李吉武　李雙蕾　唐愛華　陳文輝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧,530023)

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基于升降氣機(jī)淺析中醫(yī)對人體認(rèn)知與辨證論治的一些問題

李吉武李雙蕾唐愛華陳文輝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧,530023)

文章基于中醫(yī)氣化的理論內(nèi)容,以氣機(jī)升降為認(rèn)識角度,對人體的中醫(yī)認(rèn)知方法略加分析,淺析寒溫之論的升降認(rèn)識,藥物氣味和組方用量的應(yīng)用原則,以及治療的時效性問題,從而助于靈活運(yùn)用中醫(yī)辨識人體與辨治疾病的不同方法,利于進(jìn)一步理解和把握中醫(yī)氣化的理論與運(yùn)用,以期挖掘中醫(yī)經(jīng)典指導(dǎo)臨床實(shí)踐,提高中醫(yī)臨床辨治的水平。

升降理論;辨證論治;治則治法;中藥氣味;病機(jī)

中國哲學(xué)認(rèn)為氣化構(gòu)成一切宇宙萬物,升降學(xué)說是中醫(yī)經(jīng)典的理論內(nèi)容?！吨芤住吩?“仁者見之謂之仁,智者見之謂之智,百姓日用而不知”[1]。醫(yī)學(xué)巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)詳細(xì)闡述天地萬物皆因升降變動而生化不息,運(yùn)用升降理論解釋人體生理及病理變化。而后諸多醫(yī)論皆明宗此理,如《醫(yī)源》言:“天地之道,陰陽而已矣,陰陽之理,升降而已矣”。認(rèn)為人體應(yīng)天地而法成,升降運(yùn)動是人體生命活動的根本形式。氣化的作用構(gòu)成了人體各臟腑、氣血等功能活動,如人體的氣機(jī)升降失常則發(fā)病。如今縱觀中醫(yī)臨床,認(rèn)識人體方法各有異同,因而運(yùn)用論治之法亦多。若以升降氣機(jī)之法理統(tǒng)一認(rèn)識人體,守自然至妙之道,化繁為簡,便于更好地提高臨床辨治認(rèn)知水平。

1　升降氣機(jī)與中醫(yī)認(rèn)知體系的異同

觀覽古今醫(yī)學(xué)之書,審視各版中醫(yī)教材,中醫(yī)認(rèn)知人體的立論方法與角度各有不同,概括涉及臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、三焦氣化、六經(jīng)陰陽等,可謂眾說紛陳而難從。金元四大學(xué)派各有立論,而后溫補(bǔ)學(xué)派,以及近些年以擅用附子、干姜而得名的“火神派”。對傷寒、溫病學(xué)派的認(rèn)識統(tǒng)一與否,一直存在爭議?！额櫴厢t(yī)鏡》言:“升降者,病機(jī)之要也”。辨識方法之多,各立論角度不同,本文試從升降氣機(jī)角度去統(tǒng)觀認(rèn)識,期以升降理論去理解與把握辨證論治的精華。

