鐘 斌, 吳奇勇, 鄒志青, 張 明, 張 科,吳周全, 袁俊強(qiáng), 王燁銘, 王 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院, 1. 胸心外科; 2. 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

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非氣管插管電視胸腔鏡手術(shù)15例報(bào)告

鐘 斌1, 吳奇勇1, 鄒志青2, 張 明1, 張 科1,吳周全2, 袁俊強(qiáng)1, 王燁銘1, 王 勇1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院, 1. 胸心外科; 2. 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

胸腔鏡手術(shù); 非氣管插管手術(shù)

本研究回顧性總結(jié)非氣管插管電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)治療胸部疾病的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年6月行VATS手術(shù)患者15例，包括肺大皰切除修補(bǔ)術(shù)12例，雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)1例，肺部腫塊楔形切除術(shù)2例; 其中男13例，女2例; 年齡18～73歲，平均(23±4)歲。術(shù)前常規(guī)行胸部CT、肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食6 h, 禁飲4 h, 連續(xù)硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉，保留自主呼吸，選取T8～9穿刺并置管，阻滯T2～10平面，靜脈復(fù)合麻醉應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼微量泵入，調(diào)整速度，以不抑制呼吸為原則。術(shù)中監(jiān)測心電圖、生命體征、血?dú)獾戎笜?biāo)變化。單側(cè)胸腔手術(shù)進(jìn)入胸腔后行迷走神經(jīng)阻滯，腔鏡直視下用1%利多卡因?qū)γ宰呱窠?jīng)干進(jìn)行阻滯; 部分病例僅用利多卡因噴灑肺表面。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù): 患者取約45°半臥位，雙臂外展，常規(guī)消毒、鋪單后取腋中線第4肋間1.5 cm切口為觀察孔及操作孔，安置切口保護(hù)套，置入胸腔鏡，探查后電凝切斷第4、5交感神經(jīng)鏈，術(shù)畢面罩加壓通氣膨肺排出胸腔殘余氣體; 同法切斷對側(cè)第4、5交感神經(jīng)鏈。

1.3.2 肺大皰切除修補(bǔ)術(shù): 患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單后取第7肋間作觀察孔，第4肋間腋中線與腋前線之間操作孔，安置切口保護(hù)套，術(shù)中腔鏡直視下用1%利多卡因?qū)γ宰呱窠?jīng)干進(jìn)行阻滯，用卵圓鉗輕壓使肺確定肺大皰或漏氣部位，內(nèi)鏡下修補(bǔ)或用切割縫合器切除肺大皰，同期行胸膜固定。術(shù)畢沖洗胸腔，面罩加壓通氣膨肺，留置引流管。

1.3.3 肺楔形切除術(shù): 患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單后取第7肋間作觀察孔，第4肋間腋中線與腋前線之間操作孔，安置切口保護(hù)套，術(shù)中腔鏡直視下用1%利多卡因?qū)γ宰呱窠?jīng)干進(jìn)行阻滯，用卵圓鉗進(jìn)一步明確腫塊所在部位，用內(nèi)鏡下切割縫合器常規(guī)切割離斷肺組織，術(shù)畢沖洗胸腔，面罩加壓通氣膨肺，留置引流管。所有患者術(shù)畢在手術(shù)室均用負(fù)壓吸引引流管以利肺復(fù)張。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸及氣管插管，手術(shù)時(shí)間(45±10) min, 術(shù)中出血量(25±10) mL, 無手術(shù)死亡及重大并發(fā)癥。術(shù)后4～6 h進(jìn)食，術(shù)后胸腔引流時(shí)間(1.5±0.8) d, Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后一般不使用抗生素，Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后24 h停預(yù)防用抗生素，術(shù)后住院時(shí)間(2.8±0.5) d。術(shù)后均無咽喉及大氣道刺激癥狀，復(fù)查胸片示肺膨脹良好。對自發(fā)性氣胸患者術(shù)后隨訪4～16個(gè)月內(nèi)暫無復(fù)發(fā)。

