徐　珊　指導：汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學，南京，210029)

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汪受傳教授從伏風論治小兒風病的理論與臨床經(jīng)驗

徐珊指導：汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學，南京，210029)

全國名老中醫(yī)藥專家汪受傳教授臨證40余載，針對兒童過敏性疾病，提出“伏風”理論，臨證以消風為主，配合疏散、搜剔、涼血、養(yǎng)血、豁痰、固表等多種治法，治療小兒鼻鼽、風咳、哮喘、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性紫癜等多種伏風病變。

伏風；消風法；臨床經(jīng)驗

風性善行而數(shù)變，伏風病變好發(fā)于肺系鼻竅、肌膚皮毛。素體伏風深潛體內，發(fā)時犯表束肺泛膚。風行健，易伏而難除，汪師提出以消風為主，配合疏散、搜剔、涼血、養(yǎng)血、豁痰、固表等多種治法，治療兒科多種反復發(fā)作、難愈性伏風病變。筆者隨師臨證，將其辨治經(jīng)驗介紹如下。

1　鼻鼽

鼻鼽，又稱過敏性鼻炎、變應性鼻炎，臨床以“鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏”為主癥，氣溫變化、冒風著涼時易于發(fā)作?！吨T病源候論·鼻病諸候》曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷令隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！蓖魩熣J為，鼻為肺之竅，風邪上受首先犯肺，風犯肺竅是小兒鼻鼽的主要誘發(fā)外因，伏風內蘊是其反復發(fā)作難愈的夙因。治療當以消風宣竅為則，根據(jù)發(fā)作期與緩解期風邪屬性的不同，辨證應用不同的消風法施治。

發(fā)作期：癥見驟然鼻塞或鼻塞加重，鼻癢，甚至目癢、皮膚癢，清涕如注，噴嚏連作頻發(fā)，咳嗽，咯痰，寐中張口呼吸。此為伏風內蘊、外風觸發(fā)共同導致肺竅不利的結果。治療予疏風宣竅、宣肺化痰以袪風，以自擬方消風宣竅湯(炙麻黃、桂枝、辛夷、蒼耳子、五味子、烏梅、膽南星、廣地龍)為主方。風寒表證明顯者加荊芥、防風；風熱表證明顯者加金銀花、薄荷、蟬蛻；鼻塞重者加川芎、細辛；清涕量多者加蒼術、半夏；鼻干瘙癢者加白芍、地黃；痰多、色黃者加浙貝母、黃芩、黛蛤散；干咳、少痰者加南沙參、麥冬、天冬；皮膚瘙癢者加地膚子、蒺藜、地龍。

緩解期：此時患兒無“外風”引動證候，以“伏風內蘊”為其隱患，臨床最常見的有2種證候，即肺脾氣虛證、營衛(wèi)不和證。若患兒癥見遇冷風后則鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、清涕，面色萎黃，神疲乏力，胃納欠佳，大便溏薄，自汗盜汗，舌質淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔白，脈弱，以肺脾氣虛為主，治予補肺健脾，益氣固表御風，以玉屏風散為主方。常用藥：炙黃芪、白術、防風、辛夷、黨參、煅龍骨、煅牡蠣。若患兒癥見冷熱交替時鼻塞、流清涕、噴嚏連作，惡風畏寒，手足不溫，面色晄白，自汗，汗出身涼，舌淡紅，苔薄白，脈弱，以營衛(wèi)不和為主，治予溫振衛(wèi)陽以御風，以黃芪桂枝五物湯為基本方，常用藥炙黃芪、桂枝、白芍、辛夷、細辛、五味子、炙甘草。皮膚瘙癢加地膚子、白鮮皮；咽癢喉干加蟬蛻、青果；脘脹痞滿加枳實、萊菔子；食欲不振加焦山楂、焦六神曲；口干苔少加南沙參、麥冬。

2　風咳

近年來兒科臨床上咳嗽變異型哮喘多發(fā)，本病以長期反復發(fā)作的咳嗽、痰少為主要表現(xiàn)，無明顯喘鳴及肺部陽性體征。汪師認為本病以“咳嗽”為主癥，無喘息，而又伴有氣道高反應性，與一般的咳嗽、哮喘均有區(qū)別。因本病除久咳難愈外，遇冷空氣或接觸過敏原等誘發(fā)或加重，并常伴見鼻、咽、目癢，甚或皮膚瘙癢，咳甚伴見喘息，并有反復發(fā)作的特點，故認為其與外風、伏風相合致病密切相關，命名為“風咳”。本病與“哮喘”有相同之處，同為外因、內因相合致病，同樣有風病特征，同時有反復發(fā)作難以痊愈的特點，其夙因則均在于伏風內潛。風咳的外因為感受外風，內因為素有伏風，外風引動伏風，肺失宣肅為本病的主要病機。風咳治療以消風為基本法則，臨證分發(fā)作期與休止期兩期論治。

