王清娟，萬全慶

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州310005）

卒中后上肢痙攣治療進(jìn)展

王清娟1，萬全慶2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州310005）

●“太陽每天都是新的”。河流的不斷流動(dòng)使誰都無法“兩次踏進(jìn)同一條河流”。習(xí)慣于豎著切蘋果的人永遠(yuǎn)也不會(huì)發(fā)現(xiàn)蘋果內(nèi)的五角星圖案。固有的學(xué)科知識(shí)有時(shí)會(huì)成為你難以脫掉的有色眼鏡，請(qǐng)想一想它的局限，再看一看其他學(xué)科的發(fā)展，創(chuàng)意和靈感就產(chǎn)生了。

卒中；上肢；痙攣；治療進(jìn)展

痙攣是臨床上卒中患者常見的一種情況，1980年Lance J W給痙攣下了定義：是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射和腱反射亢進(jìn)為特征的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙［1］。近年來卒中痙攣機(jī)制研究有了新發(fā)展，有人認(rèn)為是基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路的功能失衡，還有認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)多因素參與的結(jié)果，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素也可引起肌肉肌腱及其他軟組織的物理特性改變［2］。

卒中后上肢痙攣高發(fā)。哥德堡大學(xué)對(duì)117例首次卒中一年患者上肢肌張力的進(jìn)展進(jìn)行研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)卒中第3天后有25%痙攣患者，12個(gè)月后為46%，且患者痙攣程度增高（改良ASHWORTH分級(jí)≥1分代表痙攣）［3］。陸敏等［4］發(fā)現(xiàn)50例患者卒中6個(gè)月后上肢明顯痙攣者接近40%（改良ASHWORTH分級(jí)≥2級(jí)）。

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一種表現(xiàn)，痙攣能保持肌肉質(zhì)量、減少深部靜脈血栓危險(xiǎn)，但長期或者高痙攣狀態(tài)會(huì)影響患者日常生活、活動(dòng)能力及日常訓(xùn)練，嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致肢體攣縮、痙攣性疼痛、疲勞、睡眠障礙等，這些惡性循環(huán)會(huì)加重肌痙攣,所以及早適當(dāng)處理肌痙攣非常必要。

1　痙攣治療方法

1.1消除誘因

卒中后痙攣出現(xiàn)有時(shí)可由其他因素誘發(fā)，常見的誘發(fā)因素有尿路感染、壓瘡、便秘、深靜脈血栓、疼痛、膀胱過度充盈、骨折、異位骨化、精神緊張因素、過度用力及疲勞等。及時(shí)消除誘因不僅減少患者痙攣風(fēng)險(xiǎn)，也可提高預(yù)后水平。

1.2姿勢(shì)和體位

某些姿勢(shì)和體位可加重或減輕肌痙攣，從急性期開始患者采取抗痙攣良姿體位，可抑制異常增高肌張力。有研究發(fā)現(xiàn)卒中痙攣上肢3個(gè)月分別采用良肢位擺放與隨意擺放后，前者肌張力明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。

1.3患者及護(hù)理人員的培訓(xùn)

患者及護(hù)理人員是時(shí)間最長的治療參與者，故告知其正確姿勢(shì)體位、誘發(fā)因素、目前治療方案等很必要［6］，這不僅能達(dá)到最佳治療效果，還能得到回饋，有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.4運(yùn)動(dòng)治療

抗痙攣的運(yùn)動(dòng)療法主要來源于Bobath理論和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論。抑制異常反射性模式臨床上常用，它調(diào)整肌張力，以建立正確姿勢(shì)模式和功能活動(dòng)模式。有研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)不會(huì)加重痙攣，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論結(jié)合患者需求設(shè)計(jì)合理功能運(yùn)動(dòng)［7-8］。Langhammer B等［9］將Bobath療法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者可縮短住院天數(shù)。

