余云蘭，尤新民，林加福

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院 麻醉科，上海 202150；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院 醫(yī)學基礎(chǔ)部，福建 福州 35101）

隨著社會人口的老齡化，老年手術(shù)患者日益增多。許多老年患者存在心肺功能障礙，同時使用抗凝劑（預(yù)防深靜脈血栓或冠狀動脈支架再次狹窄等），導(dǎo)致全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在老年患者中使用受限。近年來，隨著對麻醉安全性要求的提高，同時為減少麻醉術(shù)后并發(fā)癥，越來越多的下肢手術(shù)采用神經(jīng)刺激儀定位下的外周神經(jīng)阻滯麻醉，此方法可在有效提高周圍神經(jīng)阻滯成功率的同時，減少術(shù)后并發(fā)癥[1-4]。與硬膜外阻滯麻醉不同，外周神經(jīng)阻滯麻醉需多點聯(lián)合才能更為有效[5-7]，但具體是三點定位法、還是兩點定位法更為有效尚無定論。本文主要探討神經(jīng)刺激儀在老年患者下肢手術(shù)中，對“腰叢-坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)”三點聯(lián)合阻滯和“腰叢-坐骨神經(jīng)”兩點聯(lián)合阻滯的效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。收集2013年7月-2014年3月在我院擇期行單側(cè)下肢手術(shù)患者50例，其中女19例，男31例，年齡（66.5±5）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，體質(zhì)指數(shù)（57±6）kg/m2，身高（165±5）cm。排除標準：患者拒絕或不配合、使用抗凝血藥物者、穿刺部位感染者、對局部麻醉藥物過敏者、存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病。手術(shù)種類為股骨、脛骨腓骨下肢取鋼板手術(shù)28例，大隱靜脈抽剝術(shù)12例，跟腱斷裂修補術(shù)6例，下肢動脈消融加小腿截肢術(shù)4例。術(shù)前患者合并高血壓糖尿病15例，合并慢性阻塞性肺病3例，合并胸腔積液、肺膨脹不全1例，合并慢性房顫3例，均經(jīng)內(nèi)科處理控制病情在穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)中隨機選擇“腰叢-坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)”三點定位法和“腰叢-坐骨神經(jīng)”兩點定位法兩組，每組25例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，入手術(shù)室后開放靜脈通路輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/（kg·h）。應(yīng)用多功能監(jiān)測儀(Philips IntelliVue MP60德國)連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓(MAP)、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。常規(guī)經(jīng)鼻吸氧5 L/min，告知患者在麻醉操作中可能出現(xiàn)下肢肌肉震顫抽動等不適，囑其安靜放松不主動抵抗，靜脈給予咪達唑侖0.01～0.03 mg/kg和舒芬太尼0.1～0.2 ug/kg后開始神經(jīng)阻滯操作。

定位方法：患肢向上側(cè)臥，收腹屈膝，肢體放松。⑴腰叢定位：以第4腰椎棘突與兩側(cè)髂嵴最高點連線相交，向術(shù)側(cè)旁開3.0～5.0 cm，垂直進針5.0～8.0 cm，作為腰叢阻滯的穿刺點；⑵坐骨神經(jīng)定位：在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘之間畫一直線A，此線中點向內(nèi)側(cè)畫一垂直線B，股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連一直線C，B線與C線的交點作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點，此點垂直進針5.0～8.0 cm；⑶股神經(jīng)：在腹股溝韌帶中點下方捫及股動脈搏動，于股動脈外側(cè)1.0～2.0 cm，相當于恥骨聯(lián)合頂點水平處作為股神經(jīng)阻滯的穿刺點，此處股神經(jīng)即位于皮下組織內(nèi)，無需進針過長。

技術(shù)操作：定好位后，將外周神經(jīng)刺激儀(STIMUPLIESX-DIG德國貝朗公司)正極與患側(cè)下肢心電圖電極片相連，負極與外周神經(jīng)刺激針(STIMUPLEX D 80 mm，B-BRAUN 公司，德國)連接，調(diào)節(jié)外周神經(jīng)刺激輸出電流頻率為2 Hz，輸出電流為1 mA。常規(guī)皮膚消毒后穿刺針垂直入針，當針尖接近神經(jīng)干時可引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉收縮（腰叢和股神經(jīng)表現(xiàn)為股四頭肌收縮，膝蓋“跳動”；坐骨神經(jīng)表現(xiàn)為腓腸肌收縮、足跖屈或背屈），助手此時調(diào)小輸出電流為0.3～0.5 mA，如仍可見明顯肌肉收縮運動，回抽與穿刺針相連的注射器，無血后各點緩慢注入0.375%羅派卡因10 mL。

