公方雪　指導(dǎo)：劉喜明

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

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老中醫(yī)經(jīng)驗

劉喜明老師烏梅丸臨床應(yīng)用心法

公方雪指導(dǎo)：劉喜明

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，原為蛔厥、久利而設(shè)，清代柯琴謂“烏梅丸為厥陰主方”。劉喜明老師認為烏梅丸酸苦甘辛寒熱并用、陰陽共調(diào)、氣血兼顧、攻補兼施、剛?cè)嵯酀?，集扶正祛邪于一方；凡厥陰風(fēng)木同夾寒熱，乘虛內(nèi)擾脾胃而木土不和，及寒熱虛實錯雜的內(nèi)、外、婦、兒各科諸證皆可使用。本文從厥陰之本質(zhì)、烏梅丸使用指征、烏梅丸的組方思想、應(yīng)用關(guān)鍵及驗案舉例幾個方面全面闡述了劉師使用烏梅丸的經(jīng)驗。

厥陰??；烏梅丸；臨床應(yīng)用

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇，原文謂：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！焙笫泪t(yī)家奉為治蛔之專方，并在此基礎(chǔ)上化裁出連梅安蛔湯，理中安蛔湯等諸方。歷版方劑教材亦將此方置于驅(qū)蟲劑篇，解其方義常囿于治蛔作用，但謂“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”，局限了此方的主治范圍。清柯琴在《傷寒來蘇集》中就指出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣”頗能補偏救弊。清代葉天士善用烏梅丸，?；么朔揭运岣驶?、酸苦泄熱法治療溫?zé)岵崛胴赎幧訇?，以瀉肝安胃法治療肝木乘土之嘔吐、胃痛、泄瀉諸證，擴大了烏梅丸的使用范圍。吳鞠通在此基礎(chǔ)上進一步闡發(fā)烏梅丸新義，整理制訂出了椒梅湯、連梅湯、加減烏梅丸等方證，值得后世效法。當(dāng)代醫(yī)家靈活運用于內(nèi)外婦兒各科病證，如潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、糖尿病胃輕癱、支氣管哮喘、痛經(jīng)、變應(yīng)性鼻炎、小兒抽動癥、鞏膜炎等[1-8]。劉師學(xué)習(xí)仲景、葉氏等說，認為烏梅丸寒熱并用、陰陽共調(diào)、氣血兼顧、攻補兼施、剛?cè)嵯酀稣钚坝谝簧?；凡厥陰風(fēng)木同夾寒熱，乘虛內(nèi)擾脾胃而木土不和，及寒熱虛實錯雜諸證皆可使用。

1　厥陰病的含義

既然烏梅丸為厥陰主方，故欲知烏梅丸之方義，需首先認清厥陰之本質(zhì)。

從六經(jīng)來看，“此兩陰交盡，故曰厥陰”(《靈樞·陰陽系日月》)，此為三陰之盡、陰盡陽生的階段。陰盡則陰虛，陽生可生熱。若初春之時，乍暖還寒，陽氣初萌而未盛，陰寒未卻，易寒易熱。因此厥陰病中陰虛陽虛、氣虛血虛、上熱下寒、表寒里寒等皆可出現(xiàn)。

從臟腑來看，其一，厥陰與少陽為表里，稟風(fēng)木而內(nèi)寄相火；下連寒水，乙癸同源，是其本；下接君火，子母相應(yīng)，是其標(biāo)?？梢娯赎幈旧砑礊橐粋€陰陽寒熱俱備的經(jīng)臟，所以病理上多寒熱錯雜之證[9]。其二，肝藏血，主疏泄，體陰用陽，正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所說：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”，病理上常見肝血不足、陽亢無制下虛上實，或兼肝氣郁滯、郁而化火的虛實夾雜之證。其三，土得木而達，木以疏土脾滯乃行?！耙姼沃?，知肝傳脾”，風(fēng)木一動，必乘脾胃。因此厥陰病又多見風(fēng)木乘土之征。

2　烏梅丸使用指征

劉師認為抓住了厥陰病提綱證的六大主癥，即抓住了烏梅丸使用指征?！冻彩喜≡础氛f：“陽并于上則上熱，陰并于下則下冷。”尤在涇云：“積陰之下，必有伏陽?！惫守赎幉√峋V證既有消渴、氣上撞心、心中疼熱的上熱證，又有饑不欲食、食則吐蛔，下之利不止的下寒證。

