柴 昌，胡全忠

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·前沿進展·

非致殘性缺血性腦血管疾病的概念及其不良預后的相關研究進展

柴 昌，胡全忠

根據(jù)臨床轉歸可將缺血性腦血管疾病分為致殘性缺血性腦血管疾病和非致殘性缺血性腦血管疾病(NICE)，其中NICE一旦復發(fā)則致殘率及病死率均較高。中國國家卒中登記1(CNSR-1)及中國國家卒中登記2(CNSR-2)研究結果顯示，卒中住院患者NICE發(fā)病率已從38%上升至51%，積極干預NICE可能是降低我國腦血管疾病負擔的重要措施。本文將NICE的概念及其不良預后的相關研究進展進行綜述，以提高臨床醫(yī)師對NICE的認識。

腦缺血；概念形成；預后；綜述

柴昌，胡全忠.非致殘性缺血性腦血管疾病的概念及其不良預后的相關研究進展.[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：8-10.[www.syxnf.net]

CHAI C，HU Q Z.Progress on concept and poor prognosis of non-disabled ischemic cerebrovascular events[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：8-10.

2009年，我國學者提出并在國際上倡導了一個有關腦血管疾病新分類的概念——非致殘性缺血性腦血管疾病(NICE)，并得到國際的頗高評價。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和輕型卒中是一個動態(tài)演變過程，早期區(qū)分兩者意義并不重要，因此許多學者建議將TIA、輕型卒中和癥狀迅速緩解未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為NICE。傳統(tǒng)觀念認為，NICE患者癥狀較輕、預后較好、復發(fā)率低。但臨床研究表明，TIA/輕型卒中患者早期卒中復發(fā)風險很高[1-2]，是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，也是重要的醫(yī)學急癥。本文對NICE的概念及其不良預后的相關研究進展進行綜述，以提高臨床醫(yī)師對NICE的認識。

1 NICE的概念

1.1 NICE的類型 目前，普遍認為NICE包括TIA、輕型卒中、迅速改善的卒中3類，其中以TIA和輕型卒中為主。隨著神經(jīng)影像學的不斷發(fā)展，TIA和輕型卒中之間的界限越來越模糊。目前，TIA的定義強調組織損傷，即腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致且未伴有急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[3]。輕型卒中目前尚無統(tǒng)一的定義。由于早期TIA和輕型卒中難以鑒別且兩者治療方法相同，故兩者常被視為是缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。

1.2 輕型卒中定義的演變過程 2010年FISHER等[4]通過研究最終認定較為理想的輕型卒中定義為：(1)基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)每項評分均為0～1分，但意識評分必須為0分；(2)基線NIHSS評分≤3分。由于定義(2)更為簡潔，因此成為目前較常用的輕型卒中的定義，即具備突發(fā)的局灶性輕型神經(jīng)功能缺損的臨床征象(NIHSS≤3分)且經(jīng)影像學證實為新發(fā)腦缺血[5]。但上述定義有一定局限性：第一，可能對病情評估不足，當NIHSS評分為3分時，1個項目評分為3分的臨床癥狀常重于幾個項目評分疊加為3分的臨床癥狀；第二，對后循環(huán)及右半球評估不足；第三，在臨床上“基線NIHSS評分≤3分”的缺血性卒中患者?？赡苠e過溶栓治療。若將上述(1)和(2)兩條定義結合起來則可以很好地避免這些問題。即“基線NIHSS每項評分均為0～1分，總分≤3分且意識評分必須為0分”。另外，TAI等[6]學者認為，輕型卒中的理想定義應為“NIHSS評分≤1分，且失分項限定在意識、凝視、面癱、感覺或構音障礙?！盡ERINO等[7]采用了影像學方法來定義輕型卒中，即波士頓卒中影像評估模型(the Boston Acute Stroke Imaging Scale，BASIS)：CT血管造影(CT angiography，CTA )或磁共振血管成像(MR angiography，MRA)證實顱內外大血管閉塞定義為重型卒中；若無大血管閉塞，但非增強CT或DWI表現(xiàn)為明顯梗死也定義為重型卒中；其余均是輕型卒中。筆者認為影像學方法分型能較好地評估后循環(huán)病變，更重要的是其可以反映NICE患者責任動脈閉塞情況，為臨床醫(yī)生選擇溶栓治療提供參考。

