李柱威

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059)

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腹腔鏡巨脾切除術的經(jīng)驗及技巧(附25例報告)

李柱威

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059)

目的總結腹腔鏡巨脾切除術的手術經(jīng)驗和技巧。方法對行巨脾切除術的25例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果本組25例均順利完成手術。8例手術在手助腹腔鏡下進行。進行完全腹腔鏡術式的17例中，2例既往有脾動脈栓塞史，術中見脾周粘連嚴重，側支血管出血較多，改行開腹手術；1例處理脾蒂時出血較多，改用手助腹腔鏡術式，順利完成手術。在23例完成腹腔鏡手術的患者中，10例采用直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂，13例采用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂。本組7例在脾周發(fā)現(xiàn)副脾各1個，均行切除。術后出現(xiàn)胰漏4例，脾熱2例，門靜脈血栓形成1例，經(jīng)對癥治療2～4周后緩解。本組均未出現(xiàn)術后腹腔出血、胃腸漏等并發(fā)癥。結論腹腔鏡巨脾切除術操作復雜、難度較高，可根據(jù)情況采取手助腹腔鏡及完全腹腔鏡術式，術前需綜合了解脾臟形態(tài)結構改變、脾周粘連情況，掌握脾蒂離斷、脾周粘連剝離技巧，注意避免術中大出血及毗鄰臟器損傷。

巨脾；巨脾切除術；腹腔鏡手術

脾切除治療脾外傷、門靜脈高壓癥、血液疾病等已有400余年歷史；隨著腔鏡技術應用不斷深入，Delaitre等[1]于1991年首次報道腹腔鏡脾切除術(LS)并得到快速發(fā)展，但巨脾、尤其合并肝硬化及門靜脈高壓癥者被2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會制訂的臨床指南列為LS的手術禁忌證[2]。隨著LS經(jīng)驗積累和腔鏡器械的改進，腹腔鏡下巨脾切除術成功案例不斷被報道，LS漸漸被認為是可行的微創(chuàng)術式[3]。然而，由于巨脾形態(tài)及解剖結構特殊性，腹腔鏡巨脾切除手術難度和風險均較高，如何提高腹腔鏡巨脾切除成功率、降低手術風險是手術醫(yī)生關注的課題。2010年1月～2014年6月，我們共進行25例腹腔鏡巨脾切除術，現(xiàn)總結手術經(jīng)驗和技巧，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組25例患者，男14例、女11例；年齡29～68歲；術前診斷為肝炎肝硬化伴門靜脈高壓癥16例，遺傳性球型紅細胞增多癥3例，慢性粒細胞性白血病3例，非霍奇金淋巴瘤2例，原發(fā)性骨髓纖維化1例，均有壓迫癥狀；術前B超檢查示脾臟長徑20～25 cm；肝炎肝硬化患者均有脾亢，12例有繼發(fā)上消化道出血史，2例曾行行脾動脈栓塞手術。25例經(jīng)護肝及輸注紅細胞、血漿、血小板、白蛋白等對癥治療后，術前Hb>70 g/L，肝功能分級Child A級21例、Child B級4例。如脾亢致血小板偏低，術前2～3 h開始輸注血小板10～30 U，待血小板>50×109/L時手術。手術在氣管插管全麻下進行，可采用手助腹腔鏡術式或完全腹腔鏡術式。用超聲刀或LigaSure游離脾結腸韌帶、脾腎韌帶，顯露脾臟下極；向右牽拉胃前壁，用超聲刀離斷胃結腸韌帶左半側和脾胃韌帶中下段；在胰腺上緣分離出脾動脈主干后用Hemlock夾閉后離斷，再找到脾靜脈，待脾臟血液回流、脾臟縮小后予夾閉脾靜脈并離斷。處理脾蒂時可用腔鏡直線切割吻合器(Endo-GIA)直接離斷脾蒂或采用二級脾蒂離斷法離斷。游離剩余脾胃韌帶及脾膈韌帶，完整切除脾臟后裝入標本袋，從手助切口或擴大Trocar切口處牽出標本袋口，將脾臟剪碎成小塊后取出。如有副脾，術中一并切除。肝炎肝硬化伴門靜脈高壓癥患者切脾后繼續(xù)行賁門周圍血管離斷手術，術后留置脾窩雙腔引流管一條。

