覃凌峰

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 護(hù)理部, 廣西 柳州, 545005)

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小兒膀胱結(jié)石經(jīng)皮膀胱穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理

覃凌峰

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 護(hù)理部, 廣西 柳州, 545005)

摘要:目的總結(jié)小兒膀胱結(jié)石患者經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。方法回顧性分析本院接受膀胱穿刺造瘺后經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療的小兒膀胱結(jié)石患者30例相關(guān)資料。結(jié)果30例患兒均一次碎石成功，手術(shù)平均時(shí)間50 min, 圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均康復(fù)出院。結(jié)論經(jīng)皮膀胱穿刺輸尿管鏡下碎石具有創(chuàng)傷小、無(wú)X線輻射、避免了經(jīng)尿道治療導(dǎo)致尿道損傷等優(yōu)勢(shì)，充分全面的術(shù)前宣教以及細(xì)致的術(shù)后觀察護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。

關(guān)鍵詞:患兒; 膀胱結(jié)石; 膀胱造瘺; 輸尿管鏡; 鈥激光碎石; 護(hù)理

近年來(lái)小兒泌尿系結(jié)石包括膀胱結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-4], 通常小兒膀胱結(jié)石的治療方法包括傳統(tǒng)膀胱切開取石、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)以及經(jīng)皮穿刺碎石取石術(shù)[5-6]。傳統(tǒng)采取恥骨上膀胱切開取石治療小兒膀胱結(jié)石存在創(chuàng)傷大、易感染、傷口難愈合等缺點(diǎn)[7-8]。近年來(lái)應(yīng)用微創(chuàng)方式治療小兒膀胱結(jié)石在一定程度上解決了上述弊端[9-11]。本科較早應(yīng)用經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石取得了良好效果，通過(guò)術(shù)前宣教、心理護(hù)理以及細(xì)致的術(shù)后觀察護(hù)理，既有利于手術(shù)的順利實(shí)施，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，也能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12-13]。本院自2004年6月—2015年6月采用該術(shù)式治療小兒膀胱結(jié)石30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共30例患者，其中男21例，女9例，年齡3～10歲，平均4.5歲。病程1～4年，其中排尿困難18例，尿痛5例，間歇血尿9例(其中4例伴有發(fā)熱)。所有患者均經(jīng)腹部X片、B超以及腎盂靜脈造影確診。其中膀胱多發(fā)結(jié)束患者18例, 5例合并上尿路結(jié)石。結(jié)石最大經(jīng)線(經(jīng)B超測(cè)量)為0.8～2.8 cm, 平均為1.6 cm。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉。麻醉成功后患者取仰臥位，選恥骨聯(lián)合上方一橫指正中處為穿刺點(diǎn)，穿刺后以導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張手術(shù)通道至14 F。通道留置外鞘，經(jīng)外鞘置入11.5 F輸尿管鏡至膀胱。找到結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入鈥激光光釬，調(diào)整激光功率為1～1.5 J, 頻率為15～20 Hz, 將結(jié)石粉碎，經(jīng)通道以吸引器吸出。留置膀胱造瘺管，常規(guī)復(fù)查腹部平片，無(wú)結(jié)石殘留后拔除造瘺管。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理

患兒年齡較小，對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)知，其心理反應(yīng)和成人有很大不同，對(duì)手術(shù)的焦慮及緊張程度較輕。但其會(huì)對(duì)周圍陌生環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生較大的恐懼心理。因而，與患兒的溝通應(yīng)采用親切且通俗易懂的語(yǔ)言，以消除患兒與護(hù)理人員之間的陌生感，使患兒配合醫(yī)療及護(hù)理工作。因家長(zhǎng)對(duì)患兒的擔(dān)心，術(shù)前往往過(guò)度緊張、焦慮，護(hù)理人員在心理護(hù)理上更注重耐心細(xì)致地向家長(zhǎng)介紹手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題和處理方法。同時(shí)也可以向患兒家長(zhǎng)介紹既往成功案列，進(jìn)一步緩解其心理壓力。

2.2完善術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片以及心電圖等檢查。行KUB或者泌尿系超聲以明確結(jié)石診斷。囑患兒術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8h禁水；向患兒家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)禁飲食的重要性。一般來(lái)說(shuō)患者年齡較小，毛發(fā)稀少，無(wú)需備皮，術(shù)前可予洗澡清潔皮膚。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理：患者回室后，全麻未清醒者，應(yīng)取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)以防誤吸。術(shù)后予以鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)檢測(cè)患者心率、血壓、呼吸以及血氧飽和度。麻醉蘇醒后，患兒哭鬧可能導(dǎo)致監(jiān)護(hù)、造瘺管等脫落，必要時(shí)需以適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑予以藥物鎮(zhèn)靜。

