楊　軍，鄭文哲，胡媛媛，劉　靜

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疾病診斷相關(guān)分組的現(xiàn)狀及對(duì)三甲醫(yī)院的啟示

楊軍，鄭文哲，胡媛媛，劉靜

[關(guān)鍵詞]DRGs；DRGs-PPS；醫(yī)療保險(xiǎn)；付費(fèi)方式

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)環(huán)節(jié)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程的重要環(huán)節(jié)之一。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的快速增加，各國都面臨著醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲帶來的財(cái)政壓力，很多學(xué)者已認(rèn)識(shí)到我國原有的醫(yī)保付費(fèi)方式已經(jīng)阻礙衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。如何科學(xué)使用衛(wèi)生信息資源，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，使全民享受高質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成為我國衛(wèi)生部門需解決的問題。2011年7月18日，北京市人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局和發(fā)展改革委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（京人社醫(yī)發(fā)[2011]207號(hào)），由此北京市醫(yī)療改革開始真正接觸到醫(yī)療改革的核心、敏感的話題——醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革。此次改革試點(diǎn)選取北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院6家三級(jí)甲等醫(yī)院作為第一批試點(diǎn)醫(yī)院，自當(dāng)年11月開始試點(diǎn)實(shí)施，此項(xiàng)改革引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注。

1　什么是DRGs

DRGs（Diagnosis Related Groups），一般譯為疾病診斷相關(guān)分組，最早產(chǎn)生于美國。20世紀(jì)70年代，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心對(duì)美國70余萬份病案進(jìn)行分析研究，提出了一種新型的住院患者病例分組方法，定名為Diagnosis Related Groups。DRGs最初的設(shè)計(jì)目的并不是作為治療的結(jié)算系統(tǒng)或者單純的分類方法，更多考慮的是為了對(duì)患者的治療進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。后來，美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）看到此研究在醫(yī)療付費(fèi)上的應(yīng)用前景，對(duì)該研究進(jìn)行資助，形成了第二代DRGs。以此為基礎(chǔ)，DRGs-PPS成了美國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。

按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（DRGs-PPS，Prospective Payment System based on DRGs）是在DRGs的基礎(chǔ)上，綜合患者自身因素（如年齡、性別等），診斷因素（如患者的主要診斷、其他診斷等），治療因素（如采取的治療手段、手術(shù)操作等）、病情因素（病情嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、療效等）等諸多因素，將情況相近或相似的住院患者分入若干病組，通過科學(xué)測(cè)算制定出每一個(gè)疾病組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。它的指導(dǎo)思想是：通過制定統(tǒng)一、規(guī)范的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院為獲得更好的衛(wèi)生效益主動(dòng)降低成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，控制患者的住院費(fèi)用。

北京市這6家試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)用的DRGs（BJDRGs），借鑒了美國診斷相關(guān)分組（All Patients Diagnosis Related Groups，AP-DRGs）和澳大利亞診斷相關(guān)分組（Australia Refined Diagnosis Related Groups，AR-DRGs）的分組原則，結(jié)合北京市的醫(yī)療情況進(jìn)行適用性研究后所摸索出的適合北京實(shí)際情況的DRGs-PPS方案。BJ-DRGs結(jié)合北京市的疾病譜情況形成了654組DRGs，選取了其中治療技術(shù)較為成熟、組內(nèi)差異較小、病例較為集中的108 個(gè)DRGs進(jìn)行試點(diǎn)。

2　幾種醫(yī)保付費(fèi)方式及討論

目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式大體上分為兩類，即預(yù)付制和后付制，其中預(yù)付制基本為三種：總額預(yù)付制、按人數(shù)付費(fèi)和按病種付費(fèi)；后付制為按服務(wù)項(xiàng)目和按服務(wù)單元兩種付費(fèi)方式。由于后付費(fèi)制度這種支付方式容易誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求過度消費(fèi)，不利于政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的控制，當(dāng)今大多數(shù)發(fā)達(dá)國家已不再實(shí)施后付費(fèi)制度，而采用較為合理的預(yù)付費(fèi)制度?；谝陨?，文中不再對(duì)后付費(fèi)制度進(jìn)行討論。

2.1總額預(yù)付制總額預(yù)付制是政府部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在考慮醫(yī)院醫(yī)療工作情況的基礎(chǔ)上，按某種標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)院一定時(shí)期的最高醫(yī)療預(yù)算總額。其優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)院會(huì)主動(dòng)降低醫(yī)院管理運(yùn)營成本——醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用率；管理成本較低，費(fèi)用控制效果較好，能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支平衡。其缺點(diǎn)是沒有直接的服務(wù)效率激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院可能削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)付額的確定比較有難度，偏高會(huì)使醫(yī)療服務(wù)不合理增長，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制；偏低會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

