姚軍，王藹明

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京100048)

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·綜述·

宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)方式與早產(chǎn)的關(guān)系

姚軍，王藹明

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京100048)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)為宮頸癌前病變，越來越多的年輕CIN患者接受治療。目前CIN主要的手術(shù)治療方式有宮頸消融、宮頸錐切等。宮頸消融利用燒灼、冷凍等物理方法破壞病變組織，術(shù)后早產(chǎn)風險相對較低。宮頸錐切治療將宮頸部分切除，常見術(shù)式有子宮頸冷刀錐切(CKC)、轉(zhuǎn)化區(qū)線圈電切術(shù)(LEEP)，其中CKC術(shù)后早產(chǎn)風險增加較為明顯，且與錐切范圍有關(guān)。對于有生育要求的未孕CIN患者建議采用LEEP治療，CKC只適用于陰道鏡或活檢結(jié)果提示可疑浸潤癌的患者。對于孕期診斷CIN的患者，當陰道鏡檢查提示可疑宮頸癌時，可考慮采用宮頸錐切治療(首選LEEP)，同時行子宮環(huán)扎術(shù)可減少術(shù)后早產(chǎn)風險。術(shù)后應(yīng)加強孕期管理，預防術(shù)后宮頸機能不全、早產(chǎn)等并發(fā)癥。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸錐切治療；宮頸消融治療；早產(chǎn)

近年來，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)發(fā)病率日益增高，發(fā)病年齡日趨年輕化。隨著婦女保健意識的增強及CIN“三階梯”診斷程序的廣泛開展，越來越多的年輕CIN患者接受治療。目前CIN常用治療方法包括消融(激光燒灼、冷凍治療、熱療等)、切除冷刀錐切(CKC)、轉(zhuǎn)化區(qū)線圈電切(LEEP)、激光錐切等[1～3]?，F(xiàn)有研究[2，3]表明，CIN治療與不孕、不良妊娠結(jié)局、不良新生兒結(jié)局等有一定關(guān)聯(lián)，特別是與早產(chǎn)關(guān)系密切。本文就近年來有關(guān)CIN術(shù)后早產(chǎn)風險及手術(shù)方式選擇的研究進展綜述如下。

1　CIN手術(shù)與早產(chǎn)

1.1手術(shù)方式與早產(chǎn)的關(guān)系

1.1.1宮頸消融治療宮頸消融治療是利用燒灼、冷凍等物理方法破壞瘤變組織，使宮頸病變細胞壞死、脫落，術(shù)后細胞再生，創(chuàng)面得以修復。研究[1]表明，CIN的浸潤深度多在5 mm以內(nèi)，消融治療深度為6～7 mm，理論上可達到滿意的治療效果。宮頸消融治療的適應(yīng)證為CINⅠ及部分CINⅡ患者，尤其適于病變范圍小、級別低、尚未生育的年輕患者。宮頸消融治療在破壞病變的同時清除了大部分轉(zhuǎn)化區(qū)組織，關(guān)于治療后是否增加早產(chǎn)風險結(jié)論尚不明確。大樣本回顧性分析顯示，CIN患者經(jīng)宮頸消融治療后早產(chǎn)風險增加[4]。Jakobsson等[5]收集了8 120例CIN患者的資料，發(fā)現(xiàn)宮頸消融治療后早產(chǎn)率稍增加。當平衡年齡、吸煙、孕產(chǎn)史等混雜因素后，Kyrgiou等[6]認為CIN本身也會增加早產(chǎn)風險，且與宮頸消融治療后早產(chǎn)率相比差異無統(tǒng)計學意義。一項Meta分析[3]結(jié)果顯示宮頸消融治療后早產(chǎn)風險稍有增加，但差異無統(tǒng)計學意義。

1.1.2宮頸錐切治療宮頸錐切治療的適應(yīng)證主要為CINⅡ、CINⅢ及微小浸潤癌等[7]，常用的手術(shù)方法為LEEP、CKC。有研究[3，8，9]表明，宮頸錐切治療后患者早產(chǎn)風險增加，且不同錐切方式術(shù)后早產(chǎn)風險不一致。LEEP憑借損傷小、恢復快、操作方便等優(yōu)勢得到廣泛開展。Stout等[10]收集了1 727例分娩記錄，發(fā)現(xiàn)34.4%的產(chǎn)婦有LEEP治療史。在平衡年齡、吸煙、分娩年齡等混雜因素后，Samson等[11]發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)后早產(chǎn)率增加了2.4%。CKC采用手術(shù)刀操作，一般情況下要求切除病變外緣5 mm、錐高20～25 mm的宮頸組織，臨床工作中多用于CINⅢ及可疑浸潤癌患者。一項回顧性研究[12]結(jié)果顯示，CKC術(shù)后患者早產(chǎn)風險增加了4.9倍，且隨著錐切次數(shù)增多、早產(chǎn)風險增高。

