劉亞麗，許麗，魏克倫

(1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽110016；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)

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早產(chǎn)及低出生體重兒輸血相關(guān)壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制與防治研究進(jìn)展

劉亞麗1，許麗1，魏克倫2

(1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽110016；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)

輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎(TANEC)是壞死性小腸結(jié)腸炎的一種亞型，多于新生兒輸血后早期(48 h內(nèi))發(fā)病，早產(chǎn)兒、低出生體重兒(LBWI)發(fā)生率更高。TANEC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。早產(chǎn)兒、LBWI腸道輸氧功能差，腸道血流自主調(diào)節(jié)不成熟，輸血后腸道血流動力學(xué)改變，造成腸道缺血，導(dǎo)致TANEC；組織兼容性抗原(HLA)相關(guān)免疫反應(yīng)造成的腸道損傷也與TANEC的發(fā)生有關(guān)。早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎臍帶、減少醫(yī)源性失血、明確早產(chǎn)兒、LBWI輸血指征、母乳喂養(yǎng)、輸血前及輸血過程中適當(dāng)禁食可能有助于降低TANEC的發(fā)生率。

壞死性小腸結(jié)腸炎；輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎；早產(chǎn)兒；低出生體重兒；貧血；輸血

早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒特別是早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)嚴(yán)重的急癥，是新生兒死亡的重要原因，起病日期與胎齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，該病以腹脹、腹瀉、嘔吐、血便為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及多器官功能衰竭[1]。NEC在新生兒中發(fā)病率為1%～5%、病死率為10%～50%[2]，在極低出生體重兒(VLBWI)中發(fā)生率為5%～10%、病死率高達(dá)32%[3]，而且，約25%的存活者有遠(yuǎn)期后遺癥[4]。有時NEC發(fā)生呈聚集現(xiàn)象[5]。貧血是早產(chǎn)兒及VLBWI常見的并發(fā)癥之一。輸血不僅增加早產(chǎn)兒血液傳播疾病的發(fā)生風(fēng)險，也是NEC發(fā)病的高危因素。近年來，有學(xué)者提出了輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎(TANEC)的概念。本文現(xiàn)就TANEC發(fā)病機(jī)制及防治相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1　TANEC發(fā)病時間及發(fā)病機(jī)制

1.1TANEC發(fā)病時間TANEC多指輸注濃縮紅細(xì)胞后48 h內(nèi)診斷的NEC[6～8]。部分學(xué)者認(rèn)為TANEC是NEC的一種亞型[9]。研究發(fā)現(xiàn)27%～38%的NEC在輸血后48 h內(nèi)發(fā)病[8,10,11]。剔除混雜因素后，輸血后24 h內(nèi)NEC發(fā)生率極高，其次為48 h內(nèi)[12]。

1.2TANEC的發(fā)病機(jī)制

早產(chǎn)兒貧血是多數(shù)早產(chǎn)兒及VLBWI均有可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。輸血作為治療貧血的主要手段，不但增加早產(chǎn)兒血液傳播疾病的風(fēng)險，有流行性病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)輸血也是發(fā)生早產(chǎn)兒NEC的高危因素。NEC發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。有調(diào)查顯示[13]，NEC與早產(chǎn)及低出生體重、感染、炎癥、胎兒缺血缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)、輸血、腸道內(nèi)過量短鏈脂肪酸、大劑量IVIG的應(yīng)用和溶血等有關(guān)。其中，早產(chǎn)是NEC最重要的危險因素，尤其是胃腸道未發(fā)育成熟的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒腸道黏膜僅存在少量的分泌型IgA，回腸派式淋巴聚集的IgA水平更低，與此同時，早產(chǎn)兒腸道中的乳糖酶活性較低，當(dāng)有大量乳糖殘留于小腸時，會對腸壁造成不同程度的損傷[14]。

輸血是早產(chǎn)兒NEC發(fā)生的高危因素。有研究[15]顯示，濃縮紅細(xì)胞輸注和抗生素治療(診斷NEC前)與NEC的發(fā)生有關(guān)。一項系統(tǒng)分析[11]結(jié)果顯示，輸血時間、胎齡、出生體重可對TANEC發(fā)病造成影響。輸血后48 h內(nèi)發(fā)生NEC的危險性更高，胎齡和出生體重是重要的混雜因素。一項回顧性研究[16]顯示早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生可能與輸注紅細(xì)胞有關(guān)，這些個案中NEC多發(fā)生在輸血后48 h內(nèi)，且多發(fā)生在胎齡較小、出生體重較低的早產(chǎn)兒。

TANEC的病理機(jī)制可能包括以下三個方面：①早產(chǎn)兒不成熟的腸道輸氧功能和新生血管生長可能導(dǎo)致輸注紅細(xì)胞48 h內(nèi)發(fā)生腸道損傷[12，17]，濃縮紅細(xì)胞的輸注改變了腸道血流動力學(xué)，使腸道供血不均勻，從而發(fā)生局部缺血，導(dǎo)致腸道受損；②組織兼容性抗原(HLA)相關(guān)免疫反應(yīng)可造成腸道損傷[18]；③早產(chǎn)兒腸道血流自主調(diào)節(jié)功能不成熟，對缺氧/缺血-再灌注損傷非常敏感，腸內(nèi)營養(yǎng)后腸道血流量及氧輸送量增加，而輸血后腸系膜上動脈預(yù)期增加的血流消失，造成腸道缺血，從而導(dǎo)致TANEC[19]。

