孫培鋒，辛紅梅，曲　良，胡　健，夏國峰，吳　冰

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腰椎術(shù)后硬膜外粘連致腰椎手術(shù)失敗綜合征的手術(shù)治療

孫培鋒，辛紅梅，曲良，胡健，夏國峰，吳冰

[關(guān)鍵詞]腰椎手術(shù)失敗綜合征；硬膜外纖維化；瘢痕；再手術(shù)

近年來，隨著腰椎減壓手術(shù)的開展，腰椎手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）廣泛出現(xiàn)，其發(fā)生率高達(dá)5％～40％[1]，影響了手術(shù)治療效果。FBSS是指發(fā)生在腰椎管減壓術(shù)后仍存在以腰腿痛為主的一組臨床癥狀或體征。腰椎手術(shù)失敗綜合征的患者，因腰腿痛持續(xù)存在，保守治療效果不理想，多數(shù)患者存在心情焦慮、易激惹，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。因此尋求一種合理的解決辦法，成為擺在醫(yī)學(xué)工作者面前一項(xiàng)重要任務(wù)[3]。選取一組FBSS病例，通過CT、增強(qiáng)MRI或腰椎管造影證實(shí)FBSS是由于手術(shù)區(qū)域瘢痕組織粘連、牽拉硬膜囊或神經(jīng)根引起。筆者將這組病例再次給予手術(shù)干預(yù)，并同初次手術(shù)進(jìn)行比較，評估再次手術(shù)治療腰椎術(shù)后硬膜外瘢痕粘連引起的FBSS的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1FBSS選擇條件（1）患者保守治療至少6個月以上，癥狀緩解不理想。（2）通過影像學(xué)檢查排除腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)及手術(shù)方式選擇失誤等醫(yī)源性因素。（3）通過影像學(xué)檢查，初步判斷FBSS是由手術(shù)區(qū)域瘢痕組織粘連引起。（4）明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查（MMPI）的疑病和癔癥積分小于75分。（5）患者依從性好。（6）初次手術(shù)影像學(xué)資料、病歷資料完整。

1.1.2患者資料對2005年1月—2012年12月之間60例FBSS患者進(jìn)行篩選，選取符合研究條件的8例進(jìn)行手術(shù)。年齡43～63歲，平均（52.3±9.3）歲；其中男5例，女3例。距離再次手術(shù)時間10～24個月，平均（16.1±6.1）個月。腰4、5間隙4例，腰5 骶1間隙3例，兩者皆有1例。一側(cè)下肢疼痛、麻木5例，雙下肢疼痛、麻木3例。初次手術(shù)一側(cè)椎板切除2例，全椎板切除6例。初次手術(shù)行椎弓根內(nèi)固定、植骨融合6例，未行內(nèi)固定2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1影像學(xué)檢查8例患者術(shù)前進(jìn)行全面影像學(xué)檢查，包括X線片（腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈動力位）、CT、MRI，必要時進(jìn)行腰椎管造影。釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI有利于術(shù)后椎間盤突出和硬膜外形成的瘢痕組織的鑒別。

1.2.2心理因素評估術(shù)前8例患者均按照MMPI的疑病和癔病積分進(jìn)行測試，按照Wiltse LL設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，積分高于75分作為手術(shù)相對禁忌，不予手術(shù)。術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行深入交流，詳細(xì)解釋病情，使患者對手術(shù)的復(fù)雜性有充分的認(rèn)識，避免醫(yī)患糾紛。

