李征，徐達傳

（1.廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院 手外科，廣東 深圳 518104；2.南方醫(yī)科大學 臨床解剖學研究所，廣東 廣州 510515）

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，其骨折類型、生物力學和有關(guān)治療策略一直備受爭議。研究顯示，臨床上許多長期應用的治療原則和方案需要進一步與循證醫(yī)學的研究證據(jù)相結(jié)合。本文擬對橈骨遠端骨折在治療上存在的焦點問題進行綜述，以拓展我們的思維并接受一些啟發(fā)式的方式方法。

橈骨遠端骨折的損傷雙峰分布顯示第一個峰代表年輕高能量傷害，第二個是骨質(zhì)疏松性老年低沖擊傷害，后一個峰有逐漸增長的趨勢，因為現(xiàn)代老人預期壽命增加[1]。當務之急是醫(yī)生要對治療這種損傷有一個完整有效的認識。早在18世紀，橈腕關(guān)節(jié)的畸形被認為是引起腕關(guān)節(jié)脫位和半脫位的主要原因[2]。在過去兩個世紀，受傷模式影響骨折的生物力學穩(wěn)定性，運動學和肌肉力量學也應用于骨折的治療中。設備的創(chuàng)新使選擇變得更加廣泛，如經(jīng)皮固定、外固定和內(nèi)固定。雖然選擇大大增加，但關(guān)于某一種技術(shù)超過其他技術(shù)的優(yōu)勢仍缺乏確切的證據(jù)。在20世紀90年代，“循證醫(yī)學”的概念即臨床決策的判斷從臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)上得出，從而消除來自直覺和非系統(tǒng)性臨床經(jīng)驗而產(chǎn)生的錯誤判斷[3]。然而，這種轉(zhuǎn)變已經(jīng)越來越難以實現(xiàn)，在外科領(lǐng)域，隨機對照實驗昂貴耗時，所以臨床上的問題往往缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。我們通過對橈骨遠端骨折處理的幾個誤區(qū)進行探討，揭示某些傳統(tǒng)意義上的理論經(jīng)驗可能會影響治療的結(jié)果，并需要在臨床實踐中加以避免。

1 橈骨遠端骨折分類的實用價值

過去的200年里，在橈骨遠端骨折的討論中使用的術(shù)語經(jīng)歷了幾個重塑過程，但有趣的是，最古老的術(shù)語經(jīng)受住了時間的考驗。一個干骺端骨折與遠側(cè)段的背側(cè)移位的Colles骨折，代表了最常用的關(guān)節(jié)外分類。其他人名名詞，如Barton和Smith骨折亦是易于記憶和普遍使用的。然而，這種命名方式無法量化損傷的嚴重程度，也無法對臨床治療提供指導。此外，一些命名也有其局限性。一個典型的例子就是“司機骨折”，這源于20世紀初的司機操作手搖柄，在扭轉(zhuǎn)中受傷。徑向莖突骨折也可被稱為“回火骨折”或“哈欽森斷裂”。橈骨遠端的分類方案已隨著時間的推移發(fā)生演變，分類依據(jù)各有不同，發(fā)病機制或解剖結(jié)構(gòu)等?，F(xiàn)在較為常用的分類包括Mayo分類和AO分類，每個系統(tǒng)都有各自的優(yōu)勢，無法指出哪個更好。因為沒有規(guī)范的制度，各分類系統(tǒng)之間很難相互轉(zhuǎn)化。最重要的，多樣的分類方式不能提供預后信息或骨折處理時要遵循的方式方法。一個合格的橈骨遠端骨折分類系統(tǒng)應該具有：⑴在用于研究目的文獻中被廣泛采用；⑵描述了具有可預測結(jié)果的損傷模式；⑶指導外科醫(yī)生區(qū)分類型并做具體的規(guī)范治療。目前為止，橈骨遠端骨折的分類仍未滿足這些要求。

