王春光，孫文奎，李曉咪，張延延，柳光恒

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院)

維持性血液透析患者橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)前超聲檢測頭靜脈分支的臨床意義

王春光1，孫文奎1，李曉咪2，張延延2，柳光恒1

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院)

目的 探討維持性血液透析患者橈動脈-頭靜脈造瘺(AVF)術(shù)前超聲檢測頭靜脈分支的臨床意義。方法 選擇行AVF的維持性血液透析患者258例，均于造瘺術(shù)前采用高分辨率彩色多普勒超聲對其頭靜脈分支情況進(jìn)行檢測。根據(jù)頭靜脈分支的位置將其分為A、B、C三種類型，對A型分支測量其至腕橫紋的距離(D1)，對B型分支測量其至肘橫紋的距離(D2)，根據(jù)管徑及D1、D2的大小，在AVF術(shù)中對A型、B型分支進(jìn)行不同的處理，C型分支不處理。結(jié)果 258例患者超聲檢查均可見不同類型頭靜脈分支，A型、B型分支在258例中均可見，C型分支在65例中可見。248例造瘺成功且血流量正常，10例選擇對側(cè)造瘺。隨訪觀察2年，在隨訪結(jié)束時有101例穿刺點到達(dá)Y點上方，其中95例血流量仍能滿足透析要求、6例血流量減少不能滿足透析要求。術(shù)前發(fā)現(xiàn)具有C型分支的65例患者造瘺均成功，造瘺術(shù)后復(fù)查時，僅21例發(fā)現(xiàn)C型分支，但均未造成血流量不足。結(jié)論 維持性血液透析患者AVF術(shù)前超聲檢查可明確頭靜脈分支的位置及類型，針對不同類型的分支采取不同的處理，造瘺及透析效果均良好。

血液透析；橈動脈-頭靜脈造瘺；頭靜脈；頭靜脈分支；彩色多普勒超聲

維持性血液透析是目前終末期腎病最主要的替代療法，而橈動脈-頭靜脈造瘺(AVF)是維持性血液透析首選的血液通路[1,2]。但是，頭靜脈存在較多分支，可能對AVF的建立及透析效果造成影響。2009年12月～2012年12月，我們對258例血液透析患者AVF術(shù)前采用彩色多普勒超聲檢測頭靜脈及其分支類型，并針對不同的分支采取不同的處理，造瘺及透析效果均良好?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取同期濰坊市人民醫(yī)院行AVF的血液透析患者258例，男135例、女123例，年齡26～86歲；其中慢性腎炎158例，糖尿病腎病45例，多囊腎33例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡22例。排除因動脈原因影響造瘺或?qū)е略殳浭≌摺?/p>

1.2 頭靜脈分支檢測 采用GE公司生產(chǎn)的Logiq S6型高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀檢測頭靜脈分支，線陣探頭，頻率為5～12 MHz，選用儀器內(nèi)置血管檢查條件。以患者的左側(cè)上肢前臂為檢查側(cè)(如為左利手則檢查右側(cè))，頭靜脈位于前臂橈側(cè)，將探頭置于相應(yīng)的檢查位置，首先探查頭靜脈本干，必要時應(yīng)用止血帶加壓法使頭靜脈擴張以利于其顯示；發(fā)現(xiàn)頭靜脈本干后，探頭橫斷血管并沿其走行向上方及下方移動以發(fā)現(xiàn)分支血管，并沿縱切面追蹤分支血管，觀察其走行；測量并記錄頭靜脈分支的位置及數(shù)量，本干及分支血管的直徑，當(dāng)血管顯示不清晰或管徑較窄時，在上臂使用袖帶加壓，測量頭靜脈擴張時的血管直徑[3，4]。將頭靜脈分支分為A、B、C三種類型，從下方匯入頭靜脈的屬支血管為A型，在上方分出的分支為B型，除A型及B型外的細(xì)小側(cè)支為C型。下方屬支匯合并形成本干的點為X點，上方本干分出主要分支的點為Y點。 對A型分支測量其至腕橫紋的距離(D1)，對于B型測量其至肘橫紋的距離(D2)。

258例患者超聲檢查均可見不同類型頭靜脈分支：A型分支在258例中均可見，其中179例有2條分支、79例3條以上分支；B型分支在258例中均可見，其中206例有2條分支、52例有3條以上分支；C型分支在65例中可見，其中14例有1條分支、30例有2條分支、21例有3條以上分支。D1<1 cm 156例、1～<2 cm 51例、2～<3 cm 35例、≥3 cm 16例，D2<1 cm 104例、1～<2 cm 68例、2～<3 cm 57例、≥3 cm 29例。

1.3 AVF手術(shù)及效果 AVF手術(shù)時針對不同的頭靜脈分支類型采取不同的處理方式。對于A型分支根據(jù)分支點(X點)至腕橫紋的距離D1及管腔直徑做不同的處理，對于管腔直徑>2.0 mm的分支將其直接與橈動脈吻合，并結(jié)扎其余分支；對于所有分支管徑均<2.0 mm、X點距腕橫紋較近的患者，直接將本干與橈動脈做端側(cè)吻合，結(jié)扎分支；對于X點距腕橫紋較遠(yuǎn)且分支直徑為1.6～2.0 mm者，將分支與橈動脈吻合；對于分支直徑均<1.6 mm、X點距腕橫紋較遠(yuǎn)的患者，綜合考慮后選擇本干與橈動脈吻合或選擇對側(cè)造瘺。對于B型分支，當(dāng)所有分支內(nèi)徑均<1.5 mm且分支點位置低、本干短小的患者考慮對側(cè)造瘺。其余B型分支及C型分支不做任何處理，常規(guī)造瘺后進(jìn)一步觀察。

