冀敏波，范晉斌，李月明

（陽泉市陽煤集團(tuán)第三醫(yī)院骨二科，山西陽泉045000）

腕前區(qū)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置表淺，因外傷導(dǎo)致腕前區(qū)肌腱、神經(jīng)、血管等多組織受損的患者臨床較為多見，如診斷及處理不當(dāng)，對手功能會造成嚴(yán)重影響，甚至致殘。2009年6月-2015年4月，我院收治因切割傷致腕前區(qū)軟組織缺損196例，經(jīng)早期顯微外科修復(fù)和有效的術(shù)后康復(fù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組196例，男145例，女51例；年齡10～58歲，平均29.6歲。左側(cè)85例，右側(cè)111例。傷后就診時間：15 min～13 h，平均2 h。致傷原因：刀砍傷53例，玻璃割傷76例，電鋸傷28例，機(jī)器切削傷10例，銳器刺傷29例。屈肌腱斷裂3條以上152例；合并有尺神經(jīng)斷裂64例，正中神經(jīng)斷裂117例，兩者同時斷裂53例；橈動脈損傷105例，尺動脈損傷48例，兩者同時損傷39例。本組均在顯微鏡下急診Ⅰ期修復(fù)

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂綁扎止血帶下徹底清創(chuàng)，適當(dāng)延長切口，找出損傷組織遠(yuǎn)近端，并做好標(biāo)記。配對無誤后，肌腱修復(fù)采用改良Kessler縫合法，用3/0尼龍線縫合，再以7/0尼龍線修復(fù)腱旁膜或以淺層疏松組織包繞肌腱吻合口。血管以9/0尼龍線行端端吻合或套接吻合，15例因動脈缺損而行血管移植術(shù)，取前臂頭靜脈或貴要靜脈移植，長度為2～4 cm。神經(jīng)損傷以9/0線分別行外膜縫合（89例）和束膜縫合（39例）。術(shù)后石膏固定于屈腕30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲45°、指間關(guān)節(jié)伸直位，4周后行功能鍛煉、理療、蠟療和按摩等治療。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后切口均愈合良好，無感染。均獲得隨訪，隨訪時間3個月～4年，平均13個月。采用國際手外科聯(lián)合會制定的TAM系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)評定肌腱功能[1]，優(yōu)142例，良45例，可9例，總優(yōu)良率達(dá)95.4%，其中28例實(shí)施肌腱粘連松解術(shù)。神經(jīng)損傷者按顧玉東[2]的單根神經(jīng)評定標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)97例，良22例，可7例，差2例，總優(yōu)良率達(dá)93.0%。動脈損傷者采用Allen試驗(yàn)和超聲多普勒測定，術(shù)后通暢率為99.1%。

3 討論

腕前區(qū)的上界通常以橈、尺骨莖突上方1 cm的橫線為界，下界為通過豌豆骨下方作一與上線相平行的橫線。腕前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，經(jīng)過此處的神經(jīng)、肌腱、血管位置較淺，極易受傷，一旦誤診或處理不當(dāng)，將會造成手功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致終生殘疾或手壞死。對于這種損傷，Ⅰ期首先修復(fù)損傷神經(jīng)、血管、肌腱的連續(xù)性，為其功能恢復(fù)提供必要條件。

3.1 神經(jīng)、血管、肌腱損傷的術(shù)前評估

腕前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，接診時應(yīng)給予高度重視，對傷情和組織損傷的程度進(jìn)行全面分析和準(zhǔn)確判斷，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解受傷史，結(jié)合損傷器具、受傷機(jī)制、查體等情況進(jìn)行初步診斷。腕掌側(cè)的橫行切割傷，常導(dǎo)致較淺表的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺橈動脈和各腕屈肌腱的損傷，因拇長屈肌腱位于腕管的最橈側(cè)，一般不易受損，如發(fā)現(xiàn)拇指不能屈曲，則提示腕管內(nèi)大多數(shù)肌腱及正中神經(jīng)已損傷。銳器刺傷皮膚傷口較小，根據(jù)其進(jìn)入的方向和深淺，腕管內(nèi)神經(jīng)、肌腱會出現(xiàn)不同層面、不同程度的損傷，容易漏診，故應(yīng)詳細(xì)查體，如手的功能位及休息位有無變化，有無血腫，感覺、運(yùn)動功能變化和血供如何等，以供手術(shù)修復(fù)參考。

3.2 手術(shù)修復(fù)原則及注意事項(xiàng)

手術(shù)操作時，要遵循無血、無創(chuàng)、無痛的原則，對神經(jīng)、血管、肌腱均采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，并在止血帶下進(jìn)行。因腕部結(jié)構(gòu)精細(xì)，只有在無血的視野中、良好的麻醉和止血帶下操作才能做到安全的修復(fù)。減少粗暴的鈍性操作，細(xì)致、精確的銳性分離和無創(chuàng)縫合可減少創(chuàng)傷和創(chuàng)面滲血，減輕損傷部位的粘連程度，最大限度地保證手部功能恢復(fù)。

3.2.1神經(jīng)的修復(fù)

