孫萬(wàn)日

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng)473000)

晚期胰頭癌姑息性手術(shù)的術(shù)式選擇

孫萬(wàn)日

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng)473000)

目的 探討晚期胰頭癌患者姑息性手術(shù)的術(shù)式選擇。方法 回顧性分析行姑息性手術(shù)的93例晚期胰頭癌患者的臨床資料。93例患者中行膽腸吻合術(shù)25例、膽腸+胃腸吻合術(shù)39例、膽總管支架置入術(shù)15例、膽道外引流術(shù)14例；分析其術(shù)后1周血清總膽紅素水平、退黃率及并發(fā)癥情況。結(jié)果 各術(shù)式術(shù)后1周血清總膽紅素水平較術(shù)前均明顯降低；行膽腸吻合術(shù)者術(shù)后1周退黃率為67.5%±4.4%，行膽腸+胃腸吻合術(shù)者為67.5%±3.9%，行膽總管支架置入術(shù)者為66.5%±5.1%，行膽道外引流術(shù)者為66.8%±4.2%；膽腸吻合術(shù)、膽腸+胃腸吻合術(shù)、膽總管支架置入術(shù)、膽道外引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為20.00%(5/25)、20.51%(8/39)、26.67%(4/15)、14.29%(2/14)。各術(shù)式住院期間均未出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論 四種姑息性手術(shù)均能緩解晚期胰頭癌患者的臨床癥狀，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇術(shù)式。

胰頭癌；姑息性手術(shù)；術(shù)式選擇

胰頭癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，其早期癥狀輕微，無(wú)特征性臨床表現(xiàn)?；颊呔驮\時(shí)多處于中晚期，中位生存時(shí)間僅6個(gè)月，5年生存率低于20%[2～4]。多數(shù)中晚期胰頭癌患者已失去根治性切除的機(jī)會(huì)[5～7]，只能采用姑息性手術(shù)緩解臨床癥狀。膽腸吻合術(shù)、膽腸+胃腸吻合術(shù)、膽總管支架置入術(shù)和膽道外引流術(shù)為姑息性手術(shù)的主要術(shù)式，目前臨床對(duì)各術(shù)式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一定論。2012年3月～2015年1月，我們對(duì)93例晚期胰腺癌患者行姑息性手術(shù)，現(xiàn)分析其臨床資料，旨在為臨床合理選擇術(shù)式提供依據(jù)。

1 臨床資料

同期選擇我院收治的晚期胰頭癌患者93例，均經(jīng)術(shù)后組織病理檢查明確診斷。術(shù)前檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯門靜脈、腸系膜血管或肝臟，并且腹腔內(nèi)存在廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法行根治性手術(shù)。膽總管支架置入術(shù)、膽道外引流術(shù)和膽腸吻合術(shù)三種術(shù)式的主要目的是解除膽道梗阻，膽腸+胃腸吻合術(shù)的主要目的是解除膽道梗阻、預(yù)防胃十二指腸梗阻。93例患者中，行膽腸吻合術(shù)25例，男15例、女10例，年齡(55.8±13.9)歲；癥狀及體征：黃疸25例(輕度16例、中度9例)，腹痛(中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛等)21例，消瘦5例；血清總膽紅素(TBIL)水平：術(shù)前為(209.6±128.4) μmol/L，術(shù)后1周為(198.4±119.1) μmol/L，術(shù)后1周退黃率[8]為67.5%±4.4%。行膽腸+胃腸吻合術(shù)39例，男21例、女18例，年齡(54.2±13.7)歲；癥狀及體征：黃疸39例(輕度22例、中度17例)，腹痛33例，消瘦10例；血清TBIL水平：術(shù)前為(208.2±127.1) μmol/L，術(shù)后1周為(197.5±117.2) μmol/L，術(shù)后1周退黃率為67.1%±4.1%。行膽總管支架置入術(shù)15例，男9例、女6例，年齡(54.8±14.1)歲；癥狀及體征：黃疸15例(輕度9例、中度6例)，腹痛13例，消瘦4例；血清TBIL水平：術(shù)前為(220.2±126.4) μmol/L，術(shù)后1周為(197.8±119.1) μmol/L，術(shù)后1周退黃率為68.1%±4.3%。行膽道外引流術(shù)14例，男8例、女6例，年齡(55.2±13.9)歲；癥狀及體征：黃疸14例(輕度7例、中度7例)，腹痛11例，消瘦5例；血清TBIL水平：術(shù)前為(209.4±127.5) μmol/L，術(shù)后1周為(198.1±118.2)μmol/L，術(shù)后1周退黃率為70.9%±4.5%。所有患者術(shù)后膽道梗阻癥狀得到緩解，腹痛均有不同程度減輕。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：行膽腸吻合術(shù)者為20.00%(5/25)，分別為胰瘺2例、腹腔出血2例、腹痛1例；行膽腸+胃腸吻合術(shù)者為20.51%(8/39)，分別為胰瘺4例、腹腔出血3例、腸道出血1例；行膽總管支架置入術(shù)者為26.67%(4/15)，分別為胰瘺2例、腹腔出血2例；行膽道外引流術(shù)者為14.29%(2/14)，分別為胰瘺1例、腹腔出血1例。住院期間無(wú)死亡病例。