1.1從升降氣機(jī)淺識中醫(yī)對人體的異同認(rèn)知方法古代圣賢謂“道生一”也,元?dú)馐亲罨疚镔|(zhì),而存在“道與器”的層次問題。《易經(jīng)》謂“形而上者謂之道,形而下者謂之器”[1]。形散則化氣,氣聚則形成,故形之上的層次為氣,氣之下的物質(zhì)成形。中醫(yī)圣哲認(rèn)為自然與人實(shí)屬一元?dú)?氣化是元?dú)獯嬖诘母緦傩?應(yīng)從動態(tài)的時空觀去認(rèn)識形氣的存在,元?dú)獾纳颠\(yùn)動化生成天地與人。中醫(yī)認(rèn)為元?dú)馐峭苿雍途S持人體生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ),人是形與氣結(jié)合的統(tǒng)一體。元?dú)膺\(yùn)動在動態(tài)中維持平衡的狀態(tài),由此構(gòu)成各臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等。具體言人體的臟腑之氣、三焦之氣、六經(jīng)之氣及衛(wèi)氣營血等,其實(shí)質(zhì)為元?dú)獾纳颠\(yùn)動維持分布于某一動態(tài)平衡狀態(tài)的不同名稱[2]。一元?dú)馍〗党粱匀淮合那锒臅r,寒暑更迭成五氣。人則相應(yīng)有五臟、三焦、六經(jīng)等謂名?！端貑枴そ饏T真言論》明確云:“五藏應(yīng)四時,各有收受”[3]。五臟的形成,因元?dú)馍畷r態(tài)為肝氣,浮之時態(tài)為心氣,降之時態(tài)為肺氣,沉之時態(tài)為腎氣,居中者為脾胃之氣。《醫(yī)學(xué)源流論》說“五臟有五藏之真精,此元?dú)庵煮w也?！盵4]三焦為元?dú)獾倪\(yùn)行通道,通行元?dú)庥谌?升降上下相從,總司全身氣機(jī)和氣化的功能。《難經(jīng)·三十八難》三焦“有元?dú)庵畡e焉,主持諸氣?！睔v來,三焦有無形與有形之爭論。元?dú)獾纳禑o時無刻,無處不在,是絕對運(yùn)動的?！瓣柣瘹狻?三焦之氣實(shí)則一無形之氣,表現(xiàn)為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”[5]的功能之氣。元?dú)獾纳迪鄬S持于靜止?fàn)顟B(tài),“陰成形”,則有形而存在,謂上焦包括心肺、中焦肝脾、下焦腎等。三焦之識總歸在于升降之氣機(jī)。元?dú)馐蔷?、血、津液的化生之本、諸氣之原。精血津液是五臟之氣化生,全賴諸氣的升降運(yùn)動,布散于全身。津液的輸布和排泄以三焦為通路,通過肺、脾、腎等臟器的上下運(yùn)行協(xié)同作用完成的。津液代謝失常,則痰濕、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物相隨從生,故人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦、津液等辨識還終歸在升降氣機(jī)。六經(jīng)辨證思想源于《內(nèi)經(jīng)》,高度地總結(jié)與發(fā)展了陰陽辨證思維,其本質(zhì)在于升降氣機(jī)[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“清陽為天,濁陰為地……清陽出上竅,濁陰走五臟”[6]。傷寒六經(jīng)實(shí)質(zhì)之說,因立足點(diǎn)和認(rèn)識不同而提出不同的看法。《傷寒論》的六經(jīng)辨識從動態(tài)的變化看問題,概括了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽的生理功能及病理變化。昔圣仲景會通陰陽之理,參悟升降之機(jī),其序明言“天布五行,以類萬物”[7]。人得天氣之助,則正氣盛而有病邪得解的可能?！坝鈺r”為人之正氣借助自然四時之氣順而扶之,病證可能得到緩解之時[8]。中醫(yī)的陰陽學(xué)說發(fā)展于《易經(jīng)》思想,十二消息卦直觀地演澤了元?dú)馍?應(yīng)用十二消息卦結(jié)合六經(jīng)“欲解時”[9]的時空、位相分析,三陽之氣以升散外上為狀態(tài),邪傷也輕淺,正氣尚旺盛;三陰之氣為降藏內(nèi)下之狀態(tài),邪傷則深重,正氣虧衰,故三陽病證表現(xiàn)以實(shí)、熱為主,三陰病證表現(xiàn)以虛、寒為主。因正氣損傷程度不同,正邪相爭搏時,病變表現(xiàn)有陰陽表里、寒熱虛實(shí)之別,后世概括形成八綱辨證,實(shí)則可歸咎于升降氣機(jī)。

