鄧 毅，孟和平，沈秋生

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

肱三頭肌腱骨膜瓣剝離暴露法治療成人肱骨髁間骨折34例

鄧 毅，孟和平，沈秋生

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

肱骨髁間骨折是嚴(yán)重的肘部創(chuàng)傷，目前對成人肱骨髁間骨折趨向于手術(shù)治療［1］。良好的手術(shù)入路既可獲得良好的術(shù)后功能，同時又可避免不必要的醫(yī)源性并發(fā)癥。2008年2月至2012年10月，我院采用肱三頭肌止點剝離暴露法治療成人肱骨髁間骨折34例取得良好效果，總結(jié)如下。

1　臨床資料

共34例，男15例，女19例；年齡l7～67歲，平均37.5歲；車禍傷13例，跌傷16例，墜落傷5例；骨折類型按AO分型屬B1型9例，B2型6例，C1型10例，C2型5例，C3型4例；開放性骨折5例，閉合性骨折29例；伴尺神經(jīng)損傷3例，伴肘關(guān)節(jié)脫位2例。傷后至手術(shù)時間3h～16d。

2　手術(shù)方法

切口選擇：健側(cè)臥位，胸前放置平墊，肘屈曲置于其上，患側(cè)在上，驅(qū)血后上止血帶。取肘后正中切口，以鷹嘴為起點，做長約15cm弧形切口，首先將尺神經(jīng)解剖游離并加以保護(hù)。在尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端3cm切斷肱三頭肌腱，把肱三頭肌腱從尺骨鷹嘴上銳性剝離，向近端掀起肱三頭肌骨膜瓣及肌腱，切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)，完全清楚的顯露尺骨鷹嘴及骨折段。

肱骨髁間固定：骨折清楚顯露后，清理骨折塊間血凝塊。復(fù)位并用復(fù)位鉗臨時固定髁間骨折，再用螺絲釘橫行固定，重建、恢復(fù)關(guān)節(jié)面。再將骨干和干骺端復(fù)位，并用2mm克氏針交叉臨時固定，有骨質(zhì)缺損者先予以自體髂骨塊植骨，復(fù)位后于外側(cè)柱后方用3.5mm重建鋼板，內(nèi)側(cè)柱骨嵴用1/3管狀鋼板固定，鋼板根據(jù)固定形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎。鋼板螺釘間方向調(diào)整盡量呈直角且應(yīng)避免螺釘碰撞。

肱三頭肌腱骨膜瓣固定：骨折固定后，克氏針在尺骨鷹嘴橫行穿3～4個隧道，然后用2號不可吸收線穿過隧道，將肱三頭肌腱骨膜瓣縫合固定于鷹嘴表面。同時縫合關(guān)節(jié)囊及肌間隙，前置尺神經(jīng)。

術(shù)后處理：石膏托固定患肢于功能位5～7天，減少手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，其間指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳及肌肉收縮等鍛煉。術(shù)后7～10天后開始主動屈肘，被動地靠前臂自身重力輔助伸肘運動。術(shù)后6周禁止主動伸肘運動，以防止影響伸肘機(jī)制的修復(fù)，一般抗阻力伸肘運動在術(shù)后8周開始。

3　觀察指標(biāo)

隨訪9～25個月，平均13個月。定期攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，檢查肘關(guān)節(jié)伸屈活動度（Cassebaum法［2］）及肘關(guān)節(jié)癥狀（Jupiter法［3］）。

4　治療結(jié)果

優(yōu)17例，良10例，可5例，差2例，優(yōu)良率79.4%。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化5例，尺神經(jīng)損傷2例，經(jīng)過非手術(shù)治療緩解。

5　討 論

本方法克服了傳統(tǒng)入路對肌肉的損傷，保持了肌肉的完整性，給伸肘功能提供了原始的動力保證。同時吸收了尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點，尤其對C型骨折及一些低位的肱骨髁間骨折的顯露更具優(yōu)越性，將肘關(guān)節(jié)略屈，即可得到肱骨遠(yuǎn)端充分的暴露?？朔顺吖曲椬旖毓堑目赡軐?dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。在重新固定肱三頭肌腱骨膜瓣時，只要做到將骨膜瓣與尺骨鷹嘴牢固可靠縫合，早期適度主動功能鍛煉是完全有保證。

肱三頭肌止與尺骨鷹嘴的愈合。本方法的最關(guān)鍵點是在肱三頭肌腱骨膜瓣剝離后，重新與尺骨鷹嘴愈合的問題，所以術(shù)中注意兩點：①銳性將肱三頭肌止完整的從尺骨鷹嘴上剝離開，鷹嘴邊緣的肌骨膜保持完整，為修補(bǔ)肌止創(chuàng)造條件；②為使尺骨鷹嘴和剝離后的肱三頭肌腱骨膜瓣重新更好的融合連接在一起，在縫合肱三頭肌止前，用骨刀將尺骨鷹嘴肌邊緣的骨質(zhì)打磨毛造，為肌腱與骨的愈合創(chuàng)造條件。在各關(guān)節(jié)手術(shù)中，將肌腱止點切斷后原位縫合屢見不鮮，很少見報道其影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，因此采取肱三頭肌止點剝離暴露法。在隨訪和回院取出內(nèi)固定時，證實肌腱在鷹嘴骨表面牢固愈合，未出現(xiàn)肌腱止點從尺骨鷹嘴上分離。由于肌腱在早期進(jìn)行了牢穩(wěn)固定，同時創(chuàng)傷反應(yīng)消退快，與其他暴露方法比較，患者能更早的進(jìn)行功能康復(fù)，臨床效果非常滿意。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的解剖復(fù)位是治療基礎(chǔ)。所有肱骨髁間骨折的關(guān)節(jié)面均要求解剖復(fù)位，這對AO/ASIF分型中的c3型和Mehen分型中的H型較困難。應(yīng)注意的是滑車寬度必須保證，它是影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能的關(guān)鍵。老年骨質(zhì)疏松患者或暴力所致粉碎骨折，發(fā)生滑車骨量丟失時有必要植骨。固定滑車和肱骨小頭時應(yīng)避免用加壓半螺紋松質(zhì)骨釘固定，它可導(dǎo)致滑車寬度的遲發(fā)性變窄。

牢固固定是能否早期功能鍛煉的關(guān)鍵。肱骨髁間骨折術(shù)后能否進(jìn)行早期功能鍛煉取決于固定的牢固程度。對于累及肱骨小頭和滑車的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的固定，不少學(xué)者提倡以1～2枚4.0mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。對于干骺端的固定，通過生物力學(xué)試驗證實雙板固定最為牢固。

［1］ 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001，21（3）：158-162.

［2］ Cassebanm WH.Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus［J］.J Trauma，1996，9（11）：915—925.

［3］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］. J Bone Joint Surg（Am），1985，67：226-239.

R274.118.341

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2015-12-18