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的主流方向。在傳統(tǒng)的VATS手術(shù)中麻醉方式是在全身麻醉下置入雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器行單肺通氣，雖能提供良好術(shù)野，但也存在許多并發(fā)癥，包括氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術(shù)后咽喉痛等，延緩術(shù)后恢復(fù)，延長術(shù)后住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[1]。

非氣管插管胸腔鏡手術(shù)是指在保留患者自主通氣的狀態(tài)下行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中依患者情況輔以必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以及術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)阻滯來減輕手術(shù)刺激反應(yīng)[2-3]。術(shù)中開胸后形成醫(yī)源性氣胸，實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺塌陷，達(dá)到與雙腔氣管導(dǎo)管置入單肺通氣類似的效果[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，行氣管插管及非氣管插管VATS手術(shù)治療肺氣腫、氣胸、縱膈疾病對于患者生理功能的改善、肺功能的提高及生存影響無明顯差異，達(dá)到外科治療要求。非氣管插管胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，不但可以有效減少氣管插管、機(jī)械通氣帶來的不良影響外，還可以降低術(shù)后肺不張、惡心嘔吐等發(fā)生率，縮短抗生素的使用時(shí)間，術(shù)后疼痛少、鎮(zhèn)痛藥物使用少，減少患者術(shù)后住院時(shí)間及總體醫(yī)療費(fèi)用[6]。

行非插管胸腔鏡手術(shù)需對患者有一定的選擇性。在適應(yīng)證方面，會選擇無相關(guān)麻醉禁忌證、心肺功能良好、氣道分泌物少、手術(shù)創(chuàng)傷小、步驟簡單、時(shí)間短的患者; 而在禁忌證方面則排除BMI≥28以上的肥胖患者、心肺功能差、ASA Ⅲ級以上、呼吸道感染、氣道分泌物多、手術(shù)方式復(fù)雜、時(shí)間較長、Mallampati分級≥3級的患者[7-8]。在手術(shù)過程中必須進(jìn)行嚴(yán)密的麻醉監(jiān)護(hù): ① 有創(chuàng)血壓監(jiān)測: 最常見的是高位硬膜外麻醉引起的低血壓，積極擴(kuò)容、防止/減輕縱膈擺動，應(yīng)用少量麻黃堿或多巴胺可有效改善循環(huán)狀態(tài); ② 心電圖: 手術(shù)造成一側(cè)氣胸后，縱膈擺動和胸膜、肺組織牽拉等因素可引起心率失常，所以術(shù)前注意心血管功能評價(jià); ③ 呼吸: 術(shù)中比較理想的自主呼吸頻率一般在20次/min左右，潮氣量大約在250 mL, 這種狀態(tài)有利于手術(shù)操作，必要時(shí)手控輔助呼吸或采用SIMV等方法來處理; ④ 血氧飽和度(SpO2)必須>95%; ⑤ 中心靜脈壓(CVP): 氣胸后CVP壓力可明顯升高，關(guān)胸后壓力明顯下降并回復(fù); ⑥動脈血?dú)夥治? 動態(tài)觀察p(CO2)變化趨勢。如p(CO2)升高達(dá)80～100 mmHg, pH值下降至7.15左右，則需適當(dāng)予以輔助通氣，加強(qiáng)并改善氣體交換[9-11]。同時(shí)術(shù)中需注意觀察有無縱膈擺動及咳嗽反射，嚴(yán)重縱膈擺動需改行氣管插管，咳嗽反射多可通過行同側(cè)迷走神經(jīng)阻滯得以緩解[12-14]?？傊?，VATS手術(shù)治療胸部疾病安全可靠，可以加快術(shù)后恢復(fù)，減少住院費(fèi)用。

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2016-10-09

吳奇勇, E-mail: wqyxycxy@aliyun.com

R 734.2

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1672-2353(2016)24-115-02

10.7619/jcmp.201624041