發(fā)作期：癥見干咳，或有痰難咯吐，咽癢，咽喉不利，伴見鼻塞、流涕、噴嚏，鼻目癢，或有皮膚瘙癢，凌晨前后易于發(fā)作?？梢姲l(fā)作期肺熱陰傷、風、痰并見，治療需兼顧消風、化痰、清熱、養(yǎng)陰。常用方為瀉白散加味，常用藥：桑白皮、地骨皮、炙麻黃、蜜炙紫菀、南沙參、天冬、黃芩、五味子、膽南星、炙甘草。其中桑白皮、地骨皮肅肺止咳；炙麻黃為疏風而宣肅肺氣，解痙止咳之良藥?？人灶l作，加蜜炙款冬花、百合、五味子；咯痰黃稠加蚤休、前胡、膽南星；鼻塞鼻癢加辛夷、蒼耳子；鼻流清涕加荊芥、蒼術；流黃涕加菊花、魚腥草；皮膚瘙癢加地膚子、蒺藜；咽癢加蟬蛻、牛蒡子；咽紅腫痛加虎杖、敗醬草。

休止期：患兒咳嗽停止后應當注意避免觸冒外風，防感外邪，同時繼續(xù)補肺固表以御外風、消風化痰以息伏風，圖謀改善體質，以減少發(fā)作，或至痊愈。臨證常用玉屏風散加味。常用藥：炙黃芪、白術、防風、煅龍骨、煅牡蠣、蟬蛻、僵蠶、炙百部、炙甘草。惡風、多汗、汗出身涼加桂技、白芍、生姜、大棗；鼻塞、噴嚏加蒼耳子、辛夷、炙烏梅；皮膚瘙癢加地膚子、白鮮皮、蒺藜；咽喉干癢加蟬蛻、青果、玄參；脘脹痞滿加枳殼、萊菔子；形瘦體弱加黨參、茯苓；口干苔少加南沙參、麥冬。若是患兒胃納尚可，加用烏梅、五味子等酸甘斂肺之品，有助斂肺固表御風之功。

3　哮喘

哮喘是兒科常見的反復發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病。小兒哮喘發(fā)作具有起病急、發(fā)病快、傳變迅速、易反復發(fā)作等特點，如《素問·陰陽應象大論》所云：“風邪之至，疾如風雨?！贝伺c風邪之風為陽邪、風性主動、風善行而數(shù)變，以及風有動靜的性質特點相似。汪師以為，“風”為哮喘發(fā)病的主要原因，風又分為外風和伏風[1]。此外，痰亦為哮喘發(fā)病的重要因素，小兒肺脾腎三臟不足，水液代謝失常，易于生痰化飲，留伏體內。風易與痰膠結，致使風難祛而痰難消、痰難化而風難祛。外風引動內伏風痰，而致氣道拘攣，痰氣交阻于氣道，氣機升降失調，則氣息喘促、呼吸困難，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣相搏，則喉中痰鳴作響。哮喘發(fā)作的病理因素主要在風與痰，其中伏風起了主導性作用，外風誘導伏風發(fā)動則哮喘發(fā)作、外風暫祛伏風內潛則哮喘緩解。針對臨床又有發(fā)作似平，安靜時呼吸平穩(wěn)無喘，活動時則隨即喘鳴又作的患兒，既不是持續(xù)發(fā)作又不能維持緩解者，汪師提出哮喘應當分三期論治，即在發(fā)作期、緩解期之間增加一個遷延期[2]。哮喘三期雖然證候不同，而治療總以消風為大法，臨床分期論治方法如下。

發(fā)作期：癥見喘息氣促，咳嗽咯痰，喉間痰鳴，以外風引動內伏風痰、肺失宣肅為主要病機，治療當以消風宣肺為主，并佐以豁痰平喘。風寒束肺證治以溫肺散寒，豁痰平喘，選方小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減，常用藥：炙麻黃、桂枝、細辛、干姜、半夏、白芥子、萊菔子、僵蠶、枳殼、五味子等。痰熱阻肺證治以清肺滌痰，止咳平喘，選方麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減，常用藥：麻黃、杏仁、前胡、石膏、葶藶子、蘇子、射干、膽南星、廣地龍、黃芩、虎杖等。