2.3.2飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日應(yīng)予禁食，予以靜脈補(bǔ)液。因小兒代謝較成人不同，輸液時(shí)更應(yīng)掌握正確的輸液速度以及輸液量，并密切觀察生命體征，避免因輸液過(guò)快導(dǎo)致患兒心肺負(fù)荷增加，甚至心衰、肺水腫的發(fā)生。因手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，往往術(shù)后次日患兒正常通氣，可予以半流飲食逐漸向正常飲食過(guò)渡。對(duì)于暫未通氣的患兒，仍然鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.3.3造瘺管護(hù)理：妥善固定膀胱造瘺管，防止引流管受壓、扭曲等。引流袋低于恥骨聯(lián)合平面，防止尿液反流。觀察造瘺管尿液顏色以及通暢情況。術(shù)后早期可能出現(xiàn)不同程度的血尿，屬正常情況，向家長(zhǎng)解釋，進(jìn)食后囑患兒多飲水，血尿可在1～2 d消失。如造瘺管尿色持續(xù)加深，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，可能存在活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，予以相應(yīng)處理。術(shù)后24～48 h復(fù)查腹部平片，觀察結(jié)石情況，無(wú)明顯結(jié)石殘留，可拔除造瘺管。拔管后囑患者多飲水、勤排尿。

2.3.4并發(fā)癥護(hù)理：部分患者全麻清醒后會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，主要表現(xiàn)為哭鬧、喊叫以及抽動(dòng)等，嚴(yán)重時(shí)影響術(shù)后恢復(fù)。發(fā)生躁動(dòng)時(shí)，要向家長(zhǎng)耐心解釋并予以安慰。躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)適當(dāng)予以制動(dòng)，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵囑予以藥物鎮(zhèn)靜。部分患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，如體溫低于38.5 ℃, 可能與術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)、小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善相關(guān)，一般無(wú)需特殊處理；如體溫高于38.5 ℃, 且持續(xù)不降，多和術(shù)后感染有關(guān)，一般需抗感染治療，并且予以物理或藥物降溫，需密切關(guān)注患兒體溫以及血壓心率等生命體征變化。

2.4出院指導(dǎo)

多飲水可以增加尿量，稀釋尿液，減少尿液中的結(jié)晶成分，并促使較小的結(jié)石排出，對(duì)于結(jié)石的預(yù)防和治療有重要意義，應(yīng)向患者家長(zhǎng)解釋。指導(dǎo)家長(zhǎng)督促患兒多飲水，每日飲食可達(dá)1 500～2 000 mL。術(shù)后留取結(jié)石樣本，送結(jié)石成分分析，指導(dǎo)患者家長(zhǎng)根據(jù)結(jié)石成分分析調(diào)整患兒飲食，對(duì)于預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)有一定作用。此外，出院后囑患者定期復(fù)查B超或者X線檢查，觀察有無(wú)結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。出院后出現(xiàn)腹痛、血尿等情況，及時(shí)來(lái)院就診。

3結(jié)果

本組30例小兒患者均一次碎石成功，手術(shù)平均時(shí)間為50 min。經(jīng)良好的護(hù)理，患者圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者術(shù)后均康復(fù)出院。

4討論

尿道結(jié)石較少見，大部分是腎膀胱結(jié)石排出經(jīng)尿道嵌于尿道，也有少數(shù)發(fā)生于尿道狹窄、尿道異物或開口于尿道的憩室中的原發(fā)性結(jié)石，男性多見[14]。小兒膀胱結(jié)石目前臨床上采用以下幾種治療方法：體外沖擊波碎石、恥骨上膀胱切開取石、經(jīng)尿道小兒膀胱鏡或輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡碎石取石。體外沖擊波碎石操作比較簡(jiǎn)單，損傷也小，但患兒難以配合，難以達(dá)到治療目的，患兒尿道細(xì)小，碎石排出時(shí)易形成石街；開放手術(shù)雖然不需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，但是損傷較大，術(shù)后護(hù)理困難，康復(fù)比較慢，家屬不容易接受，目前采用開放手術(shù)取石逐漸減少；經(jīng)尿道碎石通過(guò)自然腔道碎石，用于成人有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，配置有小兒腔鏡設(shè)備，雖然小兒的尿道纖細(xì)，減少了尿道損傷、尿路感染及尿道狹窄[15]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石，經(jīng)皮膀胱穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16-17]。由于患兒年齡小，對(duì)疾病的耐受性較差、病情變化較快且其溝通能力有限，往往很難正確而清楚地表達(dá)自己的不適癥狀[18-19]。因而臨床護(hù)理中要仔細(xì)觀察，靈活地與患兒交流，取得患兒的信任，促進(jìn)治療上的配合[20-22]。此外，患兒的治療和護(hù)理大多需要家長(zhǎng)的配合。家長(zhǎng)在圍術(shù)期往往更為焦慮和緊張，因此應(yīng)重視對(duì)家長(zhǎng)的護(hù)理指導(dǎo)，使他們能積極配合醫(yī)療及護(hù)理工作，有利于患兒的順利康復(fù)。

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Perioperative nursing for children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope

QIN Lingfeng

(NursingDepartment,LiuzhouWorker′sHospital,Liuzhou,Guangxi, 545005)

Abstract:ObjectiveTo summarize the perioperative nursing for children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope. MethodsClinical materials of 30 children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope were analyzed retrospectively. ResultsAll the children successfully completed operation by one time, and the mean operation time was 50 min. There were no severe complications in perioperative period, and all children discharged successfully. ConclusionHolmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope has the advantages of minimally invasive, no X-ray radiation and less urethral injury. Comprehensive preoperative education and meticulous postoperative nursing are important guarantees for the successful surgery.

KEYWORDS:children; bladder stone; cystostomy; ureteroscope; holmium laser lithotripsy; nursing

收稿日期:2016-01-15

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-127-03

DOI:10.7619/jcmp.201612040