張志芹，史玉婷，墨天燕

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1例全手皮膚脫套傷腹壁下動脈雙葉皮瓣帶蒂修復患者的護理

張志芹，史玉婷，墨天燕

［關鍵詞］全手皮膚脫套傷；組織移植；腹壁下動脈；雙葉皮瓣；護理

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科（張志芹，史玉婷，墨天燕）

全手皮膚脫套傷是較常見而又棘手的手外傷，多因兩個轉動的滾軸將手卷入造成，當機器不斷將手卷入時，傷者又猛力回抽手，在擠軋、牽拉的合力作用下，手部軟組織包括皮膚、皮下組織、血管、神經(jīng)甚至骨和肌腱一起脫套。由于此類損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷，即使治療及時，手術順利，最終傷手仍難免遺留嚴重的畸形及功能障礙。根據(jù)手部皮膚脫套傷的損傷程度，采取的修復方法也多種多樣，效果不一。2014年12月9日，筆者所在科收治1例左手全手皮膚脫套傷；左手示指中遠節(jié)缺損；左中、環(huán)指缺損；左小指末節(jié)缺損患者，通過三次手術治療，患者手部恢復良好，滿意出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1　病例簡介

患者，男，42歲，于2014年12月9日3：30被機器擠傷左手4 h，致手部疼痛、出血、活動障礙，自行簡單包扎后急來我院就診，X片檢查結果示：左手示指近節(jié)指骨遠端以遠缺損，中環(huán)指自近節(jié)指骨基底以遠缺損，小指自遠指間關節(jié)以遠缺損。?？魄闆r：左手全手皮膚自腕橫紋以遠腱膜淺層脫套缺損，肌腱、肌肉、軟組織外露，創(chuàng)面挫傷污染重，滲血活躍；各指殘端骨質外露，殘存各指屈伸活動受限。護理查體示：T：36.5℃，P：80次/min，R：20次/min，BP 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。完善術前檢查，入手術室在臂叢麻醉下行左手清創(chuàng)術，手術順利，術程1.5 h，安返病房，術后給予二級護理，普通飲食。醫(yī)囑給予消炎、活血、消腫藥物治療，無菌換藥等對癥支持治療。術后生命體征平穩(wěn)，意識清醒，各系統(tǒng)評估正常，四肢活動及感覺基本正常。自述創(chuàng)面有疼痛不適感，觀察創(chuàng)面敷料包扎固定好，有大量滲出。主任查房指示：患者左手全手皮膚脫套毀損傷，創(chuàng)面內(nèi)指骨、肌腱外露，如早期無正常皮膚組織覆蓋，易并發(fā)骨、肌腱壞死，因此需盡快行創(chuàng)面皮瓣修復術。盡最大可能保留患肢長度及功能。經(jīng)過二期手術術前方案討論，充分的術前準備，于12 月11日，在全麻下行左手全手皮膚脫套傷清創(chuàng)取腹壁下動脈雙葉皮瓣帶蒂修復術。手術順利，術程5.5 h，安返病房。醫(yī)囑給予一級護理，普食。給予補充血容量、消炎、消腫、抗凝、抗痙攣、活血、補充維生素藥物治療。術后第二天，16：00觀察左手移植皮瓣張力可，溫度適中，毛細血管反應良好，皮瓣遠端3 cm×4 cm散在花斑。繼續(xù)觀察皮瓣血運，適當調整患肢位置。術后3 d無菌換藥見皮瓣遠端約有5 cm× 4 cm面積顏色發(fā)暗。有少許張力性水泡，給予無菌抽吸。繼續(xù)無菌換藥，密切觀察血運，遠離寒冷、煙霧等刺激。加強營養(yǎng)，促進術區(qū)刀口愈合，及時對癥處理。12月23日無菌換藥見皮瓣遠端花斑未見明顯擴大，有少許張力性水泡，給予無菌抽吸。因二期手術腕掌部仍殘留一3 cm×4 cm大小創(chuàng)面無法覆蓋，于12月26日在臂叢麻醉下行左手創(chuàng)面清創(chuàng)游離植皮術。于1月5日拆除植皮加壓包，觀察左手腕掌側移植皮片成活良好，1月7日觀察腹部刀口干燥，無滲出，移植皮片區(qū)成活愈合良好。手部刀口愈合良好，拆線處理。術后34 d患者左手腕掌側移植皮片成活良好，皮瓣區(qū)毛細血管反應靈敏，皮瓣遠端缺血壞死面積約5 cm×4 cm，患者自動要求出院。

2　護理

2.1皮瓣腹部供區(qū)的護理術前1 d開始半流或流質飲食，前晚給予清潔灌腸。因腹部切取面積為35 cm×10 cm，遵醫(yī)囑行手法臍旁皮膚擴張術練習，囑患者和家屬每天有規(guī)律的抓捏及牽張臍旁周圍的皮膚，使腹部的皮膚更加松弛，使其易于切取及傷口縫合。術后應用腹帶保護腹部，按時無菌換藥，觀察有無腹痛、腹脹及腹肌緊張等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。少量多餐，多食易消化、高維生素高纖維食物，防止便秘。

