張 曉，劉占東

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·前沿進(jìn)展·

多系統(tǒng)萎縮患者猝死的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防措施研究進(jìn)展

張 曉，劉占東

多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一種散發(fā)性、原因不明的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累疾病。MSA患者猝死常發(fā)生于睡眠期間，以聲帶外展肌麻痹引起的窒息較多見。氣管切開術(shù)及無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可預(yù)防但不能阻止MSA患者發(fā)生猝死，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，如中樞性睡眠呼吸暫停及會(huì)厭脫垂等。故了解MSA患者猝死發(fā)病機(jī)制和預(yù)防措施具有十分重要的臨床意義。本文通過分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，MSA患者猝死原因包括呼吸節(jié)律異常、痰液及食物誤吸、會(huì)厭脫垂等，臨床應(yīng)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低MSA患者的猝死發(fā)生率。

多系統(tǒng)萎縮；猝死；發(fā)病機(jī)制；預(yù)防措施；綜述

張曉，劉占東.多系統(tǒng)萎縮患者猝死的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防措施研究進(jìn)展.[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：5-7.[www.syxnf.net]

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多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種散發(fā)性、原因不明的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累疾病，其主要臨床表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、小腦共濟(jì)失調(diào)和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。最新標(biāo)準(zhǔn)將MSA分為MSA-P型(以帕金森樣癥狀為主)和MSA-C型(以小腦共濟(jì)失調(diào)為主)。GILMAN等[1]研究表明，臨床可將疑似MSA患者診斷為很可能MSA和可能MSA，但確診仍需依據(jù)病理檢查結(jié)果。病理研究證實(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞包涵體是MSA的特征性病理標(biāo)志物，其是一種高度磷酸化α突觸共核蛋白。在50～99歲人群中，MSA的年發(fā)病率為3/100 000[2]。

臨床研究顯示，MSA患者多存在睡眠障礙，包括睡眠呼吸障礙[3]、快速眼動(dòng)(REM)睡眠行為障礙[4]、不安腿綜合征[5]及白天過度睡眠[6]等，其另一特殊表現(xiàn)為猝死(即患者在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)不明原因死亡)[7]。張旭[8]進(jìn)行的回顧性研究顯示，67例MSA患者中死亡32例，其中猝死9例(占28%)。MSA患者猝死常發(fā)生于睡眠期間[9]或疾病早期[10]。本研究旨在闡述MSA患者猝死的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施。

1 MSA患者猝死的發(fā)病機(jī)制

有研究發(fā)現(xiàn)，MSA患者生存時(shí)間為7～10年[11]；歐美隨訪研究結(jié)果顯示，MSA患者的平均生存時(shí)間為9.8年[12-13]。MSA患者若出現(xiàn)早期自主功能異常(直立性低血壓、尿失禁等)，則提示預(yù)后不良[14]。O′SULLIVAN等[15]研究表明，喉鳴不能作為MSA患者預(yù)后不良及猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而LALICH等[16]研究顯示，聲帶功能障礙與MSA患者的生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。

有研究認(rèn)為，MSA患者猝死可能與聲帶外展肌麻痹引起的窒息相關(guān)[17-18]，因此臨床將氣管切開術(shù)[10，19]、無創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)〔包括持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)〕[20-21]作為預(yù)防伴有聲帶功能障礙MSA患者猝死的方法，以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。SHIMOHATA等[9]對(duì)47例MSA患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，患者睡眠期間猝死7例，其中2例行氣管切開術(shù)、3例行NPPV治療、2例因使用輔助呼吸機(jī)猝死，表明上氣道阻塞可能不是MSA患者猝死的原因，MSA患者猝死的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為MSA患者猝死的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 呼吸節(jié)律異常 HIRANO等[22]報(bào)道了1例在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)過程中猝死患者，其多導(dǎo)睡眠圖并無窒息征象，但患者突發(fā)睡眠節(jié)律紊亂，而后呼吸急促直至心搏停止。SHIMOHATA等[23]報(bào)道了1例MSA患者，其多導(dǎo)睡眠圖顯示突發(fā)明顯呼吸急促后轉(zhuǎn)為潮式呼吸(CSR)，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重低氧血癥。

呼吸中樞神經(jīng)病變可能導(dǎo)致MSA患者在睡眠期間出現(xiàn)呼吸急促或CSR。TADA等[24]研究顯示，控制呼吸頻率、防止心血管系統(tǒng)及延髓5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元缺失可有效預(yù)防MSA患者猝死。OZAWA等[25]報(bào)道表明，5-HT再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)對(duì)5-HT神經(jīng)元的補(bǔ)充治療可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)維持MSA患者聲門開放，但仍需進(jìn)一步研究SSRIs是否可通過增加5-HT神經(jīng)元而達(dá)到治療中樞性睡眠障礙的目的。因此，呼吸節(jié)律異?？赡苁荕SA患者猝死的原因。SHIMOHATA等[9]研究發(fā)現(xiàn)，1例MSA患者行氣管切開術(shù)后猝死，表明單獨(dú)行氣管切開術(shù)并不能阻止MSA患者猝死，考慮氣管切開術(shù)聯(lián)合間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，TPPV)可能預(yù)防猝死發(fā)生。