2　TANEC的預(yù)防

2.1延遲臍帶結(jié)扎臍帶早結(jié)扎是新生兒貧血的主要原因，因此有學(xué)者認(rèn)為延遲結(jié)扎臍帶有助于減少新生兒出生后6個月內(nèi)貧血發(fā)生率[20]。Rabe等[21]的一項系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎臍帶30 s可顯著增加生后24 h循環(huán)血量，減少輸血次數(shù)和顱內(nèi)出血發(fā)生率。研究[22]證實延遲臍帶結(jié)扎可使新生兒腦室內(nèi)出血及NEC的風(fēng)險降低。延遲臍帶結(jié)扎能增加早產(chǎn)兒血紅蛋白(Hb)水平及紅細(xì)胞比容(HCT)，減少早產(chǎn)兒貧血和敗血癥的發(fā)生率。

2.2減少醫(yī)源性失血在新生兒貧血諸多因素中，醫(yī)源性失血是早產(chǎn)兒貧血的重要原因[23]。頭皮靜脈采血是對新生兒生理指標(biāo)影響最小且疼痛刺激最輕的微量采血方式，可以減少患兒躁動不安的程度，便于血標(biāo)本的采集。Christensen等[24]采集臍帶血作為早產(chǎn)兒生后的基礎(chǔ)檢驗標(biāo)本，以延遲低出生體重嬰兒第一次輸血的時間。新近研究[25]發(fā)現(xiàn)一種新的抽血裝置較普通注射器可減少早產(chǎn)兒輸血次數(shù)。

2.3明確早產(chǎn)兒、LBWI輸血指征糾正早產(chǎn)兒貧血時應(yīng)適當(dāng)放寬輸血指征，并應(yīng)結(jié)合輸血指征、患兒臨床表現(xiàn)、病情危重程度注重綜合性及保護(hù)性治療，采用個性化輸血原則[26]。多數(shù)學(xué)者不主張對HCT低而無臨床癥狀的患兒輕易輸血，應(yīng)根據(jù)Hb濃度、胎齡、日齡、醫(yī)源性失血量及臨床表現(xiàn)等因素決定是否輸血及輸血量[27]。目前輸血仍是治療早產(chǎn)兒貧血的主要途徑，但尚無統(tǒng)一的早產(chǎn)兒輸血指征。2008年美國早產(chǎn)兒輸血指南對不同疾病程度需要維持的HCT標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定[28]，可作為臨床早產(chǎn)兒貧血患兒輸注紅細(xì)胞的參考。一般輸注兩次后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)Hb濃度及臨床癥狀的變化決定是否繼續(xù)輸血。

2.4母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)新生兒相比，母乳喂養(yǎng)者NEC發(fā)病率遠(yuǎn)低于前者。如果新生兒喂養(yǎng)配方奶粉的滲透壓超過400 mmol/L、或奶粉量增速太快、每天增加奶量超過20 mL/kg，就可能對新生兒的腸黏膜造成損害，促使腸道內(nèi)細(xì)菌大量、迅速繁殖，加速炎癥的產(chǎn)生[29]。盡管循證醫(yī)學(xué)并未證實配方奶粉喂養(yǎng)與NEC發(fā)病的關(guān)系，但這仍然是值得研究的一項危險因素[30]。母乳滲透壓為286 mmol/L，最適合早產(chǎn)兒，并含有較高活性淀粉酶，有助于早產(chǎn)兒淀粉消化并增強(qiáng)抗感染作用，且母乳含有分泌型IgA(sIgA)和大量免疫活性細(xì)胞，溶酶菌和乳鐵蛋白多，能發(fā)揮很好的腸道免疫功能及免疫調(diào)節(jié)作用[31]。

2.5輸血治療中禁食許多研究者早產(chǎn)兒、LBWI輸血前、輸血過程中給予全腸道喂養(yǎng)可導(dǎo)致腸道血流動力學(xué)改變、NEC發(fā)病率增高。El-Dib等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在輸血過程中實施禁食策略，早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率從5.3%降至1.3%。雖然學(xué)界對早產(chǎn)兒輸血治療中是否需要禁食仍存在爭議，但我們建議輸血前、輸血過程中可禁食或減少喂養(yǎng)，以減少TANEC的發(fā)生率。

3　TANEC的治療

3.1保守治療TANEC的治療重點在于預(yù)防，早期干預(yù)可以使多數(shù)患兒避免進(jìn)入中晚期NEC的可能性[32]。如果患兒無腸壞死和穿孔的表現(xiàn)，TANEC早期可給予保守治療，給予禁食2周，行腸外營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素，以對癥治療并維持水電解質(zhì)平衡，多數(shù)患兒能夠成功救治，但有資料表明20%～60%的患兒仍需外科手術(shù)[33]。

3.2外科治療TANEC的主要手術(shù)指證是腸穿孔或腸壞死，最佳手術(shù)時機(jī)為腸壁全程壞死但未穿孔時[34]，此時手術(shù)即可去除壞死的腸管，更可以有效減輕腹腔感染及毒素吸收。具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中腸管壞死程度及范圍決定。

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許麗(E-mail: 478150611@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.036

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1002-266X(2016)19-0097-03

2016-03-05)