2.2血循環(huán)的觀察及血管危象的原因分析及處理

護士要對手術過程有充分的了解，根據(jù)術中組織移植皮瓣血管條件、吻合情況，與醫(yī)師共同設計術后護理計劃。盡管在血管吻合時盡了百分之百的努力，但血管吻合口的通暢受多種因素的影響［1］，因此仍要根據(jù)皮瓣的供血特點和血流動力學特點，密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間、皮緣縫線間挑撥放血出血量等判斷皮瓣血液循環(huán)優(yōu)劣程度。

本例患者在術后2 d皮瓣遠端出現(xiàn)3 cm×4 cm散在花斑。第三天觀察發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端花斑擴散，有5 cm×4 cm面積顏色發(fā)暗。有少許張力性水泡，給予無菌抽吸。以后皮瓣遠端花斑未見明顯擴散。分析引起此現(xiàn)象的原因為：（1）手掌部皮瓣為雙葉皮瓣，設計皮瓣一皮瓣大小為35 cm×10 cm，另一皮瓣大小為8 cm×7 cm，皮瓣長度較長，皮瓣打折，皮瓣遠端血液供應難以保證；（2）穿支血管管徑相對細小，容易發(fā)生血管危象；（3）血管解剖難度大，需要較高的顯微外科手術及護理技術；（4）術后體位、疼痛及病室環(huán)境、煙霧刺激、患者精神因素有關。處理對策：（1）維持血容量穩(wěn)定，糾正血容量不足；（2）患肢制動，保持體位舒適，降低患肢位置，保證血供；（3）一切操作要輕柔，避免疼痛刺激；（4）加強保暖；（5）避免煙霧刺激。香煙中的尼古丁等物質既容易損害血管內(nèi)皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣；（6）解痙藥的應用。鹽酸罌粟堿氯化鈉注射液50 ml靜脈滴注，3次/d；（7）密切觀察皮瓣血循環(huán)，嚴格床旁交接班，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報處理。

2.3心理護理患者手部損傷嚴重，腹部取皮瓣范圍面積大，擔心預后手部皮瓣能否成活及其腹部刀口的愈合，情緒高度緊張?；颊咔榫w緊張，易引起交感神經(jīng)興奮，使血管處于收縮或痙攣狀態(tài)［2］。若痙攣不能及時解除，容易發(fā)生血栓，導致皮瓣遠端血液循環(huán)障礙，甚至皮瓣壞死。因此，術前向患者介紹成功案例，利用微信平臺讓患者與此類手術成功患者進行交流，并講解精神緊張對此手術成活的影響，指導患者做放松訓練，觀看電視、書籍、聽音樂等方法轉移注意力，消除患者緊張情緒，為術前術后皮瓣成活做充分的準備。

2.4出院指導加強營養(yǎng)，注意休息；皮瓣區(qū)注意保溫、避免煙霧、寒冷刺激；皮瓣成活后早期進行拇指屈指、屈拇、對掌及拇內(nèi)收訓練。腕關節(jié)主動活動。定期行左手換藥，注意觀察皮瓣遠端壞死情況。如有情況及時來院復查。

全手皮膚脫套傷的修復非常困難，效果也不盡人意，目前對全手皮膚脫套傷的修復存在較大爭議，多數(shù)學者認為拇指必須單獨修復［3］。全手脫套傷的修復主要涉及手指的長度、感覺、活動功能和外形等四方面的問題，應以最小的供區(qū)損傷獲得合理的修復，最大程度地恢復手功能為治療原則［4］，同時避免給患者造成二次損傷。此例患者采用雙葉皮瓣分別修復拇指、左手創(chuàng)面及2～5指殘端，并盡最大可能保留了手指長度及功能。手術難度大，需要較高的顯微外科護理技術。通過術前充分的供區(qū)準備，術后嚴密的病情觀察、及時去除血管危象的誘因、有效的心理護理及合理的出院指導，患者滿意出院。

參考文獻

［1］范啟申，周祥吉，李慶喜，等.聯(lián)合皮瓣臨床應用探討［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（2）：119.

［2］李曉，林蘭，謝壽燕.斷指再植術的護理進展［J］.蛇志，2014，26（4）：419-420.

［3］壽奎水.手部皮膚脫套傷的手術治療［J］.中華手外科雜志，2006，22（2）：65-66.

［4］劉會仁，李瑞國，曹磊，等.組合與復合組織移植治療手部套脫傷［J］.中華手外科雜志，2006，22（2）：78-80.

［2015-12-21收稿，2016-01-20修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

［中圖分類號］R473.6

［文獻標志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.028