黃遠清，楊福周，易遠歷，陳奇鳴

（惠州市中心人民醫(yī)院 手足外科，廣東 惠州 516001）

外翻是一種常見的足部病變，患者趾向外偏斜明顯超過正常生理角度造成足部畸形，其引起的疼痛、紅腫以及囊炎、雞眼、爪形趾、腳墊等并發(fā)癥，不僅影響足部功能及美觀，嚴重時甚至影響患者的工作與生活[1，2]。目前，針對外翻的手術(shù)治療得到廣泛開展，術(shù)式較多，其中包括遠端軟組織重建術(shù)、第1趾關(guān)節(jié)手術(shù)、截骨術(shù)、內(nèi)鏡或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等諸多方式[3]。對于重度外翻（外翻角＞40°，第1，2趾骨間角＞20°）的治療，采用單純的軟組織重建療效不佳，還需要開展趾骨截骨術(shù)。2013年1月-2014年1月，我科采用Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)的方法對40例重度外翻患者進行治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2014年1月我院住院治療的重度外翻40例73足，其中女37例68足，男3例 5足；年齡 31～68歲，平均（42.32±9.70）歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴符合重度外翻診斷標準外翻角＞40°，第1，2趾骨間角＞20°；⑵為首次接受外翻矯形手術(shù)治療；⑶嚴重影響患者工作及生活，進行手術(shù)矯形愿望十分迫切；⑷患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：⑴排除患有跖趾關(guān)節(jié)炎；⑵排除扁平足、類風濕足以及神經(jīng)源性疾病；⑶排除患有嚴重的骨質(zhì)疏松癥。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外或腰椎阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。在患足跖跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以跖跖趾關(guān)節(jié)至第1跖骨中部作小縱行切口，長4.0～5.0 cm。切開皮膚及皮下組織，用骨刀鈍性分離第1跖骨頭內(nèi)側(cè)皮下組織和增生的滑囊，切斷內(nèi)收肌。于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長約5.0 cm弧形切口，將第1跖骨頭內(nèi)側(cè)滑囊切除，用骨刀切除多余骨贅，將骨糙面磨平，注意保留第1跖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。用2.2 mm鉆頭于跖骨頸近端約0.3 cm處沿跖骨干冠狀軸開始由內(nèi)向外平等鉆孔，每孔間隔0.5 cm至跖骨中上段，然后沿冠狀軸用線鋸分別切斷近端骨孔背側(cè)、遠端骨孔跖側(cè)骨質(zhì)，繼續(xù)沿矢狀軸切斷各骨孔間骨質(zhì)，使之呈“Z”形。截骨處用微型鈦板螺絲釘給予內(nèi)固定。重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的骨膜“舌”形瓣，保持趾在中立位，將收肌與第1跖骨頸外側(cè)縫合。逐層縫合?傷口，第1，2跖分隔后行軟敷料加壓包扎。術(shù)后3周去除敷料，術(shù)后6～8周逐漸恢復正?；顒?。

1.4 療效評定

術(shù)后常規(guī)拍攝X線片，每月復查1次，直至骨骼愈合，1年以后每半年復查一次。影像學評價包括外翻角、趾骨間角及脛側(cè)籽骨位置。采用相對位置（Smith法）對脛側(cè)籽骨位置進行描述，即籽骨相對于第1跖骨中軸位置而定。將籽骨外移程度分為0～3度：0度為處于正常位置；1度為外移小于50%；2度為外移大于50%，但并未完全脫位；3度則為籽骨完全位于中軸外側(cè)，完全脫位[4]。采用美國足踝矯形學會外翻評分標準（AOFAS）[5]對術(shù)前及末次隨訪時的功能進行評分，其評價指標包括疼痛、功能以及力線，其中優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、一般（60～74分）、差（＜60分）。所有病例從出院開始隨訪至今，觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，計量資料的對比采用t檢驗，當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

患者均通過門診或電話隨訪，隨訪時間為10～45個月。術(shù)后隨訪期內(nèi)，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)翻、僵硬，未見骨折延遲愈合及不愈合，未發(fā)生骨折畸形愈合；通過AOFAS評分系統(tǒng)評估，術(shù)后優(yōu)36例67足，良3例4足，一般1例2足，優(yōu)良率達到97.5%，取得了患足功能、形態(tài)的良好效果（圖1，2）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

2.2 手術(shù)前后AOFAS評分及影像學評價指標比較

患者術(shù)前AOFAS評分（45.32±7.54）分，術(shù)后末次隨訪時（89.60±5.87）分，與術(shù)前相比，術(shù)后AOFAS評分得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對手術(shù)前后的外翻角和跖骨間角測量值進行比較，末次隨訪時術(shù)后外翻角和跖骨間角較術(shù)前顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)（表1）。

與術(shù)前比較，籽骨的位置得到了顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)（表2）。

表1 手術(shù)前后AOFAS評分及 外翻角、跖骨間角比較（±s）

表1 手術(shù)前后AOFAS評分及 外翻角、跖骨間角比較（±s）

患足數(shù) AOFAS評分 外翻角（°） 跖骨間角（°）術(shù)前 73 45.32±7.54 44.58±3.79 25.23±2.80術(shù)后 73 89.60±5.87 13.65±2.81 9.22±2.01 t - 39.593 56.011 62.542 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 手術(shù)前后籽骨位置比較（足，%，n=40）