1)消渴為厥陰風(fēng)木上升，耗傷胃津所致；2)厥陰風(fēng)木夾沖脈之氣上逆，氣上撞心可見心悸心慌；3)肝氣橫逆乘胃而心中疼熱，常見胃脘灼熱疼痛似饑；4)肝氣犯脾，脾虛失運而饑不欲食；5)肝風(fēng)內(nèi)擾，上逆胃口，蛔為風(fēng)動，故吐蛔；6)肝風(fēng)內(nèi)擾，下揎脾土故見久利、痢疾等證。由此可見，提綱六證中屬肝木乘土者四，因此，厥陰風(fēng)木上擾陽明，風(fēng)火相煽，或見傷津為烏梅丸的主要病機。

3　烏梅丸的組方思想

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“木生酸，酸入肝，以酸瀉之，以酸收之”；“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸泄之”。蒲輔周老先生曾說：“肝藏血，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，乃春生之臟，用藥既不可純寒，苦寒太過則傷中陽，克伐生發(fā)之氣；亦不可用純熱之藥，乙癸同源，溫?zé)崽^則灼血傷陰”，因此厥陰為病常常寒熱剛?cè)岵⒂谩?/p>

3.1酸苦甘辛，寒熱剛?cè)岵⒂梅街兴?烏梅，苦酒漬)苦(連、柏)甘(參、草、歸、蜜)辛(姜、辛、附、椒)并用，又苦寒(連、柏)辛熱(姜、辛、附、椒)同用。重用酸斂之烏梅，以補肝之體，瀉肝之用，和肝安胃、斂陰止渴、安蛔。附子、干姜、川椒、細辛、桂枝之大辛大熱以溫經(jīng)散寒，通陽破陰、宣通陰濁阻結(jié)；黃連、黃柏苦寒泄熱燥濕；參、歸、蜜之甘益氣養(yǎng)血、甘緩和中且合桂枝，養(yǎng)血通脈，調(diào)和陰陽以解四肢厥冷。其中配伍奧妙：1)酸甘化陰、酸辛通陽、酸苦泄熱。方中重用烏梅，以苦酒浸漬，可大酸大斂，其“花發(fā)最早，得少陽生氣”[2]，又可開可泄。臨床或加酸寒之白芍，泄土中木乘。合參、歸之甘可酸甘斂陰、益胃生津、以和胃氣；合辛熱之姜、辛、附、椒以酸辛通胃陽、開氣結(jié)，泄厥陰、化肝氣；合苦寒通降之黃連、黃柏酸苦以泄厥陰之熱。2)苦辛通降?？嗪S連、黃柏與辛熱之姜、辛、附、椒同用，有瀉心湯意，寓“苦與辛合，能降能通”，之意苦能泄熱燥濕，辛能宣散濁陰，通補陽氣，補瀉兼施，可用于寒熱錯雜之厥陰沖逆犯胃之中焦痞結(jié)、嘔惡等證。3)辛甘化陽。其中參草益氣，當(dāng)歸補血；附子散少陰之寒，川椒散厥陰之寒，干姜散太陰之寒，細辛能啟少陰發(fā)太陽之寒。臨床或加桂枝溫經(jīng)通脈。辛甘同用以益氣養(yǎng)血，宣化通陽，有通補之妙。

因此，吳鞠通稱該方是“酸甘辛苦復(fù)法”，其中酸甘化陰，辛苦通降，又辛甘為陽，酸苦為陰，融酸苦甘辛于一爐，辛開苦降，寒熱并用，邪正兼顧，陰陽相合，肝胃同治。升降胃氣，調(diào)和中焦，扶土抑木，源流并治，泄風(fēng)木之有余，安中土之不足。則風(fēng)木得靜，中土得安，胃氣得和。

3.2融諸方之功于1劑若將烏梅丸拆開來看，其寓意深刻，若加白芍，內(nèi)含瀉心湯、黃連湯、桂枝湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、大建中湯、小建中湯等方。故而烏梅丸集數(shù)方之功畢于1劑，具有辛開苦降、斡旋中州、調(diào)和營衛(wèi)、回陽救逆、大建中陽、溫經(jīng)通脈等多種功效?？梢娖渖米兝黻庩枴⒄{(diào)和寒熱，作用廣泛。

縱觀全方，其組方特點是寒熱并用，清上溫下，攻補兼施，酸辛苦甘，剛?cè)嵯酀灵_苦降，補泄兼施，上下共治，土木兩調(diào)，對疾病的后期及急重階段出現(xiàn)虛實并存、寒熱錯雜的癥狀均有良好的療效。

4　烏梅丸應(yīng)用關(guān)鍵

4.1重用酸收，烏梅必用方以烏梅為君，酸斂肝陰，瀉肝風(fēng)，佐苦辛甘之黃連、干姜之類。辛開苦降相伍，可以升降胃氣，調(diào)和中焦。用于痢疾、泄瀉時常用烏梅炭，以化腐生肌，收斂止瀉；用于肝木乘胃之胃疼、蛔厥時則用烏梅甘酸生津止疼。