248例造瘺成功且血流量正常，6例因下方A型分支較長且管徑過窄而選擇對側(cè)造瘺，4例因在X點上方迅速分支且所有分支直徑均<1.5 cm而選擇對側(cè)造瘺。對248例造瘺成功的患者給予經(jīng)AVF血液透析治療，隨訪觀察2年，隨訪結(jié)束時有101例穿刺點到達(dá)Y點上方，其中95例血流量仍能滿足透析要求、6例血流量減少不能滿足透析要求。術(shù)前發(fā)現(xiàn)具有C型分支的65例患者均造瘺成功，造瘺術(shù)后復(fù)查時，僅21例發(fā)現(xiàn)C型分支，但均未造成血流量不足。

2 討論

頭靜脈有較多分支，這些分支可能對AVF方式的選擇及透析效果產(chǎn)生影響。準(zhǔn)確評估頭靜脈分支數(shù)量、直徑等情況可指導(dǎo)臨床治療，提高造瘺成功率，減少并發(fā)癥[4]。此外，頭靜脈遠(yuǎn)心端的分支在造瘺后可能造成腫手綜合征、盜血綜合征等，因此在造瘺手術(shù)過程中需對這些分支進(jìn)行結(jié)扎以減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為，超聲可發(fā)現(xiàn)物理檢查不能發(fā)現(xiàn)的分支血管，從而為臨床手術(shù)提供指導(dǎo)。其中，彩色多普勒超聲可較清晰地顯示頭靜脈及其分支，是無創(chuàng)評價頭靜脈分支的首選方法。

張文龍等[5]對48例成人的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，頭靜脈下端分支一支型占6.25%、兩支型占64.58%、三支型占29.17%；本組258例AVF前超聲檢查顯示，從下方匯入頭靜脈的A型分支中兩支型占69.4%(179)、三支以上占30.6%(79例)，與上述結(jié)果相似。在維持性血液透析過程中需盡量延長AVF的使用壽命以延長透析時間，而延長頭靜脈的有效長度可增加穿刺次數(shù)，延長AVF使用壽命。我們認(rèn)為當(dāng)頭靜脈屬支匯合點位置較高時，可選擇一條主要屬支與橈動脈吻合造瘺，但前提是該屬支應(yīng)該有足夠的管徑以滿足造瘺要求。大部分研究者認(rèn)為，頭靜脈直徑>2.0 mm時，符合造瘺要求[6]；亦有研究者認(rèn)為，頭靜脈直徑應(yīng)在2.5 mm以上[7]；但楊莉等[8]報道，頭靜脈內(nèi)徑>1.6 mm時AVF成功率也較高。本研究為盡量延長頭靜脈的有效長度，對屬支匯合點較高的患者選擇寬度直徑≥1.6 mm的屬支作為造瘺血管，均獲得成功，血流量能夠滿足透析要求。

本研究患者頭靜脈均在肘橫紋下出現(xiàn)分支，其中101例在隨訪過程中穿刺點到達(dá)分支上方，但大部分患者血流量仍能滿足透析需要，只有6例血流量不足。雖然頭靜脈上端分支可造成動靜脈瘺的分流，但大部分患者由于分支點位置較高，在較長時間內(nèi)穿刺點不能達(dá)到分支點，不會影響AVF內(nèi)血流量；只有少量AVF內(nèi)血流量相對較少的患者，由于分流導(dǎo)致血流量減少而不能滿足透析的血流量要求[9]。關(guān)于C型分支對血液透析的影響，目前尚缺乏相關(guān)的報道。本組術(shù)前65例發(fā)現(xiàn)C型分支，但造瘺后僅有21例可見，原因不明確；但21例發(fā)現(xiàn)C型分支的患者其主干血流量均能滿足透析要求，因此我們認(rèn)為，C型分支由于管徑較小，其分支血流一般不會對透析效果有明顯影響。

總之，在維持性血液透析患者AVF術(shù)前應(yīng)用超聲評價頭靜脈分支血管對于臨床手術(shù)方案的制定有重要的指導(dǎo)意義，分支管徑及分支點位置的明確有助于判斷其對透析可能造成的影響。

[1] Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2006,48(suppl 1):S248-273.

[2] 朱海波,周興明.前臂橈動脈、頭靜脈造瘺端端吻合與端側(cè)吻合的療效評價[J].山東醫(yī)藥,2013,53(13):93-94.

[3] Mark E, Lockhart MD, Michelle L, at al. Cephalic vein measurement before forearm fistula creation[J]. J Ultrasound Med, 2006,25(12):1541-1545.

[4] Malovrh M. The role of sonography in the planning of arteriovenous fistulas for hemodialysis[J]. Semin Dial, 2003,16(4):299-303.

[5] 張文龍,董樂樂,于澤. 前臂頭靜脈解剖類型對橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,28(6):1-3.

[6] 辛艷芬,蒲英梅,李雋.自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前后的超聲評價[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(4):244-246.

[7] 孫路,彭芳麗,余知靈.改良動靜脈內(nèi)瘺術(shù)在尿毒癥患者透析治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2012,52(6):88-89.

[8] 楊莉,高菡靜,錢勝利.人工動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前彩色多普勒超聲監(jiān)測血管的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(4):279-280.

[9] 張凡,程悅,郭東陽,等.超聲技術(shù)在血液凈化患者血管通路建立中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(8B):2626-2627.

濰坊市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃項目(20121196)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.031

R459.5

B

1002-266X(2016)16-0082-02

2015-08-24)