肖妮

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 第二手術(shù)室，遼寧 大連 116027）

上肢淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)破壞淋巴管的結(jié)構(gòu)或阻塞淋巴管而造成淋巴液聚集引起肢體持續(xù)腫脹的慢性癥狀，研究表明乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率為20%～40%[1,2]。主觀癥狀包括肢體腫脹、疼痛、麻木、發(fā)沉、發(fā)緊的感覺,肢體運(yùn)動(dòng)受限，衣服和首飾舒適度改變。主觀癥狀引起的痛苦嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。采用國際領(lǐng)先的“章魚式”淋巴管靜脈吻合術(shù)，可重新建立淋巴循環(huán)功能，減輕水腫的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。我院 2015年2月-5月成功實(shí)施“章魚式”淋巴管靜脈吻合術(shù)6例，取得良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合及體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院 2015年2月-5月住院患者6例，均為女性，年齡46～59歲，均為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、麻木、發(fā)沉、發(fā)緊。其中3例有高血壓和糖尿病史，6例均無過敏史。本組6例手術(shù)均獲得成功，上肢淋巴水腫狀況得到明顯改善，未發(fā)生任何不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

使用SPY Elite系統(tǒng)行靛青綠淋巴管造影，具體方法：將0.1 mL的0.25%靛青綠注射到手的第3和第4指底間隙，或腳的第1和第2趾底間隙，然后對(duì)接受注射的肢體立即進(jìn)行掃描，以顯示淺表淋巴管，6 h后再次掃描以顯示病理性淋巴回流模式。行淋巴管造影的目的為顯示淺表淋巴管的具體解剖，并幫助確定手術(shù)切口部位。手術(shù)切口優(yōu)先選擇在可見正常淋巴回流模式的區(qū)域。如未見正常淋巴回流模式的區(qū)域，則在頭靜脈或大隱靜脈走行區(qū)旁選擇手術(shù)切口。選擇好手術(shù)切口后，在切口遠(yuǎn)端約2.0 cm處注射0.1 mL異硫藍(lán)，以進(jìn)一步確定目標(biāo)淋巴管。在18～20倍手術(shù)顯微鏡下，使用顯微手術(shù)器械分離并暴露血管及淋巴管。所有皮下靜脈均被認(rèn)真保留，同時(shí)位于淺筋膜及深筋膜之間的淋巴管也被分離出來，選擇適于吻合的淋巴管以供淋巴管靜脈吻合使用。所謂“章魚式”淋巴管靜脈吻合術(shù)具體過程如下：使用12/0尼龍線由外向內(nèi)穿過靜脈遠(yuǎn)端管壁，然后再穿過待吻合淋巴管的外膜，將淋巴管串聯(lián)起來，注意避免穿入淋巴管的管腔，隨后再由內(nèi)向外穿出靜脈遠(yuǎn)端管壁，將淋巴管縫合在靜脈遠(yuǎn)端管腔內(nèi)，由此形成所謂的“章魚式”淋巴管靜脈吻合，最后進(jìn)一步完善靜脈與淋巴管連接處以完成吻合[3]。

2.2 術(shù)前訪視

術(shù)前一天訪視患者，向其說明來訪目的，介紹手術(shù)對(duì)病情轉(zhuǎn)變的重要性及手術(shù)安全性，詳細(xì)說明術(shù)前注意事項(xiàng)及術(shù)中的相關(guān)情況。詢問患者有無高血壓、糖尿病史，有無過敏史、手術(shù)史，皮膚是否完好，神志是否清楚，肢體活動(dòng)是否良好。查閱有無知情同意書、委托書，各項(xiàng)生化結(jié)果及基本狀況是否符合手術(shù)要求。

2.3 儀器及器械準(zhǔn)備

高頻電刀、吸引器、高倍顯微鏡、整形器械、顯微器械、超顯微器械、腎上腺素水1：1 000 000、肝素水1：500。

2.4 術(shù)中配合

巡回護(hù)士核對(duì)患者無誤后安置于多功能可調(diào)節(jié)床上固定。于下肢建立靜脈通路。遵醫(yī)囑行術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用，粘貼電極板，檢查用物是否齊全，各儀器是否處于良好備用狀態(tài)。配合麻醉師行全麻氣管插管，進(jìn)行導(dǎo)尿，并根據(jù)手術(shù)需要擺放體位，采取平臥位，雙膝下墊圓枕，患側(cè)上肢外展與身體成90°置于床旁手推車上。與臺(tái)上護(hù)士共同唱點(diǎn)器械，在常規(guī)消毒鋪巾后與器械護(hù)士一起用顯微鏡套把顯微鏡套好，保證無菌。連接電刀吸引器，術(shù)中叫停，與麻醉師、大夫再次核對(duì)患者，無誤后再開臺(tái)。調(diào)整手術(shù)燈光，使術(shù)野充分暴露。觀察患者情況及手術(shù)過程，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)補(bǔ)充術(shù)中用物，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