1.5牽伸和夾板模具

牽伸能延長痙攣肌肉長度，Tardieu C［10］等發(fā)現(xiàn)6 h牽伸為最佳牽伸時(shí)間,夾板和模具存在壓瘡、疼痛、皮膚破潰、循環(huán)不佳等并發(fā)癥。對(duì)于夾板的位置有學(xué)者堅(jiān)持在最大牽張或最大ROM處會(huì)增加痙攣，但這種理論缺乏科學(xué)根據(jù)。夾板為輔助抗痙攣，單獨(dú)使用效果不理想。Lannin N A等［11］系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，4 w每晚12 h夾板對(duì)腕和手指功能無提高，是高級(jí)證據(jù)研究，充氣手臂夾板無作用為中級(jí)證據(jù)；Lai J M等［12］發(fā)現(xiàn)物理治療和肉毒素均使用時(shí)，加動(dòng)態(tài)夾板組效果更佳。在多個(gè)兒童腦癱及一個(gè)成人腦損傷研究中發(fā)現(xiàn)注射肉毒素2～3 w后使用模具牽伸痙攣肌肉能優(yōu)化解痙作用。

1.6溫度療法

溫度療法包括熱療、冷療及水療。研究發(fā)現(xiàn)長時(shí)間冷療能降低肌肉和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，冷移除后還能維持30 min。5～10 s冰敷或冰水浸泡痙攣肢體可使痙攣肌一過性放松［13］。熱療法是通過刺激皮膚溫度感受器，減緩γ纖維神經(jīng)傳導(dǎo)速度而降低肌梭興奮性，可短時(shí)間緩解肌肉痙攣［7］。

1.7電療

電療緩解痙攣的原理是通過電流直接刺激痙攣肌肉，使之產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，引起肌腱上 Golgi腱器官的興奮，經(jīng)Ib纖維傳入脊髓，反射性地抑制主動(dòng)肌痙攣的作用，或通過刺激拮抗肌的收縮來交互抑制主動(dòng)的肌痙攣。目前功能性電刺激和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）緩解痙攣效果比較受認(rèn)可［14］，但Sonde L等［15］認(rèn)為TENS不能解除早期卒中患者的痙攣。

近年來電療治療痙攣方面有新的進(jìn)展。呼吸電刺激訓(xùn)練是結(jié)合腹式呼吸、電刺激神經(jīng)肌肉技術(shù)和聲光反饋技術(shù)為一體的新型呼吸訓(xùn)練方式［16］。Li S等［17］設(shè)計(jì)的呼吸控制點(diǎn)刺激，當(dāng)患者沒有達(dá)到設(shè)定的吸氣閾值時(shí)則給予一個(gè)電刺激，前后評(píng)估發(fā)現(xiàn)肌張力下降且能提高手功能。研究發(fā)現(xiàn)它不僅能改善疼痛和痙攣，還能提高心肺功能，臨床有很大的應(yīng)用價(jià)值。

無創(chuàng)腦刺激主要是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)于改善多發(fā)性硬化、中風(fēng)、脊髓損傷和腦癱痙攣狀態(tài)都表現(xiàn)不錯(cuò)，研究發(fā)現(xiàn)其高頻和低頻均能降低肌張力，腦頻的選擇主要考慮到腦神經(jīng)的安全，高頻易導(dǎo)致癲癇，因此學(xué)者們偏向低頻居多。tDCS在卒中痙攣方面研究偏多，Ochi等將陽極的tDCS置于損傷半球，陰極置于健康半球，而Wu等則將電極放置相反位置，兩個(gè)研究所納入者均接受基礎(chǔ)物理治療。兩個(gè)研究顯示類似的結(jié)果，即改良ASHWORTH分級(jí)、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分前后差距均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18］。

1.8強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）

CIMT機(jī)制是克服“習(xí)得性廢用”，它在增強(qiáng)患側(cè)肢體肌力及功能重建方面研究較多，效果比較肯定。蔡蓓蓓［19］研究發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)90%的清醒時(shí)間每天強(qiáng)化訓(xùn)練患肢6 h，每周5 d，連續(xù)2 w情況下，患者上肢屈肌痙攣明顯降低（P<0.1）。