4.2根據(jù)寒熱比例，隨證化裁因厥陰病的實質(zhì)是寒熱錯雜，其演變有寒化熱化兩途，劉師認為，臨證時需辨寒熱孰輕孰重，用藥時需隨證調(diào)整方中苦寒藥與辛熱藥比例，靈活化裁，不必用全劑，此乃臨證取效的關(guān)鍵。

如吳鞠通治療暑邪深入少陰、厥陰的連梅湯，為烏梅丸去所有辛熱藥物加養(yǎng)陰藥而成。臨床上，上熱下寒證，以上熱為主者，見舌紅、苔黃、口苦等，當(dāng)重用三黃以清三焦實熱，佐以少量辛溫之品以溫下焦；若見下寒為重者，如面白、身冷、肢涼者，減苦寒之品或不用，以姜、桂、附、辛，甚加肉桂、吳茱萸溫三陰以散寒邪。其中附子走少陰，且能“通行十二經(jīng)”，川椒、吳茱萸走厥陰，干姜入中焦太陰，久瀉久利者常用炮姜炭。手足厥冷、身冷甚，用細辛振奮陽氣，從少陰啟發(fā)太陽之氣，溫里寒以散表寒。因此當(dāng)根據(jù)病情，是否重用熱藥或寒藥，或不用全，或不用。

4.3辛開苦降，泄肝安胃葉天士指出“治胃必佐泄肝，泄肝必先安胃，治肝不應(yīng)當(dāng)取陽明”[10]。臨床見肝氣沖逆犯胃，胃失和降之心中熱、痞結(jié)嘔逆之癥，劉師常以烏梅丸化裁，取其辛開苦降之功，苦降為降泄厥陰，辛開為開通胃陽。方中烏梅、白芍與芩、連相伍酸苦泄肝熱，干姜、川椒的部分與芩連相配苦辛通降，人參、甘草、桂枝等甘溫辛熱通補陽明，或加枳實以降胃氣，或合左金丸。諸藥合用，“瀉厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”[10]。

4.4須慮有無夾濕傷陰、氣虛血虛寒熱錯雜證，兼有濕邪，見舌苔厚膩者，常加薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸等燥濕化濕之品。兼有肝腎陰傷或胃津不足見舌體瘦紅者，常加白芍、麥冬、阿膠等養(yǎng)陰生津。氣虛，見乏力者以黨參益氣，血虛久病舌淡者用當(dāng)歸等以養(yǎng)血。

5　驗案舉隅

5.1潰瘍性結(jié)腸炎案某，男，34歲。2015年2月2日初診。主訴：時而腹痛伴腹瀉7年，加重1月余。2014年12月20日于外院行腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型，待定性)。2014年12月20日于外院行活檢病理示：(回盲部、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)黏膜組織中重度急慢性炎性反應(yīng)伴隱窩膿腫，灶性腺體呈腺瘤樣增生，間質(zhì)充血、水腫。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎?，F(xiàn)服用巴柳氮鈉3 g×40 d，膠體酒石酸鉍165 mg，qd×20 d。自訴平時吃飯不規(guī)律，現(xiàn)小腹、臍周疼痛，大便溏泄，每日行5～6次，便意較多，大便有泡沫，無膿血，腹部怕涼，無明顯腹脹，無惡心，體力正常，面色暗紅。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。辨證：寒濕困阻腸道，郁而化熱，損傷腸絡(luò)。處方：以烏梅丸加減。烏梅炭30 g，黃連6 g，黃芩9 g，炒白芍12 g，炮姜炭6 g，川椒6 g，黨參10 g，制附片6 g(先煎)14劑，水煎服，1劑/d。2015年2月16日二診：患者訴服藥后大便次數(shù)明顯減少，1次/d，無膿血，無腹痛，飲食不慎時大便不佳，腹部下墜感消失，連續(xù)2頓食用米飯后大便次數(shù)增加，已停用巴柳氮鈉及膠體酒石酸鉍。舌暗紅，苔黃，脈弦。辨證：寒濕阻滯腸道，郁而化熱，損傷腸絡(luò)。處方：以烏梅丸加減。烏梅炭30 g,黃芩9 g,黃連6 g,炒白芍12 g,炮姜炭6 g,川椒6 g,炒扁豆15 g,制附片6 g(先煎),細辛3 g,14劑，水煎服，1劑/d。按：患者久利7年，病屬頑疾。大便不成形、腹部怕涼，但面色及舌質(zhì)偏紅，辨證為寒熱錯雜，寒濕郁而化熱。腹痛為肝木橫克脾土。故選烏梅湯以寒熱、木土并調(diào)，烏梅用炭以澀腸，炮姜守而不走，溫中止瀉，其熱象不甚去黃柏加黃芩，或加黨參、炒白扁豆以健脾，或加白芍以土中瀉木，或加赤石脂以固澀，赤小豆以利濕熱。服藥兩周大便次數(shù)即減少，前后調(diào)理3月余，而病情漸趨穩(wěn)定。

