張永利

(蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

案例討論

以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌1例

張永利

(蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

精神癥狀；肺癌

1 病 例

患者女性，51歲。因“胡言亂語、行為紊亂1月，加重1周”于2015年7月20日收住我院。1月前患者因“惡心、嘔吐”送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診(具體診斷治療家屬提供不詳)。在治療期間，患者突感周圍環(huán)境陌生，偶有找錯(cuò)家門，言語混亂，行為盲目，心急，外跑等，后去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院精神科門診就診，行頭顱CT、心電圖及血細(xì)胞分析等檢查未見明顯異常。診斷初步考慮“精神分裂癥”，予以“奧氮平每晚5～10 mg，坦度螺酮每次10 mg，每日3次”口服治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持服藥半月后停藥。于1周前患者出現(xiàn)重復(fù)言語，模仿言語，講話顛三倒四，沒有邏輯。其行為盲目，沒有目的，時(shí)而抓這個(gè)，時(shí)而摸那個(gè)，心急焦躁，來回走動(dòng)，總想往外跑。不知道主動(dòng)吃飯喝水，夜眠差，亂喊亂叫，緊張害怕，有時(shí)見其哆嗦，或者蜷縮在墻腳。發(fā)病期間大小便在督促下料理，為進(jìn)一步診治送入我院。既往史、個(gè)人史及家族史未見特殊。精神檢查：意識(shí)朦朧，接觸差，問話少答且答非所問，難以進(jìn)行有效交談。定向力不完整，稱早上為下午、冬天為夏天。對(duì)其家人時(shí)而認(rèn)識(shí)時(shí)而不認(rèn)識(shí)。貌大于齡，衣著欠整潔，被動(dòng)飲食差，喂飯可食少許，夜眠差，大小便不能自理。思維松弛，患者自言自語，自問自答，內(nèi)容難以理解。詢問時(shí)患者重復(fù)醫(yī)師的言語，并不停地說“鬼、啊啊，不要來，不要來”，表情緊張、恐懼，患者一邊說一邊向后縮。注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，會(huì)突然大喊一聲，無故哭泣、發(fā)笑，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)。意志行為減退，行為盲目，總往外跑，怪異動(dòng)作多，無自知力。查體不合作，檢查亦難以進(jìn)行。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比38.7%。電解質(zhì)示：鈉 126.4 mmol/L(正常值135～145 mmol/ L)，氯 85.2 mmol/ L(98～106 mmol/ L)，鉀 3.23 mmol/l(3.5～5.5 mmol/ L)。初步診斷：①譫妄狀態(tài)；②低鈉血癥；③低氯血癥；④低鉀血癥。入院予以“氯硝安定每晚2 mg，氨磺必利每次50 mg，每日2次”口服治療。服藥后患者睡眠明顯改善，且能進(jìn)行簡單的問答，如能說出自己的姓名、年齡、家庭住址。但對(duì)剛?cè)朐簳r(shí)的事情缺乏記憶。臨床觀察患者病情晨輕夜重，臨床相變化大，治療4天后患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，發(fā)熱且體溫波動(dòng)在38℃～42℃，急查胸片：左肺門處可見一圓形高密度影，密度不均，邊緣毛糙，多考慮占位性病變。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，高度懷疑為“肺癌”，隨即將患者轉(zhuǎn)往三甲綜合醫(yī)院，后電話隨訪，患者最后診斷為肺癌，且轉(zhuǎn)移致腦膜瘤。

2 討 論

本例患者因首發(fā)精神癥狀而多次于精神科就診，此次來我院就診。入院后發(fā)現(xiàn)譫妄，低鈉血癥，胸片進(jìn)一步檢查，結(jié)果考慮肺癌，后確診為肺癌晚期。患者首發(fā)精神癥狀可能與下列因素有關(guān)：①癌變直接造成。②癌變伴發(fā)的電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致，如低鈉血癥，血鈉降低時(shí)由于血腦屏障滲透壓梯度作用，水進(jìn)入腦細(xì)胞，腦細(xì)胞出現(xiàn)水腫，缺血缺氧，臨床上出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神錯(cuò)亂、意識(shí)障礙等癥狀，上述表現(xiàn)也是患者首選精神科就診的原因之一。③癌變轉(zhuǎn)移病灶引起，大多數(shù)肺癌具有生長快、轉(zhuǎn)移早的特點(diǎn)，肺部無明顯癥狀體征時(shí)，臨床以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)，亦是首選精神科就診的原因。據(jù)報(bào)道：肺癌腦轉(zhuǎn)移率可高達(dá)30%～50%[1]，其中腦膜轉(zhuǎn)移的幾率較大，在國內(nèi)外腦膜轉(zhuǎn)移的病例分析中，原發(fā)腫瘤最常見于肺癌[2]。Hammerer等[3]報(bào)道大約10%～26%的肺癌患者最終會(huì)出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移。湯武裝等[4]報(bào)道的10例肺癌患者中有5例先以頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。本案例患者的臨床表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

肺癌的早期診斷率僅為15%。有關(guān)報(bào)道顯示我國肺癌誤診率達(dá)30%～80%。以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)的肺癌時(shí)有發(fā)生，報(bào)道相對(duì)罕見。本案例肺癌誤診為精神疾病的原因分析如下：①疾病本身具有隱匿性和非特異性，又以神經(jīng)精神癥狀作為首發(fā)，因臨床精神科醫(yī)師思維定式所限，主要考慮本?？萍膊　＂贑T對(duì)肺癌的診斷可起到先果后因的作用，但肺癌腦轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)無特殊性[5]，加上醫(yī)師對(duì)CT的非特異性表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致早期未發(fā)現(xiàn)異常，如本案例患者早期存在惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)時(shí)行腦CT未發(fā)現(xiàn)異常，導(dǎo)致誤診。③詢問病史不詳細(xì)，特別是忽視了患者的感冒癥狀，未能詳細(xì)了解呼吸道癥狀，體查不仔細(xì)，輔助檢查不完善，遺漏重要信息。

綜上所述，對(duì)于臨床精神科醫(yī)師，常見精神疾病不能解釋的癥狀或經(jīng)過抗精神病藥物治療癥狀緩解不理想的，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如發(fā)作誘因、發(fā)作時(shí)的癥狀、發(fā)病形式、既往治療情況等；進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，注意是否有特別的體征；根據(jù)情況完善相關(guān)輔助檢查，必要時(shí)還需多學(xué)科協(xié)作。

[1] 張九成, 皮國良, 劉榮華, 等. 130例腦轉(zhuǎn)移瘤常規(guī)放療和調(diào)強(qiáng)放療的療效分析[J]. 腫瘤防治研究, 2013, 40(1): 95-97.

[2] Martins SJ, Azevedo CR, Chinen LT, et al. Meningeal carcinomatiosis in solid tumors[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2011, 69(6): 973-980.

[3] Hammerer V, Pauli G, Quoix E. Retrospective study of a series of 26 carcinomatous meningitis secondary to lung cancer[J]. Bull Caner, 2005, 92(11): 989-994.

[4] 湯武裝, 張麗, 張曉雷, 等. 肺癌轉(zhuǎn)移致腦膜癌病臨床分析[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2014, 34(10): 1426-1428.

[5] 吳恩惠. 頭部CT診斷學(xué)[M]. 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1995: 82-84.

(本文編輯：唐雪莉)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.018

2016-01-09)