閆莉，王淑芹，閆新鳳

（徐州仁慈醫(yī)院 顯微外科，江蘇 徐州 221004）

腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣具有皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、不臃腫、對供區(qū)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，非常適于手足（皮瓣寬度＜9.0 cm）皮膚軟組織缺損的修復(fù)重建[1]。意外受傷患者經(jīng)常會出現(xiàn)精神緊張及焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)不成功，術(shù)前的精心護(hù)理和術(shù)后的嚴(yán)密觀察是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

1 一般資料

2013年1月-2015年3月，我院采用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面10例，其中男8例，女2例；平均年齡（35.70±13.37）歲。致傷原因：摔傷2例，機(jī)器絞傷6例，鋼管擠傷1例，重物砸傷1例。缺損創(chuàng)面：4.5 cm×8.5 cm～7.0 cm×14.0 cm；皮瓣切取面積：5.0 cm×9.0 cm～9.0 cm×16.0 cm。其中7例先行負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD)，再行皮瓣修復(fù)術(shù)；1例二次VSD吸引術(shù)后行皮瓣修復(fù)；3例先行Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)，再行皮瓣修復(fù)。本組均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，所有皮瓣均成活，皮瓣紅潤、質(zhì)地柔軟、彈性好，9例外形及功能滿意，1例功能不滿意。供區(qū)外觀均滿意，無疼痛及功能障礙。

2 護(hù)理方法

2.1 心理干預(yù)

患者受傷后，心理壓力大，對手術(shù)知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)效果及功能恢復(fù)，術(shù)前情緒緊張。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以高度的同情心，關(guān)心體貼患者，講解手術(shù)的必要性，并介紹成功病例，告知相關(guān)手術(shù)配合要點(diǎn)，給患者及家屬信心，取得合作。告知術(shù)后臥床休息及局部制動的重要性，進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練及床上大小便訓(xùn)練。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

皮膚清潔，保護(hù)供受區(qū)皮膚血管完整；戒煙，告知禁煙的重要性；了解患者情況，女性避開月經(jīng)期；術(shù)前半小時囑患者排空大小便，必要時留置尿管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

⑴室溫保持25℃左右，濕度50%～60%，患肢烤燈照射保暖，因原有的淺色無紡布燈罩遮光效果差影響患者夜間睡眠，將燈罩改良為深藍(lán)色棉布燈罩，調(diào)整距離30.0～40.0 cm，并懸掛警示標(biāo)識牌，防止灼傷；⑵按手外科護(hù)理常規(guī)測量生命體征，觀察藥物的不良反應(yīng)及滲血情況，限制探視，保證患者情緒穩(wěn)定；⑶術(shù)后患肢抬高，高于心臟20.0 cm，以利靜脈回流，減輕腫脹，術(shù)后第2天指導(dǎo)定時改變臥位，防止患者不適；⑷皮瓣受區(qū)的觀察與護(hù)理。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)情況，預(yù)防血管危象的發(fā)生；在自然光線下觀察皮瓣，重點(diǎn)觀察皮瓣的顏色、張力、皮溫和毛細(xì)血管反應(yīng)情況。正常皮瓣比供區(qū)皮膚略顯紅，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)靈敏，皮瓣輕度腫脹，皮膚張力適中，見皮紋，按壓皮瓣時其顏色由白變?yōu)榧t潤時間正常為2～3 s。血管危象的觀察及處理。當(dāng)皮瓣顏色蒼白、皮瓣干癟無張力、毛細(xì)管充盈減慢、皮瓣溫度低于正常皮膚3℃以上、針刺出血慢、色暗或無血液流出則為動脈危象。應(yīng)立即查明原因，若由于受壓造成，應(yīng)及時糾正體位解除壓迫。皮瓣顏色紫紅、張力高、毛細(xì)血管充盈時間快、針刺出血顏色由暗紅變?yōu)轷r紅，則為靜脈危象。應(yīng)立即觀察敷料包扎情況，若由于包扎過緊，應(yīng)立即松解敷料；若皮瓣張力高，應(yīng)通知醫(yī)生拆除部分縫線。當(dāng)皮瓣出現(xiàn)水皰時，應(yīng)采用無菌針頭刺破水皰放出液體[2,3]，直到張力正常。經(jīng)以上處理后皮瓣血液循環(huán)仍未改善，立即報(bào)告醫(yī)生。⑸皮瓣供區(qū)的觀察與護(hù)理。要密切觀察敷料包扎有無松動，傷口敷料有無滲血、滲液及有無異味等情況。⑹用藥護(hù)理。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗痙攣、抗凝、抗感染、擴(kuò)血管等藥物治療。用藥過程及時監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血傾向，例如罌粟堿注射速度應(yīng)慢，預(yù)防發(fā)生心律失常等危險(xiǎn)；⑺疼痛處理。術(shù)后疼痛易給患者帶來不良的負(fù)面情緒，而且疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺等疼痛遞質(zhì)，其具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，如不及時處理易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[4］。因此，術(shù)后要預(yù)防性止痛，我院常規(guī)術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止痛或鹽酸布桂嗪肌注，同時給藥方式由原有的“按需給藥”改為“按時給藥”，及時有效緩解患者疼痛；⑻飲食護(hù)理。進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)及高維生素食物，禁食辛辣刺激食物?；颊吲P床制動，多飲水，多食粗纖維食物，教會患者進(jìn)行腹部按摩，保持大便通暢；⑼康復(fù)指導(dǎo)。皮瓣成活后及時正確的進(jìn)行功能鍛煉也是術(shù)后康復(fù)必不可少的[5]。協(xié)助患肢按摩，關(guān)節(jié)被動活動，每日4～5次，每次5～10 min，或使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（CPM），每日1次，一次1 h，促進(jìn)皮瓣區(qū)血液循環(huán)，減輕腫脹；逐步進(jìn)行各關(guān)節(jié)鍛煉；術(shù)后2周拆線，鍛煉要循序漸進(jìn)；⑽出院指導(dǎo)。使用足托預(yù)防足下垂；逐步負(fù)重；注意防燙傷、凍傷、磨擦，以免形成潰瘍、感染。

腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣適于手足皮膚軟組織缺損的修復(fù)重建，護(hù)理人員術(shù)前的精心護(hù)理是保證患者配合手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。血管危象是游離皮瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因[6］，因此術(shù)后血液循環(huán)的嚴(yán)密觀察，及時處理血管危象，是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。

[1]唐茂林，徐永清，張世民.穿支皮瓣的應(yīng)用解剖與臨床[M].北京：科學(xué)出版社，2013.244.

[2]宋小妹.60例逆行島狀皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損的術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2012,26（3）：296-297.

[3]王巧君，姚海利，崔艷茹，等.脛前聯(lián)合踝前島狀皮瓣修復(fù)前足部皮膚缺損的護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2013,26(1)：88-89.

[4]張文靜，劉亞靜，張文龍，等.帶血管蒂島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損 63 例的術(shù)后護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（4）：970.

[5]莊加川，李敏姣，吳耿，等.尺動脈腕上穿支游離皮瓣的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（1）：52-54.

[6]王萑，王曉峰.第2趾脛側(cè)趾腹皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損的護(hù)理[J].中醫(yī)正骨，2012，24（2）：77-78.