2.2按人數(shù)付費(fèi)通過醫(yī)保費(fèi)用支付方和醫(yī)院方約定醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和人均收費(fèi)額度，預(yù)先支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，從而促使醫(yī)院自覺采取成本控制措施，同時(shí)開展預(yù)防性醫(yī)療活動(dòng)，以期降低發(fā)病率，減少費(fèi)用總開支。按人數(shù)付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是較強(qiáng)的費(fèi)用約束，促使醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，并把工作重點(diǎn)引導(dǎo)到預(yù)防保健上來，從而在一定程度上可降低發(fā)病率；可準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)費(fèi)用支出，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。其缺點(diǎn)是由于費(fèi)用總額有限，如果不及時(shí)調(diào)整人數(shù)額度及費(fèi)用額度，醫(yī)院可能會(huì)降低服務(wù)成本，限制可提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)院可能傾向接受低風(fēng)險(xiǎn)患者，而拒絕接受急危重癥患者，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.3單病種付費(fèi)單病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類（按出院或主要診斷，一般要求病種為不含并發(fā)癥、相對(duì)獨(dú)立的疾病病種），制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保費(fèi)用支付方按照該標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院住院人次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。在實(shí)施單病種付費(fèi)的過程中，醫(yī)院獲得的醫(yī)保費(fèi)用僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，與醫(yī)院治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)，從而促使醫(yī)院注重降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用。其缺點(diǎn)也比較明顯，首先覆蓋面比較小，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的作用有限，并不能占有主導(dǎo)地位；其次，目前單病種管理制定的住院天數(shù)、例均支付費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)根據(jù)，缺乏科學(xué)性。單病種付費(fèi)可以看作DRGs-PPS付費(fèi)的一種初級(jí)探索與實(shí)踐。

2.4單病種付費(fèi)和DRGs-PPS的比較單病種付費(fèi)和DRGs-PPS這兩種方式都屬于按病種付費(fèi)，但是兩者有著明顯區(qū)別。國內(nèi)學(xué)者邸寧等[1]指出：（1）DRGs分組分類的特性是由疾病組決定，而單病種的出發(fā)點(diǎn)是疾病本身，兩者分組費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征不同。（2）兩者的覆蓋面不同。DRGs面向整個(gè)醫(yī)療支付系統(tǒng)，可以覆蓋整個(gè)疾病譜。如北京市應(yīng)用的BJ-DRGs結(jié)合北京市的疾病譜情況形成了654組DRGs，這樣的數(shù)量便于統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)；如果按單病種付費(fèi)覆蓋至整個(gè)疾病譜，可以看到單病種種類有上萬個(gè)，再考慮到患者自身情況、治療手段、并發(fā)癥等情況對(duì)診斷、手術(shù)操作情況進(jìn)行分類，就會(huì)出現(xiàn)幾萬乃至十幾萬種不同的情況，造成管理上的不可行，所以單病種付費(fèi)只能覆蓋疾病譜的少部分情況。（3）DRGs在世界上有著多年全面實(shí)施的成功的經(jīng)驗(yàn)，而單病種收費(fèi)只試行于服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改革的初級(jí)階段，到目前，世界上尚沒有一個(gè)國家實(shí)施了基于單病種的全面醫(yī)保付款方案。

2.5DRGs-PPS的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)DRGs-PPS由于其付費(fèi)方式是醫(yī)保費(fèi)用支付方按進(jìn)入各疾病組的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，而非按單個(gè)病例的住院費(fèi)用進(jìn)行支付，這樣就促使醫(yī)院追求更低的醫(yī)療成本、更高效地利用醫(yī)療資源來獲取利潤；醫(yī)院實(shí)施DRGs的過程可使復(fù)雜的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化，有利于醫(yī)院進(jìn)一步完善成本核算系統(tǒng)，提高醫(yī)院的病案管理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理能力，最終提升醫(yī)院服務(wù)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門、醫(yī)院、患者三者的共贏。

DRGs-PPS也存在著一些問題。在實(shí)際應(yīng)用過程中，醫(yī)院會(huì)傾向?qū)⒒颊咴\斷轉(zhuǎn)移至支付標(biāo)準(zhǔn)高的DRGs組來獲取更多的利潤；醫(yī)院可能會(huì)減少醫(yī)療資源的使用，出現(xiàn)患者本該使用高費(fèi)用治療手段而不用，致使延誤患者病情，或者推諉拒絕急危重癥患者的入院；同時(shí)醫(yī)院為了降低成本，會(huì)減少使用花費(fèi)較高的新技術(shù)、新手段，不利于醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展。在制定和實(shí)行DRGs-PPS的起始階段，醫(yī)保管理部門、醫(yī)院管理者應(yīng)考慮如何避免這些問題。