2 討論

膽道外引流術(shù)總體分為外引流術(shù)和內(nèi)引流術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減黃效果確切等優(yōu)點(diǎn)，主要用于黃疸較嚴(yán)重者。但患者會(huì)因膽汁大量丟失導(dǎo)致嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，且需常年攜帶引流管，多數(shù)患者難以接受[9，10]。對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或高齡且全身情況差者，膽腸間置管內(nèi)引流術(shù)是理想術(shù)式，該術(shù)式可避免膽汁外引流術(shù)的缺點(diǎn)，創(chuàng)傷小，患者耐受好，遠(yuǎn)期減黃效果理想，并發(fā)癥少。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量縮短置管暴露于腹腔中的長(zhǎng)度，以減少滲漏；引流管徑應(yīng)與膽總管內(nèi)徑相適應(yīng)；切開(kāi)膽總管部位盡量遠(yuǎn)離腫瘤邊緣，防止切開(kāi)處愈合不良繼而引起膽汁滲漏，或短期內(nèi)腫瘤侵犯膽總管造瘺口；同時(shí)注意固定置入空腸的管長(zhǎng)度，防止滑脫。

膽腸吻合術(shù)可分為膽囊空腸吻合術(shù)和膽管空腸吻合術(shù)。膽囊空腸吻合術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、機(jī)體損傷程度小等優(yōu)點(diǎn)[11]，但具有以下缺點(diǎn)：①不少患者的膽囊管開(kāi)口在膽總管下側(cè)，距離十二指腸較近，易受到較大腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的壓迫，繼而形成梗阻；②術(shù)中對(duì)膽囊管通暢的判斷難度較高，需在術(shù)中行造影檢測(cè)，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加；③不適用于膽囊伴發(fā)炎癥、結(jié)石、非充盈或無(wú)功能患者；④術(shù)后膽囊內(nèi)流出的膽汁較黏稠，易阻塞引流管，復(fù)發(fā)性黃疸和膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率高[12]。膽管空腸吻合術(shù)吻合口位置較高，能避免受到腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫形成的梗阻；且大直徑吻合口能抑制和降低反流性膽管炎的發(fā)生，減輕對(duì)肝臟的損害。單純膽囊空腸吻合術(shù)的應(yīng)用范圍較廣，有操作時(shí)間短、損傷小等優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式術(shù)后膽道易受到較大腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫，導(dǎo)致膽道梗阻的發(fā)生，難以保證膽囊管持續(xù)暢通，術(shù)后黃疽、膽管炎的復(fù)發(fā)率較高。膽囊空腸吻合術(shù)結(jié)合胃空腸吻合術(shù)能夠很好地解決上述兩種術(shù)式存在的不足，從而解決十二指腸梗阻的問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊空腸吻合術(shù)+胃空腸吻合術(shù)能防止膽腸及胃腸轉(zhuǎn)流，可避免十二指腸梗阻的發(fā)生，特別適合伴有消化功能障礙者[13]。胰腺癌膽汁轉(zhuǎn)流術(shù)后繼發(fā)十二指腸梗阻，再次手術(shù)聯(lián)合行胃空腸吻合術(shù)時(shí)手術(shù)死亡率高、術(shù)后生存時(shí)間短；但首次手術(shù)時(shí)行膽囊空腸吻合術(shù)+胃空腸吻合術(shù)并不增加患者的手術(shù)死亡率，且能延長(zhǎng)患者的術(shù)后生存時(shí)間[14]。

膽總管支架置入術(shù)是近年新興的一種姑息性手術(shù)方式。該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)機(jī)體損傷程度輕，可加快患者康復(fù)速度，但支撐管隨時(shí)間推移可能會(huì)堵塞，易誘發(fā)黃疸、十二指腸梗阻。此外，該手術(shù)能降低患者血清膽紅素水平，對(duì)梗阻性黃疸的減黃效果較好，因而適用于血清膽紅素水平較高者[15]。目前臨床上膽總管支架置入術(shù)多用于生存時(shí)間較短及老年、體弱以及血清膽紅素水平較高者。

分析本研究資料，我們認(rèn)為四種姑息性手術(shù)以膽腸+胃腸吻合術(shù)最為實(shí)用。對(duì)一般情況較好、心肺等臟器功能允許手術(shù)者應(yīng)盡量同時(shí)施行膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)+胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)。在選擇術(shù)式時(shí)，膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)以膽囊空腸吻合術(shù)為佳；胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)以胃空腸吻合術(shù)為宜。如患者一般情況差，不能耐受手術(shù)，減黃方法應(yīng)以膽總管支架置入術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)置管引流術(shù)為佳，并可在膽道無(wú)感染的情況下行膽汁回輸；患者一般情況好轉(zhuǎn)后，再次行膽腸+胃腸吻合術(shù)。

綜上所述，四種姑息性手術(shù)均能緩解晚期胰頭癌患者的臨床癥狀，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式。

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