1.3 觀察指標

⑴觀察記錄兩組患者一般情況。⑵觀察記錄兩組患者麻醉前基礎(chǔ)值（T0）、麻醉后 10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）及手術(shù)結(jié)束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2)。⑶神經(jīng)阻滯效果：記錄感覺阻滯起效時間、維持時間。運動阻滯采用改良Bromage評分法判斷運動神經(jīng)阻滯程度(0級未出現(xiàn)肌松；Ⅰ級能活動膝關(guān)節(jié)，直腿不能抬離床面；Ⅱ級能活動踝關(guān)節(jié)但不能屈膝；Ⅲ級踝關(guān)節(jié)不能活動)、感覺阻滯起效時間。⑷麻醉效果：手術(shù)時無痛為優(yōu)；需加入鎮(zhèn)痛輔助藥或鎮(zhèn)靜入睡方可完成手術(shù)為良；疼痛劇烈完全無效需改全麻為差。⑸并發(fā)癥：包括局麻藥毒性反應(yīng)、誤入血管、硬膜外阻滯、神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者一般情況、年齡、性別、體重、身高、體重指數(shù)、穿刺成功率等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；穿刺時二點組比三點組用時短，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 心血管變化

兩組患者術(shù)中各時點HR，MAP，SpO2值與基礎(chǔ)值比較及組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 神經(jīng)阻滯效果

兩組患者感覺阻滯起效時間分別為(8.6±1.7)min與(8.4±1.5)min，維持時間分別為(218.2±113.7)min與(220.2±115.7)min；兩組患者運動神經(jīng)效果評分改良Bromage法均為Ⅱ～Ⅲ級；運動阻滯起效時間分別為 (12.5±3.1)min與 (13.1±3.2)min；維持時間分別為 (178.7±38.8)min與(175.7±36.8)min。

2.4 麻醉效果

優(yōu)90%(45/50)，良10%(5/50)。2例患者給予咪達唑侖0.02 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg后安靜入睡完成手術(shù)。

2.5 不良反應(yīng)

表1 兩組患者一般資料比較（n=25，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=25，±s）

注：與三點組比較*P＜0.05

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 體重(kg) 身高（cm） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 穿刺時間(min) 穿刺成功率(%) 手術(shù)時間(min)三點組 67 ±5.6 15/10 56±6 164±5 24±4 7±3 100 63±19二點組 66.4±5.2 16/9 57±7 163±6 25±5 4±5* 100 65±20

表2 兩組患者術(shù)中各時點MAP,HR,SpO2的比較（n=25，±s）

表2 兩組患者術(shù)中各時點MAP,HR,SpO2的比較（n=25，±s）

指標 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）三點組 74.1±9.8 73.1±10.0 72.6±9.7 83.6±9.7 83.6±9.7二點組 75.6±9.1 72.0±12.4 76.5±10.0 85.5±12. 85.5±12.0 HR(次/min)三點組 65.3±12.5 63.7±13.0 64.8±13.2 69.8±13.2 69.8±13.2二點組 64.6±12.9 62.5±10.1 62.1±11.6 70.1±11.6 70.1±11.6 SpO2(%）三點組 98.2±1.1 97.0±0.9 97.2±1.0 98.2±0.9 98.2±0.9二點組 99.0±0.9 97.1±0.8 97.0±1.3 99.2±1.0 99.2±1.0

兩組患者均未出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)、誤入血管、硬膜外阻滯、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，無尿潴留。