1.2.3術(shù)前討論仔細(xì)復(fù)習(xí)患者初次手術(shù)影像學(xué)資料、癥狀、體征、手術(shù)記錄，了解初次手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)情況。根據(jù)初次手術(shù)情況及患者癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，全科討論后決定手術(shù)方案。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)操作手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。從原手術(shù)切口進(jìn)入，輕柔分離雙側(cè)椎旁肌，顯露原手術(shù)區(qū)域。手術(shù)先確定正常組織界限，用刮匙自瘢痕組織與正常組織交界處椎板邊緣，沿硬脊膜及神經(jīng)根走行方向順行刮除瘢痕組織，非必要時不必去除骨質(zhì)。仔細(xì)操作，動作輕柔，避免損傷、過度干擾硬脊膜及神經(jīng)根。將硬脊膜及神經(jīng)根側(cè)方、后方增生的瘢痕組織盡可能清理干凈，進(jìn)一步處理椎間盤組織。術(shù)中仔細(xì)止血，尤其椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血，需雙極電凝徹底止血。若出血點(diǎn)不清楚，可用吸收性明膠海綿或止血紗布壓迫止血，但出血停止，手術(shù)結(jié)束時需取出。冰生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)，觀察5min確定術(shù)野內(nèi)無活動性出血或廣泛滲血，縫合切口。留置引流管。初次手術(shù)未行固定的患者，本次手術(shù)給予椎弓根釘固定，椎間融合。

1.3.2術(shù)后處理術(shù)后抗炎3 d，避免感染。仔細(xì)觀察患者雙下肢術(shù)前癥狀緩解情況，有無大小便障礙。24h后引流液無明顯增加時拔除引流管。口服鎮(zhèn)痛藥物緩解因手術(shù)引起疼痛。術(shù)后24h后進(jìn)行雙下肢等長肌肉收縮，足趾屈伸活動。臥床3 d后，腰圍保護(hù)下逐步下床活動。2周后進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。2個月后可恢復(fù)輕的工作，3個月內(nèi)避免長時間行走、久坐、久站。

1.3.3療效評價(jià)采用Macnab療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：手術(shù)后疼痛消失，恢復(fù)正常工作，活動正常。良：癥狀基本緩解，能從事基本工作?？桑喊Y狀部分緩解，從事輕體力勞動。差：仍有腰腿部疼痛，需繼續(xù)治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將再次手術(shù)與初次手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有統(tǒng)計(jì)分析采用SAS6.0軟件包完成。數(shù)據(jù)以x±s表示，采用單因素方差分析，各組間兩兩比較方差齊用LSD檢驗(yàn)，方差不齊用Dunnett's T3檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

再次手術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日均明顯高于初次手術(shù)，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中觀察到手術(shù)區(qū)域硬膜外間隙解剖層次不清，大量致密的纖維瘢痕組織增生，與硬膜囊、神經(jīng)根粘連緊密，剝離困難，強(qiáng)行分離或銳性分離容易導(dǎo)致硬脊膜或神經(jīng)根損傷。Rydell分級集中在Ⅲ～Ⅳ級。HE染色可見瘢痕組織內(nèi)大量纖維組織增生。手術(shù)區(qū)域纖維瘢痕粘連較重，剝離困難。全部患者隨訪12～36個月，平均（19.8±8.6）個月。采用Macnab療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，再次手術(shù)治療效果：優(yōu)2例，良2例，可3例，差1例，優(yōu)良率50％。3例評價(jià)為可的患者，術(shù)后下肢疼痛、麻木癥狀緩解，但長時間行走，勞累后仍然出現(xiàn)下肢疼痛，癥狀較術(shù)前減輕，可從事較輕的工作。1例差的患者，瘢痕組織與硬脊膜、神經(jīng)根粘連緊密，剝離過程中硬脊膜撕裂，用圓針，7-0無創(chuàng)縫合線間斷修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后效果不理想，仍有腰腿部疼痛，不能長距離行走。

3　討論

3.1FBSS原因分析引起FBSS的原因復(fù)雜多樣。常見醫(yī)源性因素有：（1）椎間盤髓核組織去除不徹底，對硬脊膜及神經(jīng)根存在壓迫；（2）多節(jié)段椎間盤突出的患者，術(shù)前對責(zé)任間隙判斷不清；（3）手術(shù)固定鄰近節(jié)段退變加速，導(dǎo)致椎間盤突出；（4）手術(shù)技術(shù)不熟練，動作粗暴，對神經(jīng)根及硬脊膜過度牽拉；（5）手術(shù)節(jié)段錯誤；（6）未行固定融合，術(shù)后腰椎失穩(wěn)；（7）對側(cè)隱窩、神經(jīng)根管減壓不徹底；（8）術(shù)前與患者溝通不夠，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)過重。而從病理生理學(xué)上分析，相較于椎管狹窄、椎間隙感染等因素，硬膜外瘢痕粘連形成對FBSS起到了最為重要的作用[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，有8％～24％的FBSS患者是由于硬膜外瘢痕粘連引起的[5，6]。

