盧小兵, 郁忠杰

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

盧小兵, 郁忠杰

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折; 雙鋼板; 內(nèi)固定; 療效

脛骨平臺(tái)骨折在骨科臨床上經(jīng)常遇見(jiàn)，發(fā)生率占全身的5%左右。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，常由高能量損傷導(dǎo)致，此類(lèi)骨折原發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面骨折波及雙髁，并且易累及脛骨干骺端甚至骨干部，多合并側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷，治療難度大，并發(fā)癥多[1-3]。該種類(lèi)型骨折都是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能否恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的外翻角及關(guān)節(jié)面平整是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，其臨床預(yù)后與手術(shù)方式的選擇、植入物本身及置入后生物相容性有很大的關(guān)系[4]。本研究探討雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2010年12月—2015年12月利用雙側(cè)鋼板置入治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者31例，男20例，女11例，年齡21～68歲，平均(45.25±12.56)歲。損傷部位: 左側(cè)20例，右側(cè)11例。按照Schatzker分型: Ⅴ型15例，Ⅵ 型10例。根據(jù)Tscherne分級(jí)對(duì)軟組織損傷情況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估[5]: 0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)11 例。合并癥: 伴半月板損傷3例，伴前十字韌帶止點(diǎn)撕脫4例，伴其他部位骨折3例，無(wú)合并血管及神經(jīng)損傷、小腿骨筋膜室綜合征。全部病例均行標(biāo)準(zhǔn)患膝正側(cè)位X射線片及CT掃描三維重建檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間5～14 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)開(kāi)放小傷口先常規(guī)清創(chuàng)，關(guān)閉切口，石膏外固定或跟骨骨牽引。臨床常規(guī)檢查內(nèi)外翻穩(wěn)定性、前后抽屜實(shí)驗(yàn)、側(cè)副韌帶壓痛程度，記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及小腿感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。患膝CT 掃描和三維重建，評(píng)價(jià)內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折情況，懷疑有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者可予MRI掃描，下肢靜脈彩超可排除下肢深靜脈血栓形成。待水腫及軟組織反應(yīng)消退后再進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

行硬膜外麻醉或全麻后，患者取平臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶，術(shù)中以膝枕將患側(cè)下肢保持屈膝45°位。采用膝關(guān)節(jié)前正中切口或前外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)后側(cè)切口兩種方式，暴露內(nèi)外側(cè)骨折部位，使用雙切口時(shí)應(yīng)注意兩切口間皮橋?qū)挾软氈辽俅笥? cm[6]。切口一般先內(nèi)后側(cè)，但也可先做骨折程度輕、易復(fù)位、穩(wěn)定性好的一側(cè)。先做內(nèi)后側(cè)切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作縱形切口，全層切開(kāi)，保留“鵝足”，顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折線，復(fù)位骨折，用克氏針臨時(shí)固定，用“T”形鋼板及螺釘固定。然后經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，起于髕骨外側(cè)1.0～2.0 cm, 向遠(yuǎn)端延伸，跨過(guò)Gerdy′s結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處切開(kāi)髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開(kāi)半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)可自關(guān)節(jié)面下1 cm處插入骨刀撬撥復(fù)位，或于下方骨皮質(zhì)處開(kāi)窗，用頂棒將關(guān)節(jié)面撬起，用“T”、“ L”或高爾夫球拍形鋼板固定，骨缺損處用自體髂骨或人工植骨材料植骨充填。植骨時(shí)注意不要過(guò)多地填塞，以免加重裂隙，造成骨折的分離移位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴半月板損傷，應(yīng)盡量修補(bǔ)，無(wú)法修補(bǔ)可行部分或次全切除。交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折可在脛骨鉆孔穿鋼絲固，如韌帶斷裂可根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，必要時(shí)二期在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建。常規(guī)清理關(guān)節(jié)腔，留置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h 拔除引流管。以彈力繃帶固定3～5 d并抬高患肢以減少關(guān)節(jié)腔積血及傷口腫脹。切口周?chē)浗M織無(wú)明損傷者，傷口閉合無(wú)張力，第1天起即開(kāi)始行CPM機(jī)功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉; 傷口腫脹或存在張力時(shí)，待腫脹消退后開(kāi)始應(yīng)用被動(dòng)鍛煉機(jī)。術(shù)后2周拆線。4周后扶拐不負(fù)重鍛煉, 12周后患肢逐漸負(fù)重。全部予以拍攝患膝正側(cè)位X射線片進(jìn)行骨折復(fù)位及愈合情況評(píng)價(jià)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