1.2資料收集及分析方法收集患者術式、術中及術后情況等資料并進行分析。

2　結果

本組25例均順利完成手術。8例手術在手助腹腔鏡下進行，在臍部、左鎖骨中線和脾臟下緣交點分別穿刺10 mm、12 mm Trocar作為觀察孔及主操作孔；于劍突和臍之間作手助切口，長約7 cm，置入Hand Port裝置，術者左手經(jīng)Hand Port進入腹腔。17例采用完全腹腔鏡術式，于臍部、劍突和臍連線中點、左鎖骨中線和脾臟下緣交點、左腋前線和脾臟下緣交點分別穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar，其中臍部Trocar作為觀察孔，其余作為主操作孔及輔助操作孔。采用完全腹腔鏡術式的17例患者中，2例既往有脾動脈栓塞史，術中見脾周粘連嚴重，腔鏡下分離困難，脾周粘連側支血管出血兇猛，改行開腹手術；1例處理脾蒂時出血較多，改用手助腹腔鏡術式，順利完成手術。在23例完成腹腔鏡手術的患者中，10例手術時見脾門短且血管迂曲明顯，解剖風險大或脾蒂粘連，解剖不清或解剖過程出血，采用直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂；13例采用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂。本組7例在脾周發(fā)現(xiàn)副脾各1個，均進行切除。脾臟手術切除及取出時間為130～190 min，平均(160±10)min；術中出血量420～1 100 mL，平均(650±50)mL；術后出現(xiàn)胰漏4例(2例中轉開腹手術者采用脾蒂鉗鉗夾后離斷脾蒂，2例在內(nèi)鏡下用切割閉合器離斷脾蒂)，脾熱2例，門靜脈血栓形成1例，經(jīng)持續(xù)引流、營養(yǎng)支持、抗凝、溶栓、降溫、中醫(yī)辨證施治等對癥治療2～4周后緩解。本組均未出現(xiàn)術后腹腔出血、胃腸漏等并發(fā)癥。

3　討論

目前通常把脾臟長徑≥20 cm或質量>1 000 g的脾臟稱為巨脾[4]，其形態(tài)及解剖結構與正常脾臟有根本區(qū)別：①巨脾內(nèi)大量淤血，包膜緊張，質地脆嫩，容易撕裂出血或破裂大出血；②巨脾占據(jù)腹腔1/2或以上空間，與毗鄰臟器解剖間隙狹窄，手術操作易誤傷及胰、胃、結腸等毗鄰器官[5]；③部分病理性巨脾因長期無菌性炎癥、脾動脈栓塞治療等致脾周廣泛粘連，其粘連條索內(nèi)形成豐富側支血管，加之伴脾蒂血管迂曲、管壁菲薄等形態(tài)學變異、原發(fā)疾病導致凝血機制異常等，均可致術中廣泛兇猛出血，甚至發(fā)生失血性休克，故腹腔鏡巨脾切除術仍被認為是一項難度較大、風險較高的手術[6]。

我們體會，對腹腔鏡巨脾切除術成功率、難度、風險產(chǎn)生影響的因素除脾臟本身因素外，另一關鍵因素在于術者的技術及技巧。該手術耗時長，精細度高，操作難度大，嫻熟的腔鏡操作、扶鏡、暴露技術及默契的配合是完成這項手術的關鍵；豐富的正常脾臟腔鏡切除經(jīng)驗、清晰的手術思路、良好的突發(fā)事件應對能力是順利完成手術的保障。在進行腹腔鏡巨脾切除前，我們已積累了不少正常大小脾臟腔鏡切除經(jīng)驗。

我們術前明確巨脾切除指征，改善肝功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正貧血、血小板偏低[7]情況，常規(guī)行腹部增強CT以解脾臟形態(tài)結構，脾蒂、脾周粘連血管形態(tài)、走行，明確副脾存在與否和定位。通過病史采集，了解患者是否有上腹部感染史、手術史，尤其是脾動脈栓塞史。Schlachta等[8]認為，脾臟長徑>27 cm不宜行腹腔鏡手術。文獻[9，10]報道脾動脈栓塞后再手術時脾臟質硬，與周圍組織器官廣泛粘連，脾周韌帶攣縮，脾周間隙縮小，側支循環(huán)豐富并迂曲擴張，手術失血量大，為手術禁忌證。手術初期，對于脾臟長徑>25cm、有脾動脈栓塞或上腹部手術致脾周粘連較重者，建議采用傳統(tǒng)開腹手術，本組2例有脾動脈栓塞史者腔鏡下脾周分離困難、出血難以控制，行中轉開腹。在初期經(jīng)驗尚少時，我們采用手助腹腔鏡術式，使手術符合傳統(tǒng)操作思維，術中暴露快捷、精細、靈活，手術時間縮短，手術安全性提高，同時具備腔鏡視野清晰、可視范圍廣、狹窄空間內(nèi)操作靈活等優(yōu)點，有效減少了創(chuàng)傷和出血，避免了脾周組織器官損傷[11]。我們認為，手助腹腔鏡術式是初期開展腹腔鏡巨脾切除術的理想術式。