1.9內(nèi)服藥物

內(nèi)服藥物雖然有一定的副作用，但是當(dāng)患者伴有痙攣性疼痛、睡眠減少、癲癇發(fā)作和張力異常時(shí)，應(yīng)首選內(nèi)服藥治療，主要是巴氯芬、苯二氮類藥物等［20］，中藥熏蒸對(duì)緩解痙攣也有效。

巴氯芬作為臨床抗痙攣一線藥已30余年，它是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，通過抑制脊髓單突觸和多突觸反射的傳遞，使中間神經(jīng)元活動(dòng)轉(zhuǎn)正，減少α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)；同時(shí)也作用于腦前半部分，刺激GABA-b受體，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，部分緩解異常增高的肌張力。而苯二氮類藥物（地西泮最常用）作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓多突觸通道部位的GABA受體，增加GABA與GABA受體的親和力，使神經(jīng)細(xì)胞超極化，產(chǎn)生突觸前抑制而減少單突觸脊髓反射或多突觸脊髓反射，發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔?。有研究發(fā)現(xiàn)巴氯芬和地西泮都能降低肌張力，下降比分別為60%～65%、60%～83%，均少見主觀肌無力感［20］，副作用均為嗜睡，也是限制臨床劑量增加的原因。

1.10外周用藥

外周用藥用于神經(jīng)肌肉阻滯和神經(jīng)周圍阻滯，主要是局麻藥物、酚類、乙醇類、肉毒素等。肉毒素作用于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，引起肌肉的松弛性麻痹。

Fiore P等［21］對(duì)20例卒中患者痙攣上肢注射肉毒素NT201，一年后患者痙攣上肢改良ASHWORTH分級(jí)明顯下降，無不良事件。圣地亞哥學(xué)校對(duì)2次肉毒素注射（間隔3個(gè)月）后的健康動(dòng)物進(jìn)行生理檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)1次注射后腿部力矩較對(duì)側(cè)下降50%，2次注射后下降95%［22］。多方研究發(fā)現(xiàn)肉毒素結(jié)合其他方法效果更佳，如Turner-Stokes L等［23］認(rèn)為多次肉毒素注射配合物理治療對(duì)患者痙攣狀態(tài)有效且無不良事件。Santamato A等［24］研究發(fā)現(xiàn)注射肉毒素后立即行體外沖擊波治療，痙攣上肢改良ASHWORTH分級(jí)、SFS評(píng)分明顯下降，且15 d、30 d、90 d后呈持續(xù)性下降趨勢(shì)。Logan L R［25］發(fā)現(xiàn)注射400 U肉毒素3 d后對(duì)肢體痙攣的緩解效果等同于注射100 U肉毒素聯(lián)合40Hz 300脈沖寬度低頻刺激。

1.11手術(shù)方法

部分癥狀持久或肌肉固定攣縮的患者或是高痙攣狀態(tài)伴隨疼痛、疲勞等并發(fā)癥的患者有些會(huì)選擇外科手術(shù)來處理，痙攣上肢的外科處理目前主要針對(duì)外周神經(jīng)和軟組織。在臨床手術(shù)上肢神經(jīng)選擇上，有學(xué)者進(jìn)行了探索和總結(jié)，并且取得了一定成果。國內(nèi)外對(duì)選擇性臂叢神經(jīng)根切斷術(shù)、同步多平面手術(shù)、頸后路切斷神經(jīng)后根和軟組織矯形術(shù)來解痙的手術(shù)都有相關(guān)報(bào)道［26-29］，雖然均無對(duì)照。本人認(rèn)為制定手術(shù)治療上肢痙攣的適應(yīng)證非常必要。