遷延期：癥見咳喘減而未平，靜時可平，活動后喘鳴發(fā)作，喉中有痰，納呆，便溏，舌質淡，苔薄白或白膩，脈弱，指紋淡滯。此時多為正虛邪戀，或為肺脾氣虛、或為腎氣虧虛，而風痰仍然內蘊未息而時時發(fā)動。治療以消風化痰，同時予補虛扶正。風痰內蘊，肺脾氣虛證治以消風化痰，補益肺脾，選方二陳湯合人參五味子湯加減，常用藥：炙麻黃、陳皮、法半夏、蘇子、人參、五味子、炙黃芪、白術、防風、僵蠶、地龍、甘草等。風痰內蘊，腎氣虧虛證治以瀉肺袪痰，補腎納氣。偏于上盛者選方蘇子降氣湯加減，常用藥蘇子、杏仁、前胡、法半夏、陳皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等；偏于下虛者選方都氣丸合射干麻黃湯加減，常用藥山茱萸、熟地黃、補骨脂、胡桃肉、懷山藥、茯苓、炙款冬花、半夏、細辛、五味子、炙麻黃、射干等。

緩解期：緩解期以正虛為主，臨床辨證多從肺脾腎三臟之氣陰陽虛損論治，而以肺脾氣虛證最多見。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒平素多有衛(wèi)表不固，腠理疏松易致汗出、遇冷易發(fā)的特點。且近年來，多項流行病學調查顯示呼吸道感染是兒童哮喘急性發(fā)作最主要的誘發(fā)原因，甚至占90%以上，均可佐證肺脾氣虛證為緩解期最多見證型。治療當予補肺益氣，固表御風，選方玉屏風散合桂枝龍骨牡蠣湯加減，常用藥白術、黃芪、防風、桂枝、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、甘草、黨參、茯苓、炙甘草等。若是脾腎陽虛證當治以健脾溫腎，固攝納氣，用金匱腎氣丸加減；肺腎陰虛證當治以養(yǎng)陰清熱，補益肺腎，用麥味地黃丸加減。

4　蕁麻疹

蕁麻疹主要表現(xiàn)為大小不等的紅色或白色局限性水腫性風團，速發(fā)速退，退后無明顯痕跡，常伴有明顯瘙癢，中醫(yī)稱之為“癮疹”，俗稱“風疹塊”。正如《金匱要略·水氣病脈癥并治》所言：“風氣相搏，風強則為癮疹，身體發(fā)癢，癢為泄風，久為痂癩?！笔n麻疹發(fā)病以皮膚突然出現(xiàn)風團塊，于數(shù)分鐘或數(shù)小時后即可消退，來去無定蹤，瘙癢異常，體現(xiàn)了風邪善行而數(shù)變、居無定所的特點，汪師認為本病當屬“風證”之一。在蕁麻疹的治療中，消風要貫穿其始終，并根據(jù)風邪所兼夾寒、熱、濕的不同，酌加散寒、清熱、涼血、祛濕藥，配合調和氣血。常用藥：菊花、蟬蛻、防風、升麻、地膚子、蒺藜、烏梢蛇、地黃、牡丹皮、紫草、生甘草。風團色白、遇寒更甚、得熱則緩加麻黃、荊芥、羌活；風團灼熱，遇冷覺舒加連翹、薄荷、黃芩；瘙癢難忍者加白鮮皮、苦參熏洗；皮膚干燥者加當歸、白芍、何首烏；性情急躁、情緒緊張時癥狀明顯者加柴胡、郁金；風團久留難袪者加藤類及蟲類藥搜絡祛風，加忍冬藤、僵蠶、地龍。平素注意生活飲食禁忌，不食用魚蝦、辣椒等辛腥動風之品，避免接觸花粉、皮毛等可能動風之物，以防引動伏風而發(fā)病。

5　異位性皮炎

異位性皮炎又稱特應性皮炎、遺傳過敏性皮炎，是一類與遺傳過敏性體質有關的慢性、復發(fā)性、瘙癢性皮膚病，多于幼年期發(fā)病，發(fā)作時皮損瘙癢難耐，常使患兒寢食難安，嚴重影響其生活質量，且因皮損持續(xù)存在，影響外觀，也會使患兒產生自卑，影響其心身健康。本病屬于中醫(yī)學中的“奶癬”“濕毒瘡”“四彎風”范疇，常發(fā)生于稟賦有異、過敏體質的兒童，在外感風邪夾寒、熱、濕、燥等邪侵襲之后，引動伏風而發(fā)病。小兒本就素體脾常不足，運化失健，濕易內生。風濕相結，搏結氣血，多從陽化熱，郁熱成毒，浸淫肌膚而發(fā)疹，風與氣相搏于肌膚，則發(fā)癢。若風祛，濕自孤矣，難以禍患肌膚。治當消風除濕，待癥狀緩解后予養(yǎng)血祛風、利濕止癢[3]。常用藥：桑白皮、僵蠶、地膚子、烏梢蛇、薏苡仁、蟬蛻、蒺藜。濕瘡水液浸淫加茵陳、蒼術、土茯苓、六一散；色紅膿水流溢加黃連、黃芩、金銀花、敗醬草；皮疹皮膚粗糙、痂皮鱗屑者加地黃、當歸、赤芍、天花粉；瘙癢甚者加地龍、蜈蚣、白鮮皮；性情急躁者加郁金、梔子、香附；大便秘結者加枳實、大黃、萊菔子；口臭者加檳榔、枳實、焦山楂；上肢皮疹為主者加桑枝、桔梗；下肢皮疹為主者加牛膝、木瓜。另并用苦參、黃柏、益母草、蛇床子、地錦草、馬齒莧煎水外洗。