2 NICE的不良預后

2.1 NICE是醫(yī)學急癥 目前，研究報道NICE患者7 d、30 d及90 d新發(fā)腦梗死的概率分別為26.3%、30.1%、36.8%[8]。因此，早期對NICE患者進行卒中復發(fā)風險評估并積極干預對改善患者預后具有重要意義。日本社區(qū)醫(yī)院的做法就值得借鑒，他們對疑診為NICE患者采用ABCD2評分、5-Item High Risk Categorization及AICS Classification三級方法進行危險分層，其中5-Item High Risk Categorization評估方法如下：(1)心房顫動；(2)頸動脈狹窄；(3)進展性TIA；(4)影像學檢查有明確的腦組織病灶；(5)ABCD2評分≥4分。以上5項中具備一項者即可診斷為高危NICE，且該危險分層方法的可行性得到TAGUCHI等[9]研究的證實。

2.2 NICE不良預后的相關機制 目前，臨床研究者認為NICE患者不良預后的主要機制包括以下3種：(1)卒中事件再發(fā)；(2)原發(fā)病灶進展；(3)NICE后腦高級功能損傷。GONZLEZ-HERNNDEZ等[10]進行的影像學研究結果顯示，90%的NICE患者卒中復發(fā)是因為原發(fā)病灶進展，而原發(fā)病灶遠端腦組織新發(fā)梗死的情況少見。COUTTS等[11]進行的“CT和MRI分診TIA和輕微腦血管事件以鑒別高?；颊?CATCH)研究”發(fā)現(xiàn)，卒中復發(fā)是NICE患者致殘的主要原因。臨床研究顯示，NICE患者易發(fā)生情感、認知、睡眠等腦高級功能損傷，進而導致患者生存質量及社會活動能力降低[12]。

2.3 NICE不良預后的危險因素 2014年日本心腦血管中心SATO等[13]發(fā)起一項探索輕型卒中/TIA患者卒中復發(fā)危險因素的研究，結果顯示，女性、年齡≥72歲、顱內/外血管閉塞性病變、下肢無力、注意力不集中等與卒中復發(fā)獨立相關。隨后德國學者DIENER等[14]分析輕型卒中/TIA患者1年時卒中、急性冠脈綜合征和心血管疾病死亡的復合終點發(fā)現(xiàn)，多個梗死灶、心源性栓塞、大血管疾病及ABCD2評分為6～7分是不良預后最重要的預測因素。2016年KAPRAL等[15]納入The Ontario Stroke Registry (OSR) 人群進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構卒中中心、卒中單元、卒中預防門診制度等同樣可能影響輕型卒中/TIA患者的預后。

2.4 NICE不良預后風險評估 ABCD2評分是由JOHNSTON等[16]學者在2007年提出的，目前已成為預測NICE早期(2 d、7 d和90 d)卒中復發(fā)風險的臨床評估工具，并在多個隊列研究中得到驗證。但2010年英國學者Oxfordshire基于人群的前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)ABCD2評分與卒中復發(fā)風險關系不明顯，而與卒中復發(fā)的嚴重程度相關[17]。隨著影像學技術對NICE風險評估作用日趨凸顯，2010年MERWICK等[18]提出了ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在ABCD2評分系統(tǒng)基礎上增加了DWI病灶(1分)、顱內血管閉塞(1分)、頸動脈狹窄>50%(2分)及DWI顯示新發(fā)病灶(2分)，總分0～13分。2011年SONG等[19]通過對中國NICE人群進行研究發(fā)現(xiàn)，與ABCD2評分相比，ABCD3-Ⅰ預測NICE患者卒中復發(fā)的準確率更高。目前，臨床上常用的以臨床特征為基礎的卒中復發(fā)預測工具包括卒中預后評估工具Ⅰ(SPI-Ⅰ)、卒中預后評估工具Ⅱ(SPI-Ⅱ)、Essen卒中風險評分量表(ESRS)、Hankey評分及LiLAC評分。但WEIMAR等[20]使用上述5種預測模型評估NICE患者遠期卒中風險的結果卻令人失望。對此，我國研究者從我國腦血管疾病的實際情況出發(fā)，根據(jù)CHANCE試驗[21]數(shù)據(jù)建立了預測模型，內容包括：年齡>60歲(1分)、高血壓(2分)、糖尿病(1分)、入院時NIHSS評分(每分對應1分)、抗血小板治療(單抗治療2分，雙抗治療0分)；但目前該模型尚未得到臨床試驗證實。目前，基層醫(yī)院廣泛采用ABCD2評分系統(tǒng)評估NICE的卒中復發(fā)風險[22]，但在有條件的醫(yī)院可以采用ABCD2評分系統(tǒng)聯(lián)合影像學指標進行評估[23-25]。