1.2從升降氣機(jī)角度辨證認(rèn)知寒溫之論異同與統(tǒng)一元?dú)馐菢?gòu)成人體的基始物質(zhì),氣的升降運(yùn)動是人體生命活動的根本形式。氣機(jī)升降如常,真元調(diào)暢全身，人即可安和?！秲?nèi)經(jīng)》“百病生于氣也”。升降失常,氣機(jī)失暢,則百病叢生。氣病不外內(nèi)因或外因,外因六氣發(fā)生太過或不及,或非其時而有其氣,為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、溫等淫邪影響升降氣機(jī)。傷寒學(xué)說主要研究感受風(fēng)寒類邪氣所導(dǎo)致疾病,以升機(jī)阻礙,升不及的病變?yōu)槌?降不及是其變。治則助氣以升,統(tǒng)觀《傷寒論》一百一十三方,辛溫升散藥占多,麻桂、干姜、附子組成類方多變。但也不忘苦寒降下之劑方,如大黃黃連瀉心湯、白虎、承氣湯類。溫病學(xué)說是研究感受溫?zé)犷愋皻馑鶎?dǎo)致發(fā)熱性疾病,是升之太過,而降不及的常病。治則通降氣機(jī),輕辛以宣通,藥多苦寒涼降。吳有性謂“下后里氣一通,表氣自順”[10]。傷寒、溫病學(xué)說不超外氣機(jī)升降,恢復(fù)升降如常則不病,針對邪氣致病的異同,扶升助降又有偏重。從這個角度上理解,寒溫可以統(tǒng)一論。醫(yī)學(xué)之門戶分于金元,河間“寒涼派”認(rèn)為疾病多因火熱升散引起,治療多用清降之法,首倡寒涼之品。張從正“攻下派”治療擅長“汗吐下”祛邪,邪去路通則升降恢復(fù),元?dú)馔〞?正氣來復(fù),謂“邪氣去則正安”[10]。發(fā)病內(nèi)因?yàn)樗伢w稟賦不足,勞傷脾腎之本,久病誤治失治等正氣虧虛,正虛邪實(shí)常夾并相雜,導(dǎo)致升降氣機(jī)失序。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人升降平衡時的“陰平陽秘”狀態(tài),如陰虛制約不足則陽亢不秘藏。丹溪“滋陰派”認(rèn)為“陽常有余,陰常不足”,治療喜用“滋陰降火”之法[10]。元?dú)馍档脑剂囉谙群筇炱⒛I之氣,人生下來則須后天脾胃之氣不斷充實(shí)以養(yǎng)。如飲食損傷脾胃,過勞傷及腎,火土傷敗,則元?dú)怆y復(fù),無以升降。東垣“補(bǔ)土派”認(rèn)為“人以胃氣為本”,善于溫補(bǔ)脾胃,培育元?dú)?注重升降之中樞。元?dú)庵畡?陽動陰應(yīng),陽氣有主導(dǎo)之用,陰隨陽氣升降而動?！秲?nèi)經(jīng)》云“陽生陰長,陽殺陰藏”。而后溫補(bǔ)學(xué)派針砭寒涼時弊,強(qiáng)調(diào)脾胃和腎陽之氣對生命的主宰地位,溫補(bǔ)脾腎陽氣,培養(yǎng)真元,助益升降的維系動力,而火神派則倍加推崇溫?zé)岱鲫?。正如《?nèi)經(jīng)》謂“陰陽之要,陽密乃固”。中醫(yī)治療總不離扶正、祛邪兩者,從升降氣機(jī)角度去認(rèn)識,扶正則補(bǔ)助升降的動力,祛邪則驅(qū)除升降的阻力,概括言為寒、熱、溫、涼等四氣運(yùn)行之時空法,目的在于調(diào)整人體的升降浮沉,使其恢復(fù)氣機(jī)。

2　氣機(jī)升降與藥物施治的運(yùn)用原則

升降理論不僅用以解釋人體的生理、病理變化,還是指導(dǎo)臨床施治和制方選藥的主要依據(jù)。針對升降氣機(jī)失常的治則,通過自身自愈能力,運(yùn)用內(nèi)外治法之理,暢達(dá)人體氣機(jī)升降,而達(dá)“陰陽自和”則不病或病愈。如《素問·至真要大論》曰:“高者抑之,下者舉之,有余折之,不足補(bǔ)之”[11]。張介賓說:“高者抑之,欲其降也,下者舉之,欲其升也。有余者折之,攻其實(shí)也,不足者補(bǔ)之,培其虛也。”中醫(yī)應(yīng)用藥物、針灸等治療方法,通過攻邪與補(bǔ)正以暢達(dá)氣郁,恢復(fù)機(jī)體升降運(yùn)動,則諸病可向愈。中藥升降浮沉也是氣化的主要理論,“四氣五味”是其運(yùn)用核心內(nèi)容,一直指導(dǎo)臨床遣方用藥。病變或升或降,升降并病,藥物配伍要有矢量,平治升降于權(quán)衡,故中藥氣味厚薄和組方劑量大小影響作用療效?！夺t(yī)碥》言:“蓋欲升之,必先降之而后得升也;欲降之,必先升之而后得降也”。如此運(yùn)用藥物調(diào)和人體氣機(jī),恢復(fù)其升降運(yùn)動,則病愈之期不遠(yuǎn)矣。