1.2 痰液、食物誤吸 MSA并肺炎患者較易因分泌物阻塞氣道而發(fā)生窒息；MSA患者行NPPV易導(dǎo)致痰液進(jìn)入氣道，引起誤吸。GILMAN等[1]通過研究16例存在吞咽困難的很可能MSA患者的食管熒光造影發(fā)現(xiàn)，其食管造影劑延時(shí)排出。TANIGUCHI等[26]報(bào)道了1例MSA合并食管擴(kuò)張患者在行NPPV治療中因胃食管反流導(dǎo)致窒息、死亡。SHEPHERD等[27]研究表明，在MSA合并食管擴(kuò)張患者睡眠期間行NPPV治療易造成食管內(nèi)分泌物反流，出現(xiàn)嘔吐，提示行NPPV前檢查患者是否存在食管擴(kuò)張十分必要。雖然有學(xué)者推測(cè)誤吸是由于聲帶外展肌麻痹誘發(fā)上氣道堵塞導(dǎo)致[17-18]，但缺乏證據(jù)支持。相反，臨床應(yīng)該重視痰液及食物誤吸問題。

1.3 會(huì)厭脫垂 會(huì)厭脫垂即吸氣時(shí)會(huì)厭被吸附到喉頭部，堵塞喉頭。成人Alexander病及肌萎縮側(cè)索硬化均會(huì)引起會(huì)厭脫垂現(xiàn)象[28-29]。SHIMOHATA等[30]對(duì)17例很可能MSA患者實(shí)行藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者清醒時(shí)無會(huì)厭脫垂；采用丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)12例患者(占71%)表現(xiàn)為會(huì)厭脫垂，其中3例為嚴(yán)重會(huì)厭脫垂(即吸氣時(shí)會(huì)厭下移遮住喉部入口)，9例為輕度會(huì)厭脫垂(即吸氣時(shí)會(huì)厭下移但未遮住喉部入口)。SHIMOHATA等[31]研究中向MSA患者面罩的空隙插入喉鏡，發(fā)現(xiàn)當(dāng)NPPV壓力為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時(shí)，可減輕聲帶外展肌麻痹引起的氣道堵塞，但輕度會(huì)厭脫垂患者由于NPPV推進(jìn)會(huì)厭進(jìn)入喉口而加重上氣道堵塞，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重缺氧，因此，會(huì)厭脫垂是NPPV的治療禁忌證。

目前，會(huì)厭脫垂的發(fā)病機(jī)制尚不明確，NPPV可能導(dǎo)致患者會(huì)厭基底部松弛，但部分患者在NPPV治療前存在會(huì)厭脫垂，因此NPPV不是引起患者會(huì)厭脫垂的唯一原因。

1.4 心臟自主神經(jīng)功能異常 MSA患者猝死的可能原因在于心臟病變，如自主神經(jīng)功能異?；蚱渌C合因素。多項(xiàng)研究證實(shí)，MSA并嚴(yán)重心臟自主神經(jīng)功能異?；颊咭装l(fā)生猝死[32]。

2 MSA患者猝死的預(yù)防措施

早期評(píng)估晚期及伴嚴(yán)重自主神經(jīng)功能異常MSA患者的猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分重要[14]，評(píng)估內(nèi)容主要包括睡眠障礙，如鼾音和喉鳴音、多導(dǎo)睡眠圖、藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡[30]、食管熒光內(nèi)鏡、24 h心電圖。MSA患者行NPPV治療前需完善食管熒光內(nèi)鏡檢查以評(píng)估食管是否有食物潴留[26]，其中NPPV多選擇CPAP維持患者上呼吸道通暢[20-21]。主要預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面：(1)對(duì)于因吞氣癥致腹部膨隆患者不可采用面罩吸氧，因其可加重吞氣癥，誘發(fā)嘔吐及誤吸。(2)MSA患者在行CPAP治療前需就診于耳鼻喉科行電子喉鏡檢查以明確是否存在會(huì)厭脫垂，若存在會(huì)厭脫垂，則需停用CPAP；若患者無法完成電子喉鏡檢查，則需在CPAP治療中嚴(yán)格觀察患者是否存在呼吸困難和血氧飽和度下降。(3)鼓勵(lì)患者在睡眠或小憩時(shí)應(yīng)用CPAP治療：若MSA患者接受CPAP治療后誘發(fā)中樞性呼吸暫停，則考慮患者并發(fā)混合型呼吸困難綜合征，需將CPAP改為適應(yīng)性支持通氣(ASV)；若患者因通氣不足造成二氧化碳潴留，則將CPAP轉(zhuǎn)為BiPAP[33]。

IRANZO等[20]報(bào)道顯示，13例伴夜間喘鳴的MSA患者行CPAP治療效果良好且并發(fā)癥少。SHIMOHATA等[31]研究中29例MSA患者行CPAP治療，其中19例在治療中期終止，終止原因包括呼吸道感染、白天呼吸衰竭、面罩不適、CPAP窒息感、夜尿癥。若NPPV治療過程中出現(xiàn)窒息感，則建議行電子喉鏡檢查以評(píng)估患者是否存在會(huì)厭脫垂，若存在則應(yīng)停止NPPV，并評(píng)估氣管切開術(shù)的可行性[30]；若患者白天出現(xiàn)喘鳴或反復(fù)性呼吸道炎癥，建議行氣管切開術(shù)[9]，但可能出現(xiàn)中樞性呼吸困難和CSR，進(jìn)而增加睡眠呼吸障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者夜間血氧飽和度和多導(dǎo)睡眠圖，若出現(xiàn)血氧飽和度下降，則考慮改為TPPV治療[33]。

3 小結(jié)

MSA患者猝死的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，需進(jìn)一步探究。對(duì)于MSA高?；颊?，如嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能異常和聲帶運(yùn)動(dòng)損傷，需及時(shí)告知患者發(fā)生猝死的可能性。另外，NPPV不能阻止MSA患者猝死的發(fā)生，且其易引起會(huì)厭脫垂、中樞性睡眠呼吸困難，應(yīng)根據(jù)患者情況給予個(gè)體化治療，選擇對(duì)患者有益的治療方法。

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(本文編輯：李越娜)

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2016-07-01；

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