1.2手術(shù)切除程度與早產(chǎn)的關(guān)系研究[1]表明，CIN侵及范圍一般不超過5 mm，且與病變程度有關(guān)，其中CINⅢ平均浸潤深度為1.35 mm、侵及范圍為7.60 mm，超過50歲的患者宮頸管受累幾率為28.6%，而年輕女性僅為10%。而目前CIN各種治療措施清除范圍遠超過此限度，這使得手術(shù)并發(fā)癥(如術(shù)后出血、早產(chǎn)等)發(fā)生率顯著增加。文獻[8，13]報道宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)風險與錐高關(guān)系密切，這可能與錐高增加、宮頸腺體破壞加重有關(guān)。英國的一項多中心大樣本回顧性分析[8]顯示，小范圍的宮頸切除(<10 mm)的CIN患者早產(chǎn)率(7.5%)并未明顯增加，而大范圍切除(15～19 mm)者早產(chǎn)率為15.3%，超大范圍切除(>20 mm)者早產(chǎn)率高達15.3%。Castanon等[13]研究表明，當宮頸錐切深度超過15 mm，早產(chǎn)率可增加6.5%，且早產(chǎn)風險不隨治療間隔時間及孕產(chǎn)次改變而改變。有學者就錐切標本的其他參數(shù)進行了分析研究[14～17]。Khalid等[15]發(fā)現(xiàn)當宮頸切除體積超過6 cm3或厚度超過12 mm，早產(chǎn)風險可增加三倍；有學者[16]將錐高、體積、錐底直徑等納入回歸分析，結(jié)果顯示僅錐高與孕周呈現(xiàn)負線性關(guān)系。一項隨機對照研究[17]也顯示錐高為早產(chǎn)的主要危險因素，而非錐底直徑、體積等。綜合分析，宮頸錐切破壞了宮頸正常結(jié)構(gòu)，隨著切除深度增加、腺體破壞加重、宮頸機能下降明顯，早產(chǎn)風險也相應(yīng)增加。我們建議，在采取錐切治療CIN時，如能完全切除病變組織，應(yīng)盡量將錐高控制在10 mm以內(nèi)。

1.3孕期CIN手術(shù)與早產(chǎn)的關(guān)系在孕期高雌孕激素水平作用下，一方面宮頸鱗柱交界和轉(zhuǎn)化區(qū)生理性外翻，另一方面盆腔充血、黏膜增厚、宮頸黏液分泌增加及A-S反應(yīng)等，均容易使孕期CIN病變過度診斷[18]。大樣本流行病學調(diào)查[19]結(jié)果顯示，孕期宮頸細胞學異常率可達20%。前瞻性研究[20]結(jié)果則顯示，產(chǎn)后CIN病變消退率為34.2%，2%～3%的孕期CIN Ⅱ/Ⅲ患者產(chǎn)后進展可為早期浸潤癌，這些患者通過手術(shù)治療可達到臨床治愈，而孕期不充分切除可能造成切緣陽性率或病變持續(xù)存在率增高。孕期CIN患者錐切治療后產(chǎn)科并發(fā)癥如感染、出血、流產(chǎn)及早產(chǎn)等發(fā)生率為7.8%～33%。如必須采用宮頸錐切治療，應(yīng)嚴格控制錐切的范圍。

2　CIN手術(shù)方式選擇

2.1未孕患者手術(shù)方式選擇一方面，宮頸消融治療同時破壞了正常的宮頸組織；另一方面，HPV感染、性病高發(fā)等都可能使宮頸消融術(shù)后胎膜早破、早產(chǎn)等發(fā)生率增加。在臨床工作中，對于年輕且有生育要求的低度CIN患者，消融治療應(yīng)作為可選手術(shù)方式之一。孕期下生殖道的主要抗感染機制為宮頸黏液栓、其內(nèi)的抗菌成分及以乳酸桿菌占主導的陰道微環(huán)境等。宮頸錐切術(shù)后生殖道抗感染能力受損，再生纖維結(jié)締組織抗拉能力下降，宮頸機能不全風險增加，增大了生殖道感染風險[10，21]，這些可能是宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)風險增加的原因。Berghella等[22]對109例孕中期超聲診斷為宮頸機能不全的孕婦分析后發(fā)現(xiàn)，28%的患者有宮頸活檢、錐切等病史。有學者[23]研究表明，有宮頸錐切史的孕婦孕20周宮頸長度明顯短于正常女性。CKC較LEEP會切除更多的宮頸組織，已有證據(jù)表明CKC術(shù)后早產(chǎn)風險較LEEP明顯增加[3，9,14,24]。一項前瞻性隨機對照研究[24]也表明CKC術(shù)后患者早產(chǎn)率高于LEEP。所以，對于有生育要求的未孕CIN患者建議采用LEEP治療；CKC在明確診斷方面有LEEP不可替代的價值，但只適用于陰道鏡或活檢結(jié)果提示可疑浸潤癌的患者。

2.2孕期患者手術(shù)方式選擇介于孕期CIN高發(fā)病率、低惡變率、高轉(zhuǎn)歸率，目前指南建議細胞學結(jié)果異常的孕婦定期行宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查[25～28]。當陰道鏡檢查提示可疑宮頸癌時，可考慮采用宮頸錐切治療。LEEP切除深度在10～15 mm，孕期患者建議選擇LEEP。Dunn等[29]認為孕期宮頸錐切同時行子宮環(huán)扎術(shù)可減小術(shù)后早產(chǎn)風險。對于孕期行宮頸錐切治療的孕婦，應(yīng)加強孕期管理，預防術(shù)后宮頸機能不全、早產(chǎn)等并發(fā)癥。

總之，CIN為具有惡性病變傾向的良性病變，有一定的轉(zhuǎn)陰率[30，31]。目前有關(guān)宮頸消融治療后早產(chǎn)風險是否增加尚有爭議。鑒于育齡女性CIN高發(fā)病率、高轉(zhuǎn)陰率、低惡變率及治療后高并發(fā)癥發(fā)生率，目前指南建議宮頸錐切治療適用于CINⅡ/Ⅲ。宮頸錐切術(shù)式中，CKC術(shù)后早產(chǎn)發(fā)生率增加，且發(fā)生率與切除范圍有關(guān)。對于年輕且有生育要求的CIN患者，可采用如宮頸消融治療等相對保守的治療方式。當宮頸錐切不可避免時，應(yīng)慎重選擇錐切方式，嚴格控制錐切范圍，術(shù)后加強孕期管理。

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國家“十二五”科技支撐計劃項目(2012BAI32B05)。

王藹明(E-mail: one_army@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.035

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2016-02-02)