3 討論

正常人的趾與跖骨長軸之間形成夾角 (即外翻角)，角度一般＜20°，第1，2跖骨縱軸形成夾角(即跖骨間角)，角度一般在6°～11°，如果趾傾斜超過以上范圍，即診斷為外翻。外翻常見于女性，不僅影響美觀，而且嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前針對外翻有多種治療方法，但仍無公認的標準治療方案。重度外翻畸形形成后，當前只能通過手術(shù)治療來進行矯正，并且多建議在行遠端軟組織重建的同時加跖骨干截骨或跖骨基底截骨的術(shù)式[6]。在臨床上，單純采用軟組織手術(shù)，雖然短期療效較好，但很難做到徹底矯正，極易造成矯正不足且易復發(fā)。而單純截骨內(nèi)固定術(shù)，雖然在糾正外翻角方面療效顯著，但隨著時間延長或患者繼續(xù)經(jīng)常性穿高跟鞋、以及負重過大等因素，使得患者經(jīng)過矯正的外翻角逐漸丟失[2]。結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗，我們采用的是在Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上，輔以收肌止點切斷，可以通過軟組織力學平衡的恢復，改變第1跖骨向內(nèi)側(cè)移位的傾向以及力學基礎(chǔ)，這在矯正外翻畸形中發(fā)揮著重要作用。

由于Scarf截骨術(shù)具有穩(wěn)定性強、內(nèi)固定簡單易行、避免第1跖骨短縮等優(yōu)點，目前正逐漸成為第1跖骨截骨術(shù)中普遍采用的一種術(shù)式。該術(shù)式適用于趾內(nèi)側(cè)突起或囊腫引發(fā)的疼痛，伴有跖骨間角＞13°，不伴有明顯骨性關(guān)節(jié)炎的患者，而且手術(shù)截骨端可相互平移及旋轉(zhuǎn)，能更好地糾正外翻及第1，2跖骨間角的角度，并且若患者跖趾關(guān)節(jié)無疼痛，可以被動矯正至解剖位[7]。但需要注意的是，明顯的跖趾關(guān)節(jié)炎是Scarf截骨術(shù)的禁忌證，而神經(jīng)病變是相對禁忌證。Scarf截骨術(shù)是在第1跖骨上，先由內(nèi)向外行“Z”形截骨，完成截骨后再將遠端平移推向外側(cè)或使跖骨頭向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，以使第1，2跖骨間角縮小及近端關(guān)節(jié)面固定角改變，然后再使用兩枚螺釘固定截骨面的同時行軟組織重建[8]。

本組40例采用Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)治療后，患足外形得到明顯改觀，AOFAS評分及優(yōu)良率提高外翻角、跖骨間角顯著減小，籽骨位置也得到有效改善外翻畸形得到有效糾正，并且在較長的隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)骨骼延遲愈合、不愈合、畸形愈合以及外翻等常見并發(fā)癥。結(jié)果表明，Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)是治療重度外翻一種有效、安全的手術(shù)方法，值得進一步推廣。但是，我們也應該認識到：一次完美的手術(shù)并不意味著外翻治療的成功，作為臨床醫(yī)生，往往容易忽視對患者的健康宣教，使患者術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥甚至復發(fā)。因此，我們精心制作了外翻知識宣傳手冊，針對疾病的病因、臨床表現(xiàn)、檢查、治療及預防等知識要求，采用通俗易懂、圖文并茂的方式，通過醫(yī)護人員對患者及其家屬進行講解，最大限度地避免了因患者不適宜的穿鞋、負重以及運動量過大等原因而導致對治療結(jié)果的影響。本研究中，40例患者術(shù)后并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，健康宣教發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)的方法具有操作簡單、易于掌握、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少及安全有效的顯著優(yōu)點，適用于重度外翻的治療，值得推廣應用。

[1]于濤，俞光榮.第一跖趾關(guān)節(jié)鏡在矯治外翻中的應用進展[J].外科研究與新技術(shù)，2012，1（2）：162-164.

[2]鄧天瓊，張怡五，蒲渝，等.截骨內(nèi)固定術(shù)結(jié)合收肌切斷術(shù)治療外翻的臨床探討[J].西南國防醫(yī)藥，2014，24（2）：168-170.

[3]陳希龍，李益亮，孫紹裘，等.足外翻手術(shù)治療的研究進展[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（1）：135-137.

[4]黃濤，鄒春平，李修成，等.單純截骨術(shù)矯正第1，2跖骨間角增大型外翻的療效觀察[J].中國骨傷，2012，25（12）：1021-1023.

[5]Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[6]喻飛,楊波，魯英，等.Ludloff截骨和基底斜楔形截骨治療中重度外翻的結(jié)果比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4（1）：36-39.

[7]楊成林，凌遵龍，朱澤敏，等.Scarf截骨術(shù)結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定治療外翻畸形療效的分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（5）：113-114，118.

[8]史思峰，董揚.外翻主要病理改變及組織修復方法的選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（50）：9958-9961.