3.2硬膜外瘢痕粘連原因分析硬膜外纖維化最早是由KEY和Ford定義[6]的，是指在硬膜外腔的手術(shù)涉及的范圍內(nèi)形成的組織纖維化或瘢痕。其理論依據(jù)經(jīng)歷了從前源學(xué)說到后源學(xué)說再到三維立體學(xué)說的演變。這些纖維瘢痕與硬脊膜和神經(jīng)根粘連，使其移動受到制約，并且在運(yùn)動過程中會非正常的壓迫、牽拉神經(jīng)根，影響神經(jīng)根供血，從而產(chǎn)生腰部疼痛，下肢肌無力、麻木等一系列的臨床癥狀，最終導(dǎo)致FBSS的發(fā)生[7-10]。

3.3手術(shù)治療效果評價(jià)對于FBSS患者的再次手術(shù)治療，醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)知是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、獲益小。二次手術(shù)對于解決臨床癥狀的成功率僅有30％，三次手術(shù)的成功率僅有15％，四次及以上手術(shù)的成功率僅有5％[11]。本組8例患者，優(yōu)良率50％。無論手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院日均明顯高于初次手術(shù)患者。由于再次手術(shù)局部解剖層次不清，瘢痕組織增生，手術(shù)技術(shù)要求高，難度大，剝離困難，對神經(jīng)根及硬脊膜干擾較大，易導(dǎo)致硬脊膜破裂或者神經(jīng)根損傷，使癥狀加重，甚至導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本組1例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，3例患者術(shù)后癥狀一過性加重。術(shù)中出血多，軟組織剝離重，難以杜絕再次出現(xiàn)硬膜外瘢痕粘連，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。硬膜外瘢痕粘連引起的FBSS診斷亦存在困難，雖然在增強(qiáng)MRI上突出的椎間盤組織顯示為邊緣的隆起，硬膜外瘢痕組織在增強(qiáng)MRI呈彌散性，但有時無法鑒別FBSS是由于硬膜外瘢痕粘連引起還是由于椎間盤突出復(fù)發(fā)或者髓核摘除不徹底引起。本組8例患者，術(shù)前按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇，進(jìn)行全面影像學(xué)檢查，制訂詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃，術(shù)前充分的心理評估及交流，手術(shù)優(yōu)良率僅有50％，結(jié)果并不十分滿意。雖然本組病例僅有8例，樣本較小，但已經(jīng)深深體會到手術(shù)的艱難。

3.4研究展望再次手術(shù)為治療腰椎管減壓術(shù)后硬膜外瘢痕粘連引起的FBSS提供一種治療方法。但是，如果在術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后采取一定的措施或應(yīng)用某種藥物、材料，預(yù)防腰椎管減壓術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的發(fā)生，比手術(shù)治療將有更廣闊的前景。如何預(yù)防腰椎管減壓術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的形成，避免FBSS的發(fā)生，成為擺在醫(yī)學(xué)工作者面前的一道難題。在最近的研究中，研究者希望通過動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵詫ふ液线m的預(yù)防硬膜外瘢痕形成的材料或藥物。如Adcon-L、自體脂肪、吸收性明膠海綿、藥物凝膠、抗炎藥物等，均被證實(shí)在一定程度上可以抑制硬膜外瘢痕粘連形成，但仍沒有一種理想的材料或藥物在臨床應(yīng)用中得到廣泛認(rèn)同。

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[2015-11-18收稿，2015-12-15修回]

[本文編輯：宋敏]

[中圖分類號]R681.57

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.012

[作者單位]266071山東青島，解放軍401醫(yī)院骨一科（孫培鋒，曲良，胡健，夏國峰，吳冰）；266000山東青島，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)（辛紅梅）