器械護(hù)士用物準(zhǔn)備齊全后，提前刷手上臺(tái)，檢查術(shù)中用物，器械是否良好。與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)器械。協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾。將電刀固定妥當(dāng)，將1 mL注射器針頭取下，放與刀頭平行，再取1.0 cm硬皮片四個(gè)中心點(diǎn)穿過針頭與刀頭并固定好。在術(shù)者及對(duì)面一助雙手臂下各墊四塊小敷布，保證術(shù)者手術(shù)過程中與患側(cè)手術(shù)區(qū)平行及穩(wěn)定。酒精棉球消毒皮膚，待干。將1.0 mL腎上腺素水注入皮下，15號(hào)小刀配合術(shù)者在已標(biāo)記的多個(gè)切口遠(yuǎn)心端切口作為第一個(gè)切口，作長(zhǎng)3.0～5.0 cm的切口，遞小拉勾于術(shù)者左手，輕輕拉起真皮層，右手持電刀游離真皮層及皮下后，將剩余3個(gè)小拉勾遞于術(shù)者及對(duì)面的一助，將4個(gè)角處放于拉鉤牽引，遞4把蚊把拉鉤尾部固定于敷布上。遞顯微鑷子于術(shù)者左手，右手遞分離器同時(shí)向一助遞顯微鑷子兩把共同分離皮下脂肪，尋找合適的靜脈及淋巴管，遞顯微剪刀剪掉淋巴管及靜脈附近多余的脂肪使術(shù)野清晰。遞顯影紗布于術(shù)區(qū)兩側(cè)，擦血及術(shù)區(qū)多余的脂肪。顯露靜脈及淋巴管后，取三角形或菱形手套皮1.0 cm×3.0 cm當(dāng)背景放于已顯露的靜脈與淋巴管下，保證術(shù)野清晰。用尺子依次量出靜脈、多條淋巴管的直徑，臺(tái)下護(hù)士做好記錄。撤下顯微器械，換超顯微尖鑷子兩把遞于術(shù)者，提起靜脈選擇要結(jié)扎的部位，遞顯微針持夾8/0尼龍線于一助，結(jié)扎血管，顯微剪刀剪下靜脈，5 mL肝素水沖洗靜脈及切口，紗布擦掉多余的水分，使血管通暢，術(shù)區(qū)濕潤且清晰。超顯微鑷子夾持住淋巴管，超顯微剪刀剪下淋巴管，顯微鏡下看流出淋巴液可以放入靜脈內(nèi)，遞超顯微針持夾住12/0尼龍線進(jìn)行吻合。根據(jù)靜脈直徑可將多條淋巴管置于靜脈內(nèi)，形成“章魚式”吻合方法。肝素水充分沖洗吻合口，吻合完整后充分止血，撤小拉鉤，清點(diǎn)器械，關(guān)閉切口。紗布彈力繃帶加壓包扎。

2.5 術(shù)后配合

協(xié)助粘貼好切口敷料，取出電極板，并檢查局部皮膚有無灼傷，骶尾部有無壓瘡?；謴?fù)體位，注意保暖，保持輸液通暢，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，吸凈痰液，再觀察15～20 min，情況良好送回病房。轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)注意各種導(dǎo)管的通暢，觀察患者神志是否清楚，與病房護(hù)士交接后，簽字回手術(shù)室。

3 討論

傳統(tǒng)淋巴管靜脈吻合術(shù)往往采用靜脈與淋巴管一對(duì)一的吻合方法，手術(shù)操作復(fù)雜耗時(shí)，且存在兩者管徑不匹配及數(shù)量不匹配的問題。而“章魚式”淋巴管靜脈吻合術(shù)采用一條靜脈與多條淋巴管吻合的方法，很好地解決了這一問題，同時(shí)提高了手術(shù)效率，使淋巴循環(huán)功能重新建立，減輕水腫的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。因該手術(shù)觀察要點(diǎn)多，難度大，這就要求洗手護(hù)士熟悉手術(shù)部位的解剖層次，及手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，物品準(zhǔn)備齊全，傳遞器械快、準(zhǔn)、穩(wěn)，縫合淋巴管縫針細(xì)小，術(shù)中應(yīng)妥善保管，防止遺失。嚴(yán)格區(qū)分顯微及超顯微器械，傳遞準(zhǔn)確，保護(hù)好精細(xì)器械，避免碰撞。洗手護(hù)士準(zhǔn)確區(qū)分肝素水、腎上腺素水及生理鹽水，避免取用時(shí)出錯(cuò)。

[1]Meek AG.Breast radiotherapy and lymphedema［J］.Cancer,1998,83(12)：2788-2797.

[2]Velanovich V,Szymanski W.Quality of breast cancerpatients with lymphedema[J].Am J Surgery,1999,177：184-188.

[3]Wei F,Chen.The“Octopus”Lymphaticovenular Anastomosis：Evolving Beyond the Standard upermicrosurgical Technique[J].Reconstr Microsurg,2015,13(efirst).2510-2521.