2 解剖復位可以達到必要的良好的功能性結(jié)果

無論手術(shù)或非手術(shù)處理的骨折，解剖復位一直被認為是治療目標，以恢復到受傷前的正常的生物力學狀態(tài)。尤其適用于關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折，它通常認為腕關(guān)節(jié)的不協(xié)調(diào)必須得到糾正，否則將導致其功能上的限制。Knirk等[4]報道的“青壯年關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折”是骨科研究最有影響力的文章之一，但它經(jīng)常被誤解和不準確引用[5]。通過對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的回顧性分析，研究人員發(fā)現(xiàn)，骨性愈合后關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的骨性移位與X線表現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎有關(guān)，關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)的手術(shù)復位，可預防骨性關(guān)節(jié)炎的X線征象的發(fā)展，從而帶來滿意的效果。

2009年Haus和Jupiter重新評價了這篇文獻，指出其方法上的缺陷和局限性[6]。即缺少對照和缺乏關(guān)于關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)的影像學分析評估的可靠性。在重新評估了原始X線片之后，發(fā)現(xiàn)相當數(shù)量腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者對腕功能造成影響，并加劇了關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。在文章發(fā)表時，由于缺乏有效的手段，他們并沒有測量患者額定功能表[7]及與之相關(guān)的X線表現(xiàn)。

隨后很多研究者通過評估放射學與CT檢查、三維重建與功能進行對比，指出橈骨遠端骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)不協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)炎患者其中存在的一些問題[8]。有趣的是，與正?；颊呦鄬Ρ?，15年的隨訪期間放射學檢測關(guān)節(jié)炎的患者腕部功能保持良好，大部分患者（87.5%）受傷肢體的功能恢復可達到80%以上。然而，即使有這些發(fā)現(xiàn)，對于橈骨遠端骨折移位的處理策略并沒有改變，即便這種操作沒有獲得明顯的功能恢復，但他們?nèi)匀粓猿种荚趯崿F(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖對位，希望防止影像學的改變。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖移位與患者功能恢復之間的關(guān)系缺少有效的評價，一個潛在的解釋原因是發(fā)表的文獻數(shù)據(jù)存在偏差。大多數(shù)公布的研究成果都來自治療橈骨遠端骨折的病例。很多影像學資料顯示解剖偏移的患者沒有列入研究范圍，從而導致研究結(jié)果的偏離。復位差的受試者數(shù)目非常少，因此功能評分與解剖復位之間的顯著關(guān)系沒有被檢測到。如果人口類型的數(shù)據(jù)和影像學的結(jié)果得以評價，它很可能得出解剖復位不良與患者功能結(jié)果不佳有關(guān)，尤其是在年輕的人群。但這個假設還有待檢驗。

3 復位后石膏固定必須包括肘部防止再移位

臨床上橈骨遠端骨折后防止再移位的石膏固定技術(shù)復雜多樣，描述不同。一些研究者認為，肱骨在固定時會產(chǎn)生一個巨大的變形力，因此，受傷前臂必須應用長臂石膏支撐以維持前臂旋后位，來減少對肱骨的影響。有學者指出旋前方位更加容易變形，因而采用旋后位夾板固定[9]?！胺教倾Q”樣夾板是最常用的治療橈骨遠端骨折的支撐固定。一直以來認為這種大而笨重的夾板可以防止前臂的任何移動，防止其在手腕和肘伸展時彎曲，以及在旋前或旋后時增強穩(wěn)定性。前瞻性和隨機對照研究已表明，包括或不包括肘部的夾板固定在排除再移位的風險上沒有顯著性差異，放射溝狀夾板相較于“方糖鉗”樣夾板固定方法，更能增加患者的滿意度和舒適度[10]。

在現(xiàn)實中，夾板的類型應用對橈骨遠端骨折的還原和移位的影響比我們預期的要小。雖然外科醫(yī)生認為“方糖鉗”樣夾板是針對復位丟失一個防御，但是夾板充分維持骨折復位的能力更加依賴于骨折最初損傷的程度和斷裂模式的不穩(wěn)定，而不是夾板本身。一個好的夾板應對抗骨折移位，簡單的降低關(guān)節(jié)外Colles骨折移位，可以使用放射溝狀夾板或背向阻止夾板在輕微的腕屈狀態(tài)下固定。較笨重的固定結(jié)構(gòu)不宜固定骨折解剖復位。