在腹腔鏡巨脾切除術中對脾動脈的處理技巧上，Machado等[12]提出腹腔鏡巨脾切除術前可行脾動脈栓塞以縮小巨脾所占腹腔空間，減少術中出血，減小手術操作難度；胡三元等[13]的動物實驗證實對巨脾進行動脈栓塞1 h后脾臟明顯縮小。然而，上述臨床案例及經(jīng)驗報道不多，且脾動脈栓塞后可能出現(xiàn)脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、感染甚至脾破裂等并發(fā)癥[14]，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。我們術中采用脾動脈結扎術阻斷脾臟血供，可達到促進脾臟血液回輸?shù)襟w循環(huán)、減少術中出血的效果。孫備等[15]發(fā)現(xiàn)結扎脾動脈后通過脾靜脈回輸血量為400～800 mL。脾臟內(nèi)血液回輸后，脾臟體積縮小、質地變軟、張力下降，脾周間隙增寬，利于脾周韌帶、脾蒂處理及出血控制；脾臟血供阻斷后，脾臟對血細胞破壞功能減弱，利于血小板回升，改善凝血功能及減少血小板輸用量。

目前術中脾蒂離斷主要有兩種方式：腔鏡直線切割吻合器(Endo-GIA)直接離斷脾蒂及二級脾蒂離斷法。有學者[16]認為巨脾常伴脾靜脈壁菲薄、增粗、壓力增高，用二級脾蒂離斷法可能致撕破血管大出血，使用腔鏡直線切割吻合器直接離斷脾蒂最可靠、有效；亦有學者[17]認為二級脾蒂離斷法能精準結扎進入脾門的脾動脈分支，結扎更牢靠，降低術后出血風險；又可解剖出胰尾，避免胰尾損傷致術后胰漏發(fā)生。我們認為，兩種方法各有優(yōu)勢，主要根據(jù)術者經(jīng)驗及具體情況選用。腔鏡直線切割吻合器直接離斷脾蒂操作簡單，適合初期開展手術或脾門粘連明顯、解剖結構難以理清者；隨著經(jīng)驗積累及技術提高，應以精細度更高的二級脾蒂離斷法為主，該法不僅可降低術后出血、胰尾損傷的風險，更能節(jié)省切割吻合器費用。

對于脾周粘連處理，常規(guī)邊切斷粘連帶邊止血，遵循“由淺人深，先易后難”的游離原則[18]，也應綜合考慮，靈活掌握。如脾臟與膈面粘連嚴重，尤其是有廣泛血管性粘連或廣泛粘連同時合并鈣化時，可選擇避開粘連，從被膜外膈肌層剝離或被膜下脾實質中分離出脾臟。本組2例中轉開腹者脾周粘連伴側支血管廣泛形成，采用被膜下鈍性剝離，將血管廣泛粘連的部分被膜殘留在膈肌上。當脾周嚴重粘連，無法良好顯露、實施切除手術時，不應強求手術切除，可行脾動脈結扎術[11]達到緩解壓迫癥狀、減少血細胞破壞的效果。脾臟切除后應認真檢查，避免副脾殘留，以保證手術效果；檢查腹膜后、殘端脾蒂、胰腺、胃底、橫結腸左側的滲血、破損情況，使之漿膜化，避免術后出血、胰漏、胃腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，隨著手術經(jīng)驗積累、技術提高、技巧改進，腹腔鏡巨脾切除術的安全性得到進一步保障，越來越多的學者報道了成功手術案例，大大減輕了患者的創(chuàng)傷及痛苦。腹腔鏡巨脾切除術有望成為巨脾切除手術的金標準。

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