lèi)小便不利不同于其他類(lèi)型的小便不利，多為溫邪熱結(jié)、耗傷陰液所致。吳鞠通在《溫病條辨》中概括地論述為“溫病之小便不通……皆上游熱結(jié)，與肺氣不化而然也”，“上游熱結(jié)”，小腸泌別清濁功能失職，則邪熱上炎心竅而神不使；“肺氣不化”，肺氣失宣，則化液無(wú)源，皆可致小便不利?！皽夭≈”悴煌ǎ瑹o(wú)膀胱不開(kāi)證，皆上游熱結(jié)與肺氣不化而然也”，對(duì)于辨治小便不利有很高的參考價(jià)值。

［1］李經(jīng)緯，鄧鐵濤.中醫(yī)大辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：140-141.

［2］吳瑭.溫病條辨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：76.

［3］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：115.

［4］吳瑭.吳鞠通醫(yī)案［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：32.

［5］彭文博.吳鞠通“甘苦合化利小便”法探析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（2）：53-54.

［6］王海燕.腎病臨床概要［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：2-3.

（編輯：梁葆朱）

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R249

A

1671-0258（2016）05-0007-03

李瑞艷，在讀碩士，E-mail:liruiyan3@163.com

馮明，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:15834059871@163.com