4 骨質(zhì)疏松患者需進行必要的內(nèi)固定

中老年人的橈骨遠端骨折受到顯著關(guān)注，在美國統(tǒng)計每年65歲以上患有這種類型骨折的人數(shù)多達372 000人，對公眾健康的影響很大[11]。雖然這種骨折歷來被認為可通過非手術(shù)方式、石膏固定處理。但1997年以來，內(nèi)固定的處理方式增加了5倍[12]。至少50%的非手術(shù)處理導致骨折畸形愈合，掌側(cè)鎖定板發(fā)明后，出現(xiàn)了大范圍此種固定方式，旨在加快中老年人恢復和使患者患病期間不需護理能夠獨立生活[13]。有人認為，背側(cè)皮質(zhì)骨骨質(zhì)疏松，在此固定很容易發(fā)生崩解，并且延長固定時間會導致關(guān)節(jié)僵直，影響功能的恢復。關(guān)于固定模式的比較性研究還比較有限。

過去30年的系統(tǒng)性回顧評價研究表明，盡管鋼性外固定或掌側(cè)鈦板固定改善了患者的影像學結(jié)果，但并沒有證據(jù)顯示運動幅度和功能評分得到大幅度的改善[11]。這種結(jié)論是來自不同種族患者群體的比較和數(shù)據(jù)匯總的結(jié)果。

5 使用掌側(cè)鎖定板固定治療橈骨遠端骨折取得的臨床成果

自從十年前推出掌側(cè)固定不穩(wěn)定橈骨遠端骨折方法，就出現(xiàn)了相當多的掌側(cè)固定產(chǎn)品，并且這種方式得到大范圍的推廣和使用[14]，內(nèi)固定方法獲得了良好的治愈率。表面上看，這種治愈率的增加被認為是使用了新技術(shù)和新的內(nèi)置物所帶來的良好效果，但目前仍缺少針對不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折方法的對比性研究。與背側(cè)入路固定相比，掌側(cè)鎖板固定可以減少術(shù)后韌帶損傷的并發(fā)癥發(fā)生[15]。有研究表明，與外固定方法相比，術(shù)后的前3個月回顧性分析掌側(cè)鎖板可以改善腕部功能恢復、運動幅度增加、握力和功能評分[16]。然而術(shù)后6個月，這些改善的證據(jù)減少，隨訪一年，兩種方法的差異變得微不足道。由于這些研究僅為近3年來的發(fā)表結(jié)果，掌側(cè)鎖板內(nèi)固定手術(shù)的使用成為患者提高功能評分的原因。相反，這種增長更多的是外科醫(yī)生的因素，如更熟練地操作此項技術(shù)、患者的年齡及地理差異。掌側(cè)鎖板切開復位內(nèi)固定缺乏長期治療效果的研究成果，因此我們選擇手術(shù)方式時需慎重。

6 移位尺骨莖突骨折需進行切開復位內(nèi)固定手術(shù)

尺骨莖突骨折的處理在橈骨遠端骨折上是另外一個具有爭議的問題。尺骨莖突骨折相當普遍，據(jù)估計超過50%的橈骨遠端骨折存在尺骨莖突骨折，約1/4發(fā)生骨不連[17]。有人認為，尺骨莖突的基底骨折代表三角纖維軟骨及其尺骨附帶韌帶的顯著損傷，并且因此可以導致下橈尺關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[18]。解剖學證實三角纖維軟骨及其尺骨附帶韌帶對保持下橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和一致性非常重要。因此，有研究者建議尺骨莖突的基部骨折并伴有2 mm的位移是進行手術(shù)固定的標志[19]。

在臨床中，大多數(shù)橈骨遠端骨折伴有尺骨莖突骨折沒有獲得手術(shù)內(nèi)固定，特別是實現(xiàn)切開解剖復位和橈骨遠端內(nèi)固定復位。尺骨莖突骨不連是一種常見的結(jié)果，但它通常沒有癥狀，即使尺骨莖突骨不連存在的實質(zhì)性位移（＞2 mm），似乎沒有導致運動功能的減少，如果伴隨掌側(cè)鎖定板固定橈骨遠端骨折后下橈尺關(guān)節(jié)達到臨床穩(wěn)定時，也沒有減少患者的功能評分。最近解剖學家報道，其原因很可能是橈尺遠端骨間膜的斜韌帶起到穩(wěn)定作用的結(jié)果[20]。毫無疑問，部分尺骨莖突骨折導致橈尺遠端關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定發(fā)生，很多文獻支持采取手術(shù)固定治療的方法。然而，這只是個別案例，手術(shù)與否不能僅靠X光片來確定，且需依據(jù)臨床檢查和觸覺來評估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