2.1升降協(xié)調(diào)與藥物氣味的作用中藥氣味是氣化理論的屬性。中醫(yī)認(rèn)為天地之氣相感應(yīng),通過“援物比類”方法,將“四氣”“五味”與升降運(yùn)動形成的時空觀相聯(lián)系。人體內(nèi)真氣的運(yùn)行,左升而右降,升降極則返。《臨證指南醫(yī)案》云“肝從左而升,肺從右而降,升降得宜,則氣機(jī)舒展”。氣味本身具有陰陽屬性,直達(dá)人體作用于四時五臟之氣,春酸溫入肝木,夏苦熱入心火,秋辛涼入肺金,冬咸寒入腎水,甘平入脾土,維持升降衡常有序,則得生生不息?！镀⑽刚摗分赋觥胺菜幹?皆以氣味為主”[12]?！皻鉃殛枴?中藥“四氣”作用推動人體的氣自左上升而至右降下,始升極而降,降己而終升,溫升涼降,熱浮寒沉,按順時針向行四時之氣。“氣”溫者助肝木升發(fā),熱者助心火發(fā)散,涼者助肺金斂降,寒者助腎水閉藏。“味為陰”,藥物“五味”則為陰,甘緩協(xié)調(diào)脾土四方,其他四味作用與“四氣”正好相反,表現(xiàn)為逆時針方向的作用,酸收防溫散過升,苦清降可防熱極越散,辛散可防涼降太斂,咸能柔堅(jiān)可防寒藏之極。如此以應(yīng)四時五臟之氣,氣味陰陽在人體內(nèi)制化權(quán)衡升降之氣。中藥作用若順時針方向扶助升降氣機(jī),則是補(bǔ)之用,反之逆其氣機(jī),則為瀉之用,通過其補(bǔ)瀉作用來維持人體升降運(yùn)動的動態(tài)平衡,從而達(dá)到氣形相合而化生不息[13]。

2.2升降調(diào)治與劑量大小的施配針對升降失常的病癥,組方配伍要保證中藥氣味的質(zhì)與量,也謂地道藥材及藥量大小的選擇,這決定了藥物在機(jī)體發(fā)揮的作用矢量。中醫(yī)運(yùn)用中藥氣味調(diào)治升降失調(diào),氣味的厚薄決定了每種藥物質(zhì)地的好壞,而每味中藥的劑量大小影響組方氣味的數(shù)量多少,通過氣味的矢量作用博弈機(jī)體升降而恢復(fù)暢達(dá)氣機(jī)?！爸嗅t(yī)的不傳之秘在于藥量”。臨證或重劑或輕劑,須辨識升降病機(jī),審時奪勢而施治。重劑者,集中藥性重兵,助機(jī)體升降之力強(qiáng)猛,力挽狂瀾破敵邪;輕劑者,輕撥人體陰陽自愈力,引誘敵邪出入,調(diào)拔升降氣機(jī),牽發(fā)而動全身。無論藥量使用大小,皆以此為前提。前賢醫(yī)家善用重、輕之劑,絕非個人喜好決定,而因疾病的氣機(jī)升降失常及藥物本身的氣味特性加以斟酌選藥用量。如《傷寒論》理法方藥的綜合運(yùn)用,為后世臨床發(fā)展的典范和基石。方論中組方藥物相同,劑量因病而異。如太陽傷寒病,表郁輕證有麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯之論治;少陰寒化病證,又有四逆湯、通脈四逆湯的輕重等?！洞娲纨S醫(yī)話稿》言:“古名醫(yī)治病,無不以陰陽升降為劑量準(zhǔn)”。心中了然升降氣機(jī)的法理,辨識得升降之病機(jī),醫(yī)之運(yùn)用經(jīng)方時方,隨手拈來調(diào)治升降,用藥得當(dāng)其效立見。

