沈文，金橋

(北京宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100000)

關(guān)節(jié)面累及情況對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法選擇的影響

沈文，金橋

(北京宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100000)

目的 探討關(guān)節(jié)面累及情況對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法選擇的影響。方法 選擇老年橈骨遠(yuǎn)端患者171例，其中經(jīng)保守治療82例(保守治療組)，手術(shù)治療89例(手術(shù)治療組)。保守治療組均行閉合復(fù)位、石膏外固定治療，手術(shù)治療組均行切開復(fù)位、“T”形鎖定加壓鋼板(T-LCP)內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組均于治療后2年評價臨床療效，計算優(yōu)良率，分析關(guān)節(jié)面累及情況對兩組優(yōu)良率的影響。結(jié)果 保守治療組優(yōu)良率為82.9%，手術(shù)治療組為91.0%，兩組比較P>0.05。保守治療組累及與未累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率分別為62.5%、91.4%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)治療組累及與未累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率分別為91.8%、89.3%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。保守治療組累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率明顯低于手術(shù)治療組累及關(guān)節(jié)面者(P<0.05)，兩組未累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 對未累及關(guān)節(jié)面的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者可采取保守治療，累及關(guān)節(jié)面者宜采取手術(shù)治療。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；老年；閉合復(fù)位；手術(shù)治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的10%～20%，好發(fā)于伴骨質(zhì)疏松的老年患者，且并發(fā)癥較多[1，2]。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，其治療效果爭議較大[3]。橈骨遠(yuǎn)端骨折可能會累及關(guān)節(jié)面，關(guān)于關(guān)節(jié)面累及情況對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇是否有影響鮮見報道。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年9月～2012年12月我院收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者171例，其中行保守治療82例(保守治療組)，手術(shù)治療89例(手術(shù)治療組)。保守治療組男14例、女68例，年齡60～79歲、平均70.2歲；橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型[4]：A2型26例，A3型28例，B1型10例，B2型9例，B3 型4例，C1型3例，C2型2例；累及關(guān)節(jié)面24例，未累及關(guān)節(jié)面58例。手術(shù)治療組男19例、女70例，年齡61～82歲、平均71.6歲；橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型：A2型11例，A3型15例，B1型26例，B2型22例，B3型9例，C1型2例，C2型1例，C3型3例；累及關(guān)節(jié)面61例，未累及關(guān)節(jié)面28例。

1.2 治療方法 保守治療組均行閉合復(fù)位、石膏外固定治療。手法復(fù)位前行骨折斷端間血腫內(nèi)利多卡因浸潤麻醉，對于不同類型骨折采用不同固定手法：①Colles骨折：在牽拉、對合復(fù)位后，前臂旋前，以手背部石膏托固定腕關(guān)節(jié)于掌屈10°～15°，盡量于尺偏位進(jìn)行固定。②Smith骨折：復(fù)位后前臂旋后，用掌側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于最大背伸位，病情嚴(yán)重者可同時固定肘關(guān)節(jié)于屈曲位，以防止前臂旋轉(zhuǎn)。③Barton骨折：可于前臂旋前時固定腕關(guān)節(jié)于背伸位。④反Barton骨折：于前臂旋后時固定腕關(guān)節(jié)于掌屈位。石膏托外固定3周后復(fù)查X線片，如無明顯移位，可改為腕關(guān)節(jié)中立位，第6～8周解除外固定。 手術(shù)治療組均行切開復(fù)位、“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療：患者取仰臥位，經(jīng)腋窩或斜角肌間隙行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；紓?cè)上肢外展，采取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路切開，鈍性分離正中神經(jīng)與掌長肌，暴露下方組織時可將正中神經(jīng)向橈側(cè)牽開，以免損傷大魚際區(qū)感覺支，同時保護(hù)橈動脈和橈側(cè)腕屈肌。將旋前方肌遠(yuǎn)端1/2切開，暴露橈骨骨折塊，必要時可將關(guān)節(jié)囊切開以更好地顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。在直視下對橈骨遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行復(fù)位，如局部骨缺損或結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，可取髂骨植骨。將合適長度的“T”形鋼板預(yù)彎成與骨面貼合的弧度后，置于距關(guān)節(jié)面2～3 mm處?！癟”形鋼板長度以骨折線近端能擰入3枚螺釘為宜，透視明確骨折復(fù)位滿意后，順序完成螺釘固定。術(shù)后給予常規(guī)處理。