3　DRGs-PPS的實(shí)施要求[2]

3.1管理組織結(jié)構(gòu)及制度標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)這是建立DRGs-PPS標(biāo)準(zhǔn)化的第一步，也是最重要的一步，必須認(rèn)識(shí)到DRGs-PPS的實(shí)施核心是醫(yī)療質(zhì)量。

3.2規(guī)范結(jié)算流程DRGs應(yīng)用于付費(fèi)的原理是將復(fù)雜、隨機(jī)的醫(yī)療支付過程標(biāo)準(zhǔn)化，因此其結(jié)算流程應(yīng)該做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。作為參考，附北京友誼醫(yī)院DRGs-PPS規(guī)范流程圖，見圖1。

圖1　北京友誼醫(yī)院DRGs-PPS流程圖

3.3加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)對(duì)患者的疾病診斷應(yīng)做到客觀公正分組，避免人為因素造成DRGs發(fā)展的惡性循環(huán)，應(yīng)建立相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制。例如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院在結(jié)算系統(tǒng)中采用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙盲處理，即由分組器篩選確定病例是否入組。同時(shí)可請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門定期到醫(yī)院檢查DRGs的分組合格情況。

3.4病案信息應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)、全面病案信息，特別是病案首頁信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性是DRGs分組的基礎(chǔ)。DRGs的分組依據(jù)主要來源于病案首頁信息，這要求臨床醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員、病案編目人員等相關(guān)部門能夠高效率協(xié)調(diào)合作。北京市人社局在試點(diǎn)管理實(shí)務(wù)協(xié)議書中明確規(guī)定醫(yī)院病案信息內(nèi)容合格率必須達(dá)到95％以上方可開展試點(diǎn)工作。

4　DRGs的實(shí)施效果

張靜等[3]、周瑞等[4]分別對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)院2011年—2013年的4067例病案、2011年10月—2012年11月8796例病案進(jìn)行分析后指出：高效運(yùn)行的醫(yī)院，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本，采用DRGs-PPS能給醫(yī)院帶來更高的醫(yī)療效益。

5　對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院管理者的建議

DRGs-PPS已成為世界衛(wèi)生組織極力推薦的一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，除了美國以外，英國、德國、法國、意大利和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，也將此作為醫(yī)療費(fèi)用支付的主要方式。從國內(nèi)情況看，始于2011年11月北京6所三甲醫(yī)院試點(diǎn)DRGs工作已近4年，隨著國內(nèi)三甲醫(yī)院近幾年規(guī)章制度的完善及HIS管理系統(tǒng)的不斷發(fā)展，可以預(yù)見衛(wèi)計(jì)委把DRGs-PPS推向全國進(jìn)行試點(diǎn)或在某些區(qū)域統(tǒng)一實(shí)施的時(shí)間不會(huì)太久。為了將來對(duì)國家在本地區(qū)推行DRGs-PPS工作能夠順利銜接切入，在此向還未實(shí)施DRGs-PPS的醫(yī)院管理者們提出以下建議：

5.1盡快更新知識(shí)與理念加強(qiáng)醫(yī)院工作人員關(guān)于DRGs知識(shí)的學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備，打好理論基礎(chǔ)。

5.2夯實(shí)高效運(yùn)行的基礎(chǔ)支撐進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量控制，提高各部門的工作效率，尤其要提高各部門關(guān)于病案信息工作效率。北京DRGs試點(diǎn)工作中規(guī)定DRGs患者出院后應(yīng)在5個(gè)工作日進(jìn)行結(jié)算，如果實(shí)施DRGs-PPS后，這就對(duì)住院病案的回收速度提出了新的要求。

5.3繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑發(fā)展為實(shí)施DRGs積累病種分組經(jīng)驗(yàn)。可借鑒BJ-DRGs的實(shí)踐情況，在醫(yī)院重點(diǎn)科室開展DRGs-PPS的試點(diǎn)工作，為在醫(yī)院全面推行DRGs-PPS積累經(jīng)驗(yàn)。

作為WTO極力推薦的一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，DRGs-PPS應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)院管理者的高度重視。適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保付費(fèi)方式改革的變化，對(duì)于提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理能力和衛(wèi)生綜合效益，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，提升醫(yī)院的綜合競爭力具有重要意義。

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[2015-10-16收稿，2015-11-15修回]

[本文編輯：劉立平]

[中圖分類號(hào)]R197.322

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.042

[作者單位]271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科（楊軍，胡媛媛，劉靜），統(tǒng)計(jì)室（鄭文哲）