6　過敏性紫癜

過敏性紫癜是一種以小血管炎為主要病變的免疫性疾病，多發(fā)生于學齡前期及學齡期兒童。臨床主要表現(xiàn)為特征性皮疹(斑丘疹對稱分布、大小不等、略高出于皮膚表面、壓之不退色)，病變常累及胃腸、關節(jié)、腎臟，伴見腹痛、關節(jié)痛、便血、血尿、蛋白尿等癥狀。屬于中醫(yī)學“血證”“紫癜風”“葡萄疫”范疇。古人即有論述風邪為本病病因的記載，如明·王肯堂《證治準繩·卷之五·瘍醫(yī)》所云：“夫紫癜風者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者是也。此皆風濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風冷在于肌肉之間，故令色紫也?！贝搜云洳∫蛟从陲L濕邪氣客于肌腠，榮衛(wèi)不和，或加之風寒，使血脈損傷瘀滯而皮膚色紫，另外也有從“風熱、內熱生風”認識本病者。汪師臨證體會本病可從外風引動伏風來認識。小兒稟賦體質特異，素有伏風內蘊，易于為外風引發(fā)，且小兒飲食失節(jié)易于蘊生內熱，外風引動伏風加之內有伏熱，風夾熱邪釀成熱毒，風熱毒邪損傷脈絡迫血妄行，血溢脈外而發(fā)生紫癜，風熱毒邪循經(jīng)下侵于腎，損傷腎絡而溺血。

治療本病，歷代多采用疏風兼清熱涼血活血法，如《小兒斑疹備急方論·總論》曰：“大抵斑疹之候，……其證候未全或未明者，但可與升麻散解之，其已明者，即可用大黃、青黛等涼藥下之，次即與白虎湯?！蓖魩熞詾椋L法應貫穿本病治療全過程，臨證時根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，佐以涼血解毒或配以泄熱降火、通腑導滯之品；皮疹經(jīng)久難消者輔以益氣養(yǎng)血之品。常用藥：金銀花、連翹、板藍根、防風、荊芥、水牛角、地黃、赤芍、玄參、紫草、生甘草。皮膚紫癜多者加牡丹皮、丹參、茜草；皮膚瘙癢者加地膚子、僵蠶、蒺藜；關節(jié)痛者加秦艽、威靈仙、忍冬藤；腹痛者加木香、芍藥、郁金；鼻衄加仙鶴草、側柏葉；尿血者加小薊、石韋；便血者加地榆炭、槐花炭；尿中紅細胞經(jīng)久難消者加參三七粉或琥珀粉調服；病程較長，斑色黯淡，時起時消勞累加重者加黃芪、白術；手足心熱、煩躁少寐者加熟地黃、黃柏、知母。

[1]魏肖云，汪受傳.汪受傳教授從風論治小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015，30(7):2403-2405.

[2]李翎玉，汪受傳.汪受傳教授分3期論治兒童哮喘[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015，30(4):1094-1095.

[3]林麗麗，汪受傳.汪受傳消風化濕解毒法治療異位性皮炎[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2015，21(8):1027-1028，1035.

(2016-09-09收稿責任編輯：洪志強)

Professor Wang Shouchuan′s insidious wind theory and clinical experience on child wind diseases

Xu Shan，Advisor：Wang Shouchuan

(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Based on more than 40 years of clinical evidence，Professor Wang Shouchuan，National Famous Old Experts of TCM，proposed insidous wind theory for children with allergic diseases，including children allergic rhinitis，the wind cough，asthma，urticaria，ectopic dermatitis，allergic purpura and other diseases，and eliminating wind treatment is given priority，combined with the evacuation，searching tick，cooling blood，nourishing the blood and phlegm，consolidating the superficial and other kinds of treatments.

Insidous wind; Eliminating wind; Clinical experience

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號)

徐珊(1985.05—)，南京中醫(yī)藥大學講師，研究方向：小兒肺脾系疾病研究，E-mail:xs_85789@126.com

汪受傳(1946.05—)，南京中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，研究方向：小兒肺系疾病研究，中醫(yī)標準化研究，E-mail:wscnj@126.com

R272

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.008