張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

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髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨骨折的臨床療效觀察＊

張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

[摘要]目的探討應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨骨折的臨床療效。方法2009年1月—2014年3月筆者所在科利用髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)選擇性治療髕骨骨折28例，均為閉合性髕骨骨折患者，其中橫行骨折16例，粉碎性骨折12例，男23例，女5例；年齡27～63歲。結(jié)果經(jīng)6～24個月隨訪28例骨折均愈合，無固定鉤松動、斷裂，無皮膚刺激等并發(fā)癥。根據(jù)Bostman髕骨骨折療效評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)24例，良4例，優(yōu)良率100％。結(jié)論髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)對髕骨骨折固定牢固可靠，術(shù)后并發(fā)癥低，有利于早期功能鍛煉，是治療髕骨骨折的一種可靠方法。

[關(guān)鍵詞]髕骨骨折；髕骨環(huán)；骨折固定術(shù)

髕骨骨折是骨科常見的骨折類型，發(fā)生率較高，約占全部骨折的0.5％～1.5％。隨著社會的老齡化以及生產(chǎn)、生活方式的轉(zhuǎn)變，髕骨骨折呈現(xiàn)發(fā)病率高、骨折粉碎嚴(yán)重、部分伴有骨質(zhì)疏松等特點。2009年1月～2014年3月筆者所在醫(yī)院利用髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨骨折28例，取得良好療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組28例，男23例，女5例；年齡27～63歲，平均45.7歲。創(chuàng)傷原因：跌跪傷19例，交通事故傷9例，均為閉合性髕骨骨折患者；其中橫行骨折16例，粉碎性骨折12例；骨折均有移位，為新鮮閉合性骨折，伴有高血壓病4例，糖尿病4例，全部于1周內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備完善情況下手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法均采用硬膜外麻醉，取髕前正中縱切口，顯露骨折斷端及髕骨兩側(cè)的擴張部筋膜，清除骨折面血腫及嵌入軟組織，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。稍微分離骨折端邊緣軟組織，顯露好骨折端，伸直膝關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位骨折塊，對于粉碎骨折，先將小骨折塊復(fù)位，用克氏針輔助固定，組合成2大塊，以復(fù)位鉗加壓固定，骨折復(fù)位后由擴張部裂隙檢查關(guān)節(jié)面情況，直至髕下關(guān)節(jié)面平整，無臺階感。然后用兩枚克氏針垂直骨折面平行穿行髕骨上下極，固定骨折塊。放置髕骨環(huán)，橫行骨折置入6枚固定鉤，粉碎骨折放置6～10枚固定鉤，保證6枚單鉤加壓，使粉碎的骨塊向中心靠攏，使髕骨骨折斷端牢牢聚合在一起。拔除克氏針，去除復(fù)位鉗。以可吸收線修補損傷的股四頭肌擴張部韌帶和關(guān)節(jié)囊，逐層縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理和隨訪術(shù)后常規(guī)抗炎、脫水治療3～5 d，高血壓、糖尿病患者控制血糖、血壓，橫形骨折不用外固定，粉碎性骨折支具外固定，患肢抬高以減輕腫脹，術(shù)后第2天開始用低分子肝素鈣預(yù)防血栓治療，并指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后7 d床上進行小幅度膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，術(shù)后4周達到屈膝90°，并拄拐下地活動，逐步負重，術(shù)后8周達到屈膝100°～120°。3、6、12個月定期X線復(fù)查。

2　結(jié)果

該組均獲6～24個月隨訪。術(shù)后X線片顯示：髕骨形態(tài)恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面平整。隨訪期間無感染、骨折移位、軟組織刺激、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，髕骨環(huán)和固定鉤無松動、斷裂，均獲得骨性愈合。按照改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)進行評估，28例中優(yōu)22例，良6例，優(yōu)良率100％。見圖1、2。

圖1　髕骨粉碎性骨折術(shù)前

圖2　髕骨環(huán)固定術(shù)后半年，復(fù)位良好，骨折線消失

3　討論

髕骨是全身中最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折后易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，給患者的日常生活帶來極大的不便。髕骨骨折治療的原則是力爭使骨折解剖復(fù)位，最大限度地恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的形態(tài)，使關(guān)節(jié)面平整，盡早活動膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少或避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對無移位的髕骨骨折，通常以石膏或支具固定；對于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折、骨折移位＞3mm和/或關(guān)節(jié)面臺階＞2mm為手術(shù)治療的適應(yīng)證[1，2]。目前對于不同類型髕骨骨折采用的手術(shù)方式較多，常用的治療方法有克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，也有記憶合金聚髕器、空心釘加張力帶法等，各有優(yōu)缺點[3-7]。

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和人們生活水平的提高，對髕骨骨折固定有了更高的要求，如何在確保愈合和關(guān)節(jié)功能的前提下，降低并發(fā)癥和促進康復(fù)，一直是骨科醫(yī)師的研究方向。賴愛寧等[8]采用帶尾孔針纜系統(tǒng)治療髕骨骨折，具有固定牢固、并發(fā)癥少、術(shù)后骨折愈合時間短、患膝功能恢復(fù)好等優(yōu)點，但對于嚴(yán)重的粉碎性髕骨骨折則缺少足夠的固定力，不能對抗股四頭肌的收縮或膝屈曲時產(chǎn)生的張力?？紫榉f[9]報道采用可拆分式聚髕器治療髕骨骨折取得理想效果；優(yōu)點在于避免了聚髕器安放和取出時的復(fù)雜處理程序，但五爪結(jié)構(gòu)對較小骨塊可出現(xiàn)遺漏，也不適用于嚴(yán)重粉碎骨折，與骨面貼服不緊密，可出現(xiàn)脫落現(xiàn)象[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下進行髕骨骨折復(fù)位內(nèi)固定也得到了開展，此法具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，不能完全替代切開手術(shù)，且不易廣泛開展。陸剛等[11]用抓髕器外固定和克氏針內(nèi)固定進行比較，發(fā)現(xiàn)抓髕器外固定具有顯著優(yōu)勢，缺點為術(shù)后需對抓髕器的抓鉤滴注乙醇預(yù)防感染，可能造成周圍皮膚的壞死并影響傷口愈合；一旦感染，不能控制時需取下抓髕器改用其他固定方式；功能鍛煉時要防止抓髕器松動，復(fù)查時要根據(jù)需要調(diào)節(jié)抓髕器的抓力等。

髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)近年來在臨床中得到應(yīng)用，此法和聚髕器一樣遵循了髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點。筆者在使用髕骨環(huán)內(nèi)固定及隨訪中，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點：（1）適用范圍廣。所以類型的髕骨骨折，都可用髕骨環(huán)固定，特別是粉碎性骨折，可根據(jù)骨折塊的位置，靈活選擇對應(yīng)部位的固定鉤進行固定，并可獲得較好的復(fù)位和固定效果。（2）操作簡便，手術(shù)時間短。手術(shù)中只需將骨折復(fù)位，用髕骨復(fù)位鉗或者克氏針臨時固定后，即可安放髕骨環(huán)，置入固定鉤。無須鉆孔、楔入內(nèi)固定材料，不會對骨質(zhì)造成進一步損傷。（3）多方向、向心性環(huán)抱固定。固定后與髕骨相貼構(gòu)成一個整體的活動單元，持續(xù)多方向、向心性向骨折端施加聚合力，可以牢固的固定髕骨，有效的抵抗股四頭肌的強大拉伸應(yīng)力，并且抓抱在髕骨表面-張力側(cè)，可防止骨折的前后錯位。（4）并發(fā)癥少。髕骨環(huán)無銳性凸起，不會對皮下組織及髕腱膜產(chǎn)生刺激，不會導(dǎo)致局部紅腫、

炎癥反應(yīng)，并且固定比較牢靠，可以早期適度進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，減少了后期關(guān)節(jié)僵硬、下蹲受限等并發(fā)癥的發(fā)生。

使用過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有如下操作技巧和注意事項：（1）將髕骨用復(fù)位鉗復(fù)位，并用克氏針臨時固定后，在安放髕骨環(huán)時，應(yīng)選擇髕骨環(huán)的半徑比髕骨的半徑小5mm左右為合適型號的髕骨環(huán)。（2）由于髕韌帶韌性好，不易固定鉤插入，在置入固定鉤時，可用尖刀緊貼髕骨邊緣沿髕韌帶縱向刺一小孔，并用持鉤器夾持固定鉤柄，先與髕骨邊緣的切線方向置入固定鉤，然后再旋轉(zhuǎn)90°插入髕骨環(huán)孔。（3）盡可能將固定鉤與對側(cè)固定鉤成對放置，在加壓固定鉤時，要緊壓髕骨環(huán)，使之緊貼髕骨表面，防止松脫，由于髕骨上極骨質(zhì)較厚，可適度將上極安放的固定鉤撐開些。（4）安放多個固定鉤并加壓過程中，要保持髕骨環(huán)在髕骨中央，防止向兩側(cè)偏移，固定鉤的安放要避開髕骨骨折線。（5）為患者術(shù)后的功能鍛煉指定明確計劃，盡可能帶膝關(guān)節(jié)支具，逐步增加膝關(guān)節(jié)活動度，并定期復(fù)查。

總之，髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)具有操作簡便、固定可靠、效果確切的優(yōu)點，適用于所有類型髕骨骨折，尤其適用于粉碎性髕骨骨折，并能有效減少傳統(tǒng)內(nèi)固定的并發(fā)癥，只要了解髕骨環(huán)的特性和操作技巧，并在術(shù)后循序漸進的功能鍛煉，基本可以避免松動、斷裂、骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，髕骨環(huán)內(nèi)固定系統(tǒng)是治療髕骨骨折，特別是粉碎性骨折較為理想的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文編輯：宋敏]

Clinical efficacy observation on internal fixation with patella rings for the treatment of patellar fracture

ZHANG Rong-feng，SUN Xin-jun，JIANG Hai-ting，et al. Department of Orthopedics，the 89th Hospital of Chinese PLA，Weifang，Shandong 261000，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of internal fixation with patella rings for the treatment of patella fracture. Methods From January 2009 to March 2014，the 28 patients with patella fracture received selective treatment of internal fixation with patella rings in author's dept. All the patients were of closed patella fracture among whom 16 were of transverse fracture，and 12 were of comminuted fracture；23 male and 5 female；their age were from 27 to 63 years old. Results After follow-up of 6 months to 2 years，all the 28 patients with fracture healed. No complications，such as loosening or breaking of fixing hooks，or skin irritation were found. There was excellent response in 24 cases and good effect in 4 cases according to Bostman patellar fracture efficacy score system，thus the excellent and good rate were up to 100％. ConclusionInternal fixation with patella rings is solid and reliable for fixing patella fracture with less postoperative complications. It is conducive to early functional exercise，and is a reliable method for the treatment of patellar fracture.

[Key words]Patellar fracture；Patellar ring；Fracture fixation

[中圖分類號]R681.8

[文獻標(biāo)志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.007

[基金項目]全軍十二五后勤科研計劃重點項目（CNJ13J001）

[作者單位]261000山東濰坊，解放軍89醫(yī)院骨科（張榮峰，孫新君，江海廷，張福田）