2.5 NICE不良預后的影像學檢查 由于高危NICE為醫(yī)學急癥，故該類患者需要迅速評估病情，CT檢查常是第一手資料。2015年，WASSERMAN等[26]研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描顯示有急性缺血灶合并慢性缺血灶或有微血管病變患者2 d內卒中發(fā)生風險最高；而CT掃描顯示只有急性缺血灶、有急性缺血灶合并慢性缺血灶及有微血管病變患者90 d內卒中發(fā)生風險最高。

MRI序列能夠提供卒中隨時間變化及與潛在卒中發(fā)生機制相關的預后信息。有研究表明，磁共振彌散成像與增強灌注成像(DWI-PWI)不匹配提示NICE患者梗死灶增大及臨床癥狀惡化，應及早采取再灌注治療[27]。COUTTS等[28]研究發(fā)現(xiàn)，磁共振彌散成像(DWI)證實的血管狹窄患者卒中復發(fā)后致殘率明顯增高；FENS等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CTA顯示顱內外動脈閉塞是輕型卒中患者殘疾的最強預測因素。2015年LEE[29]等研究發(fā)現(xiàn)，在無DWI陽性和血管狹窄的情況下，增強灌注成像(PWI)證實存在病灶患者7 d內卒中復發(fā)風險明顯升高。眾所周知，MRI可以準確判斷動脈粥樣硬化斑塊的大小、體積及成分，現(xiàn)已廣泛用于易損斑塊的檢測和評估。LINDSAY 等[30]使用3.0 T MRI對發(fā)病7 d內(復發(fā)卒中風險最高)的輕型卒中和TIA患者進行腦實質掃描及頸動脈斑塊評估后發(fā)現(xiàn)，大部分患者為AHA Ⅳ型斑塊(即以斑塊內出血、纖維帽破裂、斑塊內血栓形成為主的動脈斑塊[31])，且超過50%的患者管腔狹窄率>70%，提示顱內動脈斑塊性質亦有利于NICE患者預后評估。

總之，影像學檢查對NICE不良預后的預測具有重要參考價值，腦組織結構出現(xiàn)新發(fā)梗死灶及血管影像出現(xiàn)顱內外動脈狹窄或閉塞等均提示患者卒中復發(fā)風險較高，同時頸動脈斑塊性質也可以在一定程度上預測NICE卒中復發(fā)風險。

3 小結

NICE概念的提出具有重要意義，“非致殘”這一概念并不是指癥狀輕、預后好，許多研究均證實NICE具有高復發(fā)風險。目前，ABCD2評分聯(lián)合影像學檢查可以很好地預測NICE患者的預后。且隨著影像學技術及分子生物學發(fā)展，未來NICE的發(fā)病機制及危險因素可能更加明確，我國正在開發(fā)的CHANCE研究數(shù)據(jù)模型或許是符合中國NICE人群實際情況、更加準確的風險評估模型，但還需要大量臨床試驗進一步證實。

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(本文編輯：謝武英)

810016青海省西寧市，青海大學研究生院(柴昌)；青海省人民醫(yī)院(胡全忠)

胡全忠，810007青海省西寧市，青海省人民醫(yī)院；E-mail：huquanzhong@163.com

R 743.31

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.003

2016-07-25；

2016-10-15)