5.2小兒抽動癥案某，男，18歲。2014年12月16日初診。主訴：頸部不自主轉(zhuǎn)動，伴有飲食不慎時便溏10余年。患者訴幼時于當(dāng)?shù)卦\斷為抽動癥。自幼即頸部不自主晃動，伴有頭暈、惡心，周身不適，甚至不能上學(xué)。伴有臍部周圍抽疼，飲食稍有不慎則便溏，時而胃部怕涼，時而胃脹，食欲不振，體力正常，面部痤瘡散在呈結(jié)節(jié)狀。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。辨證：胃熱腸寒，肝胃不和，筋脈失養(yǎng)。處方：烏梅湯加減。烏梅炭30 g,黃連6 g,黃芩9 g,黃柏6 g,川椒6 g,炮姜3 g,制附片3 g(先煎),鉤藤15 g(后下),桑枝30 g,14劑，水煎服，1劑/d。2014年12月30日二診：服藥后大便前幾日轉(zhuǎn)常，今日晨起便溏1次，頭部不自主晃動好轉(zhuǎn)，仍腹痛，但腹部抽疼消失，無怕涼，時而頭痛，惡心不明顯，面色暗滯。舌質(zhì)紅，苔黃干，脈弦。辨證：厥陰風(fēng)木上沖，陰陽失和。處方：效不更方，前方加竹茹6 g,蓮子肉12 g,14劑，水煎服，1劑/d。2015年01月27日三診：服藥期間大便正常，頭部晃動及頭疼好轉(zhuǎn)，體力尚可。舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈弦細。辨證：厥陰風(fēng)木上沖，陰陽失和。處方：烏梅炭30 g,炒白芍15 g,黃連6 g,黃芩9 g,川椒6 g,炮姜炭5 g,鉤藤15,g(后下),桑枝30 g,木瓜10 g。按：《素問·至真要大論》謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！蹦净饍?nèi)郁，厥陰風(fēng)木上沖頭目，則見頸部不自主晃動、頭暈，厥陰夾陽明之氣上沖則惡心，乘克脾土則臍部周圍抽疼，飲食不慎時便溏。胃部腹部怕涼為中陽不足之征。面部痤瘡及舌紅苔黃又為胃熱之象。此證上熱下寒，肝胃不和，筋脈失養(yǎng)。故用烏梅湯酸苦瀉肝，加鉤藤泄肝平肝，加白芍、木瓜以酸甘化陰、柔肝息風(fēng)，川椒、姜炭辛甘以通胃陽。

6　結(jié)語

烏梅丸，作為千古名方，因其寒熱并用、陰陽共調(diào)、氣血兼顧、攻補兼施、剛?cè)嵯酀?，集扶正祛邪于一身；能酸苦泄熱、苦辛通降，又可辛甘通陽、酸甘化陰，被吳鞠通稱為“治厥陰、防少陰、護陽明之全劑”，劉師臨床上對此方應(yīng)用廣泛，尤其虛實兼夾、寒熱錯雜的疾病常有良效。

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(2015-09-13收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Application of Wumei Pill by Professor Liu Ximing

Gong Fangxue，Advisor：Liu Ximing

(Guanganmen Hospital, Chinese Academy of Sciences, Beijing 100053, China)

Wumei pill is recorded in Shanghan Lun·Jueyin diseases. It is firstly used to treat ascariasis of biliary tract and Ludovic giuly. Ke Qin from Qing Dynasty regards that “Wumei pill can be used as a master medicine to treat Jueyin diseases”. Professor Liu Ximing argues that Wumei pill combines soreness, bitterness, pungency, coldness and heat, so it can co-regulate yin and yang, qi and blood, and both tonify healthy qi and purge dirty. It can be used when cold and heat pathogen attack Jueyin liver, when the coordination of the spleen and stomach was disrupted, or when cold, heat, excessiveness and deficiency mixed together. Also, it can be used in internal medicine, surgery, gynecology, and pediatrics. This paper discuss the nature of Jueyin diseases, the indications and composition principle of Wumei pill, the caution in using it and some examples of application to illustrate the experience of Liu Ximing in using Wumei pills.

Jueyin disease; Wumei pill; Clinical application

劉喜明(1953—)，男，國醫(yī)大師路志正傳承博士后、學(xué)術(shù)繼承人，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院糖尿病研究室主任，研究方向：內(nèi)分泌和代謝疾病的臨床研究，E-mail：lxmhos@aliyun.com

R249

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.044