1.12中醫(yī)針灸

肌痙攣屬于中醫(yī)“筋病”“痙證”“攣?zhàn)C”等范疇。針刺主要采用醒腦開竅法、補(bǔ)腎祛瘀法、通督調(diào)神法、調(diào)和陰陽法、平衡針刺法、益肝止痙針刺法，透刺法、巨刺法等研究較多。針刺取穴主要是夾脊穴、錐體交叉區(qū)取穴、頭針、拮抗肌取穴、主動(dòng)肌與拮抗肌同時(shí)取穴、經(jīng)筋穴、足三陽經(jīng)穴、太陰少陰少陽經(jīng)取穴等。針刺用具有粗針、芒針、雙針刺等［27-28］。陳安亮等［29］認(rèn)為高頻捻轉(zhuǎn)手法優(yōu)于低頻捻轉(zhuǎn)手法。何堅(jiān)［30］認(rèn)為高頻電針療效優(yōu)于低頻電針。

有學(xué)者認(rèn)為針刺刺激可能是通過影響肌肉的牽拉感受器的傳出神經(jīng)活化或是延長H反射恢復(fù)時(shí)間來緩解肢體痙攣。還有研究認(rèn)為針刺可能是通過神經(jīng)-體液途徑調(diào)整腦內(nèi)的代謝狀態(tài)，從而起到緩解肢體痙攣狀態(tài)，后者研究的主要是P物質(zhì)、cAMP和Cgmp、PKA、PKC、IP3和DAG［31-34］。

2　小結(jié)

卒中后痙攣高發(fā)及頑固性是影響患者訓(xùn)練及護(hù)理的難題，目前抗痙攣方法中物理治療作為基礎(chǔ)治療比較受認(rèn)可。當(dāng)患者伴有痙攣性疼痛、睡眠減少、癲癇發(fā)作和張力異常時(shí)，應(yīng)首選內(nèi)服藥物治療。內(nèi)服藥物副作用是醫(yī)生及患者顧慮的原因，如何減少其副作用是研究難點(diǎn)。而肉毒素因其安全及療效確切被作為抗痙攣外周藥物首選，但是如何選擇最佳注射劑量及間隔時(shí)間，有待臨床進(jìn)一步收集大樣本資料做長期研究。牽伸能延長肌肉長度，Tardieu C認(rèn)為6 h為最佳時(shí)長，可人工牽伸時(shí)間的不現(xiàn)實(shí)催生了夾板和模具，它帶來了便利的同時(shí)也有壓瘡、疼痛等并發(fā)癥，臨床對(duì)于何時(shí)使用、是否需要使用及注射肉毒素后是否需要使用仍存在爭(zhēng)議。針灸作為祖國文化在抗痙攣上療效明顯，臨床應(yīng)用比較廣泛，其神經(jīng)生理學(xué)作用機(jī)制研究方面也有一定的進(jìn)展，前瞻性大樣本多中心的研究亟待開展。

臨床制作合理抗痙攣處方很重要，處方主要包括評(píng)估及分析、定目標(biāo)、定方案、培訓(xùn)及再評(píng)估。評(píng)估和分析：指康復(fù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估分析患者，包括患者基礎(chǔ)疾病情況、痙攣情況、生活情況、是否存在誘發(fā)因素、痙攣程度及原因，并結(jié)合患者及護(hù)理人員的要求判斷是否需要處理痙攣情況及部位等。定目標(biāo)：指結(jié)合病情及患者和家屬的當(dāng)前合理需要，制定合理的目標(biāo)。定方案：指將治療方法的并發(fā)癥、患者需求及經(jīng)濟(jì)情況考慮在內(nèi)，選擇適合及優(yōu)化的治療方案。患者及護(hù)理人員的培訓(xùn)：可以確保治療效果最大化。再評(píng)估：再一次評(píng)估內(nèi)容及效果，判斷是否需要調(diào)整治療方案。

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（編輯：梁葆朱）

Progress on treatment of upper limb spasticity due to stroke

R743.33

A

1671-0258（2016）05-0068-04

2015年浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目（2015ZZ014）

王清娟，在讀碩士，E-mail：252479073@qq.com

萬全慶，教授，主任醫(yī)師，E-mail：13003678819@163.com