2.3氣機(jī)升降的治療時效性與守法守方的應(yīng)用大凡醫(yī)家孜孜以求,以期達(dá)治療的時效性?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)治以“一劑知,二劑已”療效[14]。臨證常遇“不效”而頻更方藥者?！安恍А睍r有兩者,一是醫(yī)者是否辨證準(zhǔn)確及方藥施治對證的問題;再則,在辨證用藥準(zhǔn)確情況下,患者須身心調(diào)護(hù)得當(dāng)、方藥作用時間,助護(hù)機(jī)體的正氣積蓄恢復(fù)一定相當(dāng)程度,而達(dá)至“正能勝邪”時,才能祛除病邪?！秲?nèi)經(jīng)》言“諸病皆生于氣”。中醫(yī)講究“觀其脈證,隨證治之”[15],謹(jǐn)守氣機(jī),“無失氣宜”,守法守方當(dāng)遵從氣機(jī)升降之要旨。中醫(yī)發(fā)病為正邪相搏,造成升降氣機(jī)失常則人病。一般地說,人體正氣盛,外感邪傷及人,正氣得藥力協(xié)助則邪氣易祛除,氣機(jī)升降旋即復(fù)常,病愈迅速。一旦正氣虛損,元?dú)怆y速以生成,若欲求速效,則屬萬難之計(jì),必須經(jīng)過些時間休整,待脾腎之氣漸漸充養(yǎng)以補(bǔ)虛。正氣來復(fù)一分寸,邪則退一分寸,元?dú)饣謴?fù)的蓄積呈現(xiàn)正邪相反的雙螺旋狀遞增過程。正虛無力驅(qū)散,邪戀往返難去,臨證則需治以守法守方,緩圖其本。當(dāng)以持久之戰(zhàn)論治慢性病,邪弱正強(qiáng)之時,侍機(jī)擊潰病邪,自然升降回復(fù)。守法守方之施，有謂“效不更方”之說,所謂“效”是在準(zhǔn)確的辨證基礎(chǔ)上,切中人體升降病機(jī)而言。

通過以上方面分析,中醫(yī)學(xué)基以人為整體的動態(tài)觀念,運(yùn)用升降學(xué)說去認(rèn)識人體的生理、病理現(xiàn)象,經(jīng)過后世醫(yī)家的不同視角認(rèn)識,結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)揮總結(jié),加以提煉歸納,概括發(fā)展為諸家之論,如六經(jīng)辨證、臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等。人體感邪有寒溫之別,病證則升降有偏重;機(jī)體的正氣衰盛不同,正復(fù)邪祛有速遲,升降復(fù)常緩急因異。如從升降氣機(jī)的動態(tài)觀角度出發(fā),皆能條析明晰,可歸圓其說。然諸家之論對升降氣機(jī)的具體結(jié)合與發(fā)展內(nèi)容,還待進(jìn)一步去探討研究。

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(2015-09-27收稿責(zé)任編輯：王明)

Discuss Problems of Human Body Cognition and Syndrome Differentiation based on the Ascending and Descending of Qi

Li Jiwu, Li Shuanglei, Tang Aihuan, Chen Wenhui

(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530023, China)

Ascending and descending Qi, a basic theory of Chinese medicine, has abundant clinical application. Based on the theory of qi transformation, this paper tries to discuss cognitive methods of TCM from qi movements of Yin and Yang, which includes the combination of cold and heat, application principle of drug odor and its rational reconstitution and chronergy problem of treatment. It can be taken as a reference in the flexible use of different ways of physiological identification of the human body and relevant treatment ways, which can help the researchers to further understand and grasp the theory of qi movements in TCM,so as to excavating classic theory that can guide clinical practice and improve the level of clinical syndrome differentiation in TCM.

Ascending-descending theory; Syndrome differentiation and treatment; Therapeutical principle and method; Drug odor; Pathogenesis

李吉武(1975.11—),男,博士,主治醫(yī)師,研究方向:氣機(jī)升降理論及臨床研究;中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病，E-mail:glljwu@163.com;李雙蕾(1963.10—),女,學(xué)士,主任醫(yī)師,研究方向:主要從事內(nèi)分泌代謝性疾病的中醫(yī)藥防治研究,E-mail:lslei66@126.com

R223.1+4

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.010