在此類外傷中也多發(fā)神經(jīng)損傷，尤其正中神經(jīng)和尺神?？赏瑫r損傷，應(yīng)Ⅰ期修復(fù)，對于感覺及手內(nèi)在肌功能的恢復(fù)遠(yuǎn)較Ⅱ期修復(fù)要好。但在臨床上由于術(shù)者解剖知識和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，常有神經(jīng)與肌腱錯接與漏接報道。劉晉才[3]報道初期處理失誤31例中，神經(jīng)與肌腱錯接9例，占29%，不但影響了手功能及感覺的恢復(fù)，而且給后期處理造成很大困難。所以術(shù)者要熟練掌握肌腱和神經(jīng)的判斷，周圍神經(jīng)是白中略帶黃色，表面光滑，質(zhì)地較軟，外膜上可見沿縱軸走行變曲而有分支的血管，斷端乳頭樣突出并被分隔成大小不等的神經(jīng)束。肌腱表面白而有光亮，質(zhì)地硬韌，表面無血管走行，肌腱斷端為均勻而不突出的肌腱纖維[4]。對于神經(jīng)損傷的修復(fù)，手技、設(shè)備是影響手術(shù)效果的主要因素，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，根據(jù)斷端神經(jīng)束的外徑、形狀及神經(jīng)外膜血管的走向準(zhǔn)確接合。腕部的正中、尺神經(jīng)內(nèi)運(yùn)動束和感覺束已分開，神經(jīng)交叉纖維較少，宜首選束膜縫合，本組行束膜接合39例，效果優(yōu)良。

3.2.2肌腱的修復(fù)

在腕部切割傷中，肌腱損傷常是多條的，12條屈腕肌可同時斷裂。以往主張淺、深肌腱斷面不在同一平面時，可同時縫合，在同一平面時，為減少術(shù)后肌腱粘連，可切除環(huán)、小指的指淺屈肌腱或全部指淺屈肌腱。但近年來提倡應(yīng)用顯微外科技術(shù)將斷裂的淺、深肌腱在不同平面錯開縫合。我們體會，在條件許可下盡量采用局部浸潤麻醉，接合神經(jīng)前于外膜行封閉，同樣可以達(dá)到無痛目的，這樣通過患者的主動肌收縮可準(zhǔn)確定位，消除了肌腱錯接、漏接的可能性，本組病例無一例發(fā)生錯接現(xiàn)象。精確的屈肌腱修復(fù)配合術(shù)后早期功能鍛煉，即使在腕管區(qū)內(nèi)，肌腱間也不致形成嚴(yán)重粘連。另外，掌長肌肌腱必須縫合，應(yīng)用掌長肌腱移位重建拇對掌功能是最理想的方法。

肌腱斷裂后，會出現(xiàn)不同程度的回縮，常難以準(zhǔn)確對位，尤其是近端肌腱的判定。此時要避免使用止血鉗盲目亂夾，應(yīng)擴(kuò)大傷口，打開部分腕管進(jìn)行探查，尤其對小兒患者，因其主訴不清，且不配合檢查，易造成漏診，術(shù)中應(yīng)充分顯露。指屈肌腱在腕管區(qū)一般有3～5 cm的滑移幅度，多數(shù)Ⅳ區(qū)屈肌腱損傷者可在Ⅴ區(qū)內(nèi)行直接縫合。

3.2.3血管的吻合

高質(zhì)量、盡可能多地血管吻合是保證手部充足血液供應(yīng)的重要條件。在腕前區(qū)切割傷病例中，?？捎龅綐飫用}與尺動脈同時損傷者，均應(yīng)爭?、衿谛迯?fù)。吻合動脈后，在充足血液供應(yīng)下，神經(jīng)、肌腱等組織的功能恢復(fù)及傷手的營養(yǎng)狀況均較好。本組39例尺、橈動脈同時損傷者，均予全部吻合，因以往結(jié)扎尺動脈或橈動脈者，冬天患手易出現(xiàn)寒冷、疼痛、僵硬等冷誘導(dǎo)綜合征癥狀，應(yīng)予避免。遇有血管缺損者，應(yīng)采取游離血管移植修復(fù)，以保證吻合口無張力，有利于血流通暢。

3.3 康復(fù)治療的意義

腕前區(qū)切割傷術(shù)后均用石膏托固定腕關(guān)節(jié)掌屈、指間關(guān)節(jié)伸直位3～4周，并實(shí)行分期指導(dǎo)康復(fù)治療。早期囑患者主、被動活動非固定關(guān)節(jié)，給予物理治療，目的是消腫、促進(jìn)滲液吸收以減少粘連形成。中期即去除外固定后，進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌腱活動及肌力練習(xí)，練習(xí)前配合理療、蠟療及按摩治療。后期囑其進(jìn)行作業(yè)療法，恢復(fù)生活自理能力，如功能恢復(fù)未能滿足日常生活及工作要求，則考慮行肌腱松解術(shù)。3.4肌腱粘連松解術(shù)的手術(shù)時機(jī)

肌腱粘連是導(dǎo)致肌腱恢復(fù)療效欠佳的主要原因。臨床上，肌腱修復(fù)后多數(shù)病例都會形成不同程度的粘連，實(shí)施肌腱粘連松解術(shù)應(yīng)具備兩個前提：⑴肌腱必須是良好愈合；⑵肌腱周圍的粘連已較穩(wěn)定和成熟。因此，在關(guān)節(jié)被動活動良好、皮膚條件允許的情況下，可在術(shù)后3～6個月進(jìn)行手術(shù)。本組行Ⅱ期肌腱粘連松解術(shù)28例，占14.2%，術(shù)后功能恢復(fù)均在良以上。我們體會：⑴肌腱松解術(shù)后不能在瘢痕處放置引流條，以免傷口不愈合致肌腱外露，處理困難；⑵強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，以便及時了解肌腱及手功能恢復(fù)情況，及時提出指導(dǎo)意見。

[1]李貴存，趙林，侍德，等.手功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題會議紀(jì)要[J].手外科雜志，1998，6（1）：57-70.

[2]顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治[M].第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.139-140.

[3]劉晉才.腕掌部切割傷初期處理失誤31例分析[J].中華修復(fù)重建外科雜志，1994，8（1）：44.

[4]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.220-222.