1.3 療效評價 兩組均于治療后2年參照Aro等[5]的方法對患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，將療效分為優(yōu)、良、中、差，以優(yōu)+良計算優(yōu)良率。分析關(guān)節(jié)面累及情況對兩組治療效果的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守治療組療效為優(yōu)39例、良29例、中10例、差4例，優(yōu)良率82.9%，手術(shù)治療組分別為45、36、5、3例及91.0%，兩組優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。保守治療組累及關(guān)節(jié)面者療效評價為優(yōu)8例、良7例、中6例、差3例，優(yōu)良率62.5%，未累及關(guān)節(jié)面者分別為31、22、4、1例及91.4%，累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率明顯低于未累及關(guān)節(jié)面者(P<0.05)。手術(shù)治療組累及關(guān)節(jié)面者療效評價為優(yōu)33例、良23例、中3例、差2例，優(yōu)良率91.8%，未累及關(guān)節(jié)面者分別為12、13、2、1例及89.3%，累及關(guān)節(jié)面者與未累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。保守治療組累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率明顯低于手術(shù)治療組累及關(guān)節(jié)面者(P<0.05)，兩組未累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是距橈腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的橈骨骨折，占前臂骨折的75%，其中1/4為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]。多由于骨質(zhì)疏松癥患者上肢突然受到外力導(dǎo)致，老年女性患者發(fā)生率是男性患者的6倍[7]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療主要是閉合復(fù)位聯(lián)合石膏外固定，小夾板固定也能取得類似的效果[8]。復(fù)位手法與復(fù)位后的固定方式因骨折機制不同而異，臨床上需根據(jù)骨折類型進(jìn)行個性化處理。閉合復(fù)位石膏托外固定操作較為簡便，患者易于接受，但難以達(dá)到穩(wěn)定的外固定，尤其在骨折累及關(guān)節(jié)面時，容易在手法復(fù)位后出現(xiàn)再移位的情況。如未能及時發(fā)現(xiàn)并矯正，可能導(dǎo)致骨折畸形愈合。Park等[9]報道，累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合可導(dǎo)致腕骨對合關(guān)系改變，最終會發(fā)生腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)。另外，未累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，當(dāng)其長度未能有效恢復(fù)時，容易出現(xiàn)握力下降。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的術(shù)式多樣，包括經(jīng)皮穿釘內(nèi)固定、外固定架固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等，其最主要的術(shù)式為切開復(fù)位內(nèi)固定[10]。對于較為復(fù)雜的累及關(guān)節(jié)面的骨折、合并下尺橈關(guān)節(jié)破壞等，切開復(fù)位內(nèi)固定能夠于直視下復(fù)位，并進(jìn)行穩(wěn)定、直接內(nèi)固定，有利于患者術(shù)后早期活動[11]。但切開復(fù)位易致局部瘢痕攣縮、肌腱斷裂、鋼板斷裂等，尤其是老年患者往往合并高血壓、糖尿病等各種基礎(chǔ)疾病，多不能耐受手術(shù)，亦常發(fā)生術(shù)后恢復(fù)困難[12]。

本研究結(jié)果顯示，保守治療組累及關(guān)節(jié)面者優(yōu)良率明顯低于同組未累及關(guān)節(jié)面者及手術(shù)治療組累及關(guān)節(jié)面者，而未累及關(guān)節(jié)面者則沒有這種差異，說明未累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者保守治療與手術(shù)治療效果相當(dāng)，而累及關(guān)節(jié)面者手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療。

綜上所述，對未累及關(guān)節(jié)面的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者可采取保守治療，累及關(guān)節(jié)面者宜采取手術(shù)治療。

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