功能評(píng)估結(jié)果采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效[7], 評(píng)估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度，疼痛，行走能力，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)方面。總分30分，累計(jì)得分: 優(yōu)≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。對(duì)患膝與健膝行術(shù)后即刻及術(shù)后1、3、6個(gè)月的X線片拍攝，測(cè)量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(正位X線片上脛骨平臺(tái)的切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角)及脛骨平臺(tái)后傾角(側(cè)位X線片上脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸垂線的夾角)[8]。

2 結(jié) 果

31例均獲隨訪，時(shí)間7～24個(gè)月，平均12.7±5.7個(gè)月。29例患者切口一期愈合，2例主切口出現(xiàn)紅腫，均經(jīng)換藥愈合。所有病例均達(dá)到骨性愈合，隨訪期內(nèi)無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷、力線丟失等情況發(fā)生。隨訪過(guò)程中有4例患者膝關(guān)節(jié)偶有酸痛，1例患者常有膝關(guān)節(jié)酸痛。術(shù)后1個(gè)月的患膝脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角分別為(8.62±3.16)、(88.56 ±3.25)°, 與同時(shí)間的健膝的(8.33±4.69)、(88.97±4.11)°比較無(wú)顯著差異。術(shù)后6個(gè)月的患膝脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角分別為(8.21±4.55)、(88.09±4.74)°, 與同時(shí)間的健膝的(8.65±3.12)、(88.53±3.65)°比較無(wú)顯著差異。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能按照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，本組優(yōu)21例，良 7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.32%。

3 討 論

獲得關(guān)節(jié)良好的對(duì)位關(guān)系和功能完好且無(wú)痛的膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是脛骨平臺(tái)骨折治療的主要目的。這就要求獲得骨折的關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、充分植骨和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[2, 9]。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，注意完善術(shù)前檢查，了解骨折塊及塌陷的精確位置，明確是否存在韌帶、半月板損傷。雙下肢血管彩超，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并的血管損傷及后繼的血栓形成。因復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折在診治過(guò)程中發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)性很高[10-11]?；贾[脹明顯，可先行跟骨牽引或長(zhǎng)腿石膏托外固定，抬高患肢，加強(qiáng)患足主動(dòng)背伸活動(dòng)，同時(shí)使用靜脈泵和甘露醇脫水消腫，局部冰敷。一般認(rèn)為，傷后肢體皮膚皺紋出現(xiàn)、腫脹消退、皮膚軟組織條件相對(duì)好轉(zhuǎn)時(shí)，為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[11]。本組患者一般7 d左右軟組織情況就達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前應(yīng)考慮骨折粉碎嚴(yán)重、多次復(fù)位，或需處理交叉韌帶，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要反復(fù)上止血帶，這可能會(huì)導(dǎo)致切口水腫加重，導(dǎo)致脛骨前肌壞死、神經(jīng)麻痹、感染等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3.2 手術(shù)切口

由于受傷時(shí)能量較高，復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折極易出現(xiàn)切口皮膚感染、壞死[12]。而SchazkerⅤ、Ⅵ型骨折手術(shù)中需暴露內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái)，決定了手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折最困難之處就是復(fù)位和固定[13]。由于脛前區(qū)在解剖上是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)，所以采用傳統(tǒng)的前正中切口，廣泛剝離皮瓣，不但會(huì)增加切口并發(fā)癥，而且也會(huì)破壞骨折端的血運(yùn)，影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連。采取膝外側(cè)弧形切口聯(lián)合內(nèi)后方縱向切口的方法，二切口之間皮橋?qū)挻笥? cm。優(yōu)點(diǎn)是避開(kāi)了脛前血供差的區(qū)域。內(nèi)后側(cè)切口在直視下直接對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，通過(guò)前外側(cè)切口暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，切口向后剝離時(shí)避免損傷腓總神經(jīng)，脛骨前肌可以充分覆蓋內(nèi)置物。而且腘窩的后內(nèi)側(cè)間隙是相對(duì)安全的，用拉鉤放在腘動(dòng)脈內(nèi)側(cè)足以保護(hù)血管神經(jīng)安全。對(duì)伴有脛骨上段骨折需較長(zhǎng)鋼板內(nèi)固定者，采用前外側(cè)切口向下沿骨面作潛行分離，插入鋼板并經(jīng)皮切小口作螺釘固定。以避免切口過(guò)長(zhǎng)而使皮瓣剝離過(guò)大，影響愈合。