3 討論

傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯需要患者積極主動配合，找到患者不適的針剌異感部位才可進行麻醉，而當患者有針刺感時往往神經(jīng)已經(jīng)受到損傷，只是損傷程度不一。神經(jīng)刺激儀有客觀指標對肌肉-神經(jīng)功能進行監(jiān)測，在針尖接近神經(jīng)干時即可引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉收縮，可有效減少針刺神經(jīng)的發(fā)生。神經(jīng)刺激定位儀在外周區(qū)域阻滯中使用的優(yōu)點：⑴定位準確，有清晰的阻滯結(jié)果參照標準；⑵對無法清晰表達病情的患者也適用；⑶可同時采用鎮(zhèn)靜的方法減輕神經(jīng)阻滯定位帶來的不適感；⑷提高阻滯成功率；⑸術(shù)中通過儀器的監(jiān)測能正確使用麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的劑量，減少許多后遺癥的發(fā)生。

神經(jīng)刺激儀的諸多優(yōu)點使得該儀器在下肢手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，像股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)置換等大型手術(shù)也開始應(yīng)用外周神經(jīng)聯(lián)合阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-4]。其中的大部分報道[1-3]術(shù)中只用腰叢及坐骨神經(jīng)聯(lián)合神經(jīng)阻滯即可保證術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，這點與我們的觀察結(jié)果相同。陳璟莉等[4]在上述兩點基礎(chǔ)上再加股神經(jīng)行三點聯(lián)合神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示三點聯(lián)合神經(jīng)阻滯在麻醉效果、術(shù)中血流動力學及術(shù)后并發(fā)癥上，均優(yōu)于傳統(tǒng)硬膜外麻醉，但并未行兩點法與三點法之間的效果比較。

從解剖學上講，腰叢位于腰大肌深面，由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1至第3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成，其分支支配腹股溝區(qū)及大腿前部和內(nèi)側(cè)部的肌肉運動與皮膚感覺。而股神經(jīng)（L2-4）是腰叢中最大的神經(jīng)，其分支支配股四頭肌運動及大腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺，及小腿上部前內(nèi)側(cè)部分皮膚感覺。因此，理論上講，行腰叢神經(jīng)阻滯后即無需再行股神經(jīng)阻滯，我們的結(jié)果也顯示三點法與兩點法相比，在術(shù)中血流動力學方面并無明顯差異，且兩組病例術(shù)后均未出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)、誤入血管、硬膜外阻滯、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且術(shù)后無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，無尿潴留。同樣，因為腰叢與股神經(jīng)的解剖學關(guān)系，在小腿手術(shù)或股部淺表手術(shù)時，或可行股神經(jīng)阻滯代替腰叢阻滯。

Jaime等[8］研究認為，兩點或三點神經(jīng)阻滯麻醉與一點比較都能加強上肢麻醉的效果，但從患者的舒適和最佳的麻醉效果來看，并沒有更多的益處。在下肢手術(shù)中，因下肢的區(qū)域面積更大，并且由腰叢與骶叢兩個神經(jīng)叢共同支配，與上肢只有臂叢神經(jīng)支配不同，因此至少需要腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯才能保證下肢外周神經(jīng)的阻滯麻醉效果，防止術(shù)中出現(xiàn)意外。從患者的舒適方面和經(jīng)濟方面來看，三點神經(jīng)阻滯麻醉與兩點神經(jīng)阻滯麻醉相比，麻醉效果并無明顯益處；而兩點法減少對患者的傷害，也減少了麻醉藥物的用量，更為合理。因此，我們認為在下肢手術(shù)麻醉中，通過神經(jīng)刺激儀的定位，行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉為最佳選擇。

[1]劉志剛.神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2014,21(2)：100-102.

[2]辛學東，劉檜，于建設(shè).神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年高危病人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學學報,2015,37(6)：530-532.

[3]李飛，張柏銀.神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學研究，2014,12(18)：29-30.

[4]陳璟莉，嚴虹.三點法神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011,21(22)：2808-2813.

[5]江琦，黃煥森，楊進輝，等.同一徑路神經(jīng)刺激定位臂叢神經(jīng)后束不同分支臨床效應(yīng)的比較[J].實用醫(yī)學雜志，2013,29(4)：676-677.

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[7]吳道珠,黃品同,李挺,等.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2011，21（4），526-527.

[8]Jaime R,Barcena M,Taboada-Muniz M,et al.A omparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Analg,2004,99：589-592.