7 橈骨遠端骨折骨缺失時自體骨移植與異體骨或骨代替品的療效比較

治療不穩(wěn)定性橈骨遠端干骺端粉碎性骨折時，外科醫(yī)生常通過添加一些承重物質(zhì)填充缺陷部位來處理骨損失。自體髂骨移植一直被認為是用于治療這些缺失的首選。骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)均容易獲得。它具有骨傳導、骨誘導性并易于和橈骨的周邊結(jié)構(gòu)融合。不幸的是，很多問題都與自體骨移植的獲取有關(guān)。髂骨的獲取增加了手術(shù)時間、血液損失及并發(fā)癥發(fā)生的風險，可能會導致術(shù)后的劇烈疼痛。輕微的并發(fā)癥發(fā)生率估計為10%，而主要的并發(fā)癥包括疝、血管損傷、深部感染。有5.8%的患者發(fā)生移植處斷裂。此外，近20%的患者在術(shù)后兩年，抱怨其供區(qū)部位疼痛[21]。

基于自體骨獲取并發(fā)癥的發(fā)病率，市場上有可供替代自體骨移植的替代品，在滿足臨床需要的同時，帶來的副作用也較少。替代品的選擇多種多樣，包括脫鈣骨基質(zhì)、牛膠原、珊瑚羥基磷灰石和注射水泥。雖然有大量的骨替代產(chǎn)品，但其選擇的依據(jù)較少。Rajan等[22]報道使用松質(zhì)骨移植與自體骨移植治療修復連續(xù)橈骨遠端骨折的隨機對照研究。研究發(fā)現(xiàn)，長達1年的隨訪后在腕關(guān)節(jié)握力和影像學參數(shù)的范圍內(nèi)沒有顯著差異。相反，供區(qū)手術(shù)時間和并發(fā)癥存在較大的差異。并發(fā)癥包括血腫、血清腫，和發(fā)病率很高的異常感覺性骨痛，這是一種慢性的、由于股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓造成的單神經(jīng)病變?？傮w而言，他們的結(jié)論是使用骨松質(zhì)同種異體移植中的橈骨遠端切開復位與自體骨移植相比，內(nèi)固定的時間、手術(shù)側(cè)腕部功能評價及骨折愈合臨床結(jié)果方面沒有顯著不同，未造成髂骨供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生。

8 早期活動對橈骨遠端骨折功能恢復的影響

一種說法贊成患者切開復位內(nèi)固定后2周開始進行早期活動，而不是等待用石膏固定或外部固定6～8周后開始活動[23]。從其他關(guān)節(jié)周圍骨折的調(diào)查結(jié)果推斷，本以為早期活動會使手腕獲得更好的運動，從而達到更好的功能效果。然而，研究證據(jù)并不支持這種說法。當其他混雜因素被消除，活動的時間被視為一個獨立的變量，內(nèi)固定術(shù)后早期活動似乎沒有獲得更好的預后結(jié)果。早期進行手腕活動是安全的，但并不能提高運動最終的弧度、握力、疼痛改善程度和DASH得分或放射學評價指標[24,25]。

9 展望

橈骨遠端骨折仍是一個公共衛(wèi)生問題，隨著社會老齡化的進程，這種損傷的影響肯定會增加。盡管近兩個世紀關(guān)于橈骨遠端骨折病理生理研究和治療手段的探討不斷深入，但許多問題仍然沒有答案，因此有必要進一步探究。許多被臨床廣泛采用的關(guān)于橈骨遠端骨折處理的觀點缺乏最佳的研究證據(jù)。我們承認，臨床實踐模式很難突破，然而，臨床醫(yī)生必須抵制盲目跟風的處理方式，嚴格評估結(jié)果，根據(jù)臨床需要設計手術(shù)治療方案，以進一步明確橈骨遠端骨折的最佳治療策略。

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