3.3 植骨

Schazker Ⅴ、Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折常常會(huì)遺留不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)面是否得到良好的復(fù)位及支撐對(duì)于改善功能至關(guān)重要[14], 關(guān)節(jié)面下需要大量植骨。而自體髂骨移植一直被認(rèn)為是骨缺損區(qū)植骨的金標(biāo)準(zhǔn)。但自體植骨因加重病人的痛苦，目前的使用正在減少。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于脛骨平臺(tái)軟骨下缺損區(qū)的填充，可吸收磷酸鈣對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位起到有效的支托作用，比自體髂骨更能預(yù)防關(guān)節(jié)面的塌陷，而且可以降低骨折部位的疼痛發(fā)生率，避免髂骨供區(qū)部位的相應(yīng)并發(fā)癥。本文用到磷酸三鈣多孔陶瓷人工骨做植骨，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)面明顯坍陷，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.4 固定方式

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，由于常累及雙髁及干骺端，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定，單純用外側(cè)鋼板難以固定，且極易發(fā)生再移位、殘留內(nèi)翻畸形。雙鋼板內(nèi)固定可以有效抵抗內(nèi)側(cè)柱移位的趨勢(shì)，起到支撐作用。同時(shí)，雙髁骨折存在雙側(cè)的剪切力，采用雙鋼板內(nèi)固定能使骨折即刻獲得穩(wěn)定，能夠?qū)褂捎诩袅Α毫靶D(zhuǎn)造成的畸形[16-17]。外側(cè)方因有較多的軟組織覆蓋，一般采用“T”、“L” 型鋼板或高爾夫球拍型鋼板; 內(nèi)側(cè)用直形小鋼板支撐固定。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線。生物力學(xué)研究[18]表明，脛骨外側(cè)支撐鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定脛骨平臺(tái)所能承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4 倍，并且脛骨平臺(tái)可獲得即刻穩(wěn)定。本文31例隨訪患者術(shù)后1月及術(shù)后6月的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角與健側(cè)無(wú)顯著差異，證明了雙鋼板固定有著良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。有研究[19]表明，相比于雙側(cè)鋼板固定，脛骨平臺(tái)雙髁骨折單外側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)后有明顯的復(fù)位丟失，雙側(cè)鋼板固定比單外側(cè)鎖定鋼板固定有著更佳的生物力學(xué)穩(wěn)定性及更少的關(guān)節(jié)面塌陷。根據(jù)Goslingetal[20]5年對(duì)220例患者的隨訪結(jié)果顯示，對(duì)于內(nèi)側(cè)非常粉碎的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，單獨(dú)使用LISS固定內(nèi)側(cè)柱的遲發(fā)畸形達(dá)14%, 但對(duì)于粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松患者可聯(lián)合運(yùn)用鎖定鋼板，以防止后期螺釘退出。

3.5 功能鍛煉

作者主張術(shù)后第1天開(kāi)始CPM 機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐步增加被動(dòng)活動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)速度。涂萬(wàn)榮等[21]認(rèn)為，早期CPM 鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)面骨折磨合，促進(jìn)軟骨再生，消除黏連，防止關(guān)節(jié)攣縮，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時(shí)要注意采用預(yù)防血栓形成的物理治療和化學(xué)藥物治療。在術(shù)后1周部分恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2 周拆線前，在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下做膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上的活動(dòng)，可解除術(shù)后早期的黏連[8], 12 周后患肢逐漸負(fù)重，術(shù)后15周后根據(jù)骨折愈合情況可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。

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2016-08-23

R 683

A

1672-2353(2016)24-094-03

10.7619/jcmp.201624031