蔣大偉，耿　潔，李　輝，胡秀云

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耳后皮瓣設(shè)計(jì)聯(lián)合自體肋軟骨移植一期法耳廓再造術(shù)矯治Ⅰ度小耳畸形

蔣大偉，耿潔，李輝，胡秀云

[摘要]目的探討Ⅰ度小耳畸形整復(fù)矯治。方法充分利用畸形耳，在耳后溝中段設(shè)計(jì)近似三角形皮瓣，對(duì)畸形耳上部軟骨進(jìn)行修整，并將耳廓皮瓣設(shè)計(jì)成與耳后皮瓣相對(duì)應(yīng)的對(duì)偶皮瓣，取自體肋軟骨雕刻成耳廓支架，埋植于耳廓皮瓣內(nèi)，用耳后溝皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋支架，耳后區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用滑行皮瓣覆蓋，創(chuàng)面較大者，可在肋軟骨供區(qū)選取皮片移植。結(jié)果臨床應(yīng)用6例，耳畸形一次性修復(fù)，均正常成活，形態(tài)自然，顱耳角度維持良好。結(jié)論合理利用耳后皮瓣設(shè)計(jì)聯(lián)合自體肋軟骨移植耳廓再造術(shù)，可一次性對(duì)耳廓畸形不算嚴(yán)重的Ⅰ度小耳畸形整復(fù)成型，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、花費(fèi)少，效果可靠、滿意的特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]Ⅰ度小耳畸形；耳后皮瓣；肋軟骨

先天性小耳畸形是頭面部常見(jiàn)畸形之一，源于胚胎期第一、二鰓弓和神經(jīng)嵴細(xì)胞的發(fā)育不良，其發(fā)生受遺傳因素及環(huán)境因素共同影響[1]，其特征性的表現(xiàn)是：耳廓畸形，耳道閉鎖或狹窄，中耳及頜面部畸形等。按照畸形程度，臨床上最常用的分型為三型：（1）Ⅰ度。耳廓的大小、形態(tài)發(fā)生變化，但耳廓重要的表面標(biāo)志結(jié)構(gòu)存在，外耳道狹窄，嚴(yán)重時(shí)外耳道出現(xiàn)閉鎖。（2）Ⅱ度。最為典型，只存在呈垂直方位的耳輪，呈臘腸狀，外耳道閉鎖。（3）Ⅲ度。只存留皮膚、軟骨構(gòu)成的團(tuán)塊，嚴(yán)重者出現(xiàn)無(wú)耳。先天性小耳畸形的治療主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，一個(gè)是耳廓再造，另一個(gè)是聽(tīng)力重建。筆者所在科自1979年以來(lái)，已開(kāi)展各種耳畸形的整復(fù)手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將2012年7月—2015年7月應(yīng)用耳后皮瓣設(shè)計(jì)聯(lián)合自體肋軟骨移植一期法耳廓再造術(shù)，整復(fù)的6例Ⅰ度小耳畸形總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組6例，男4例，女2例；年齡12～27歲，平均16歲。其中5例為單側(cè)Ⅰ度小耳畸形患者，1例為雙側(cè)小耳畸形患者（一側(cè)為Ⅰ度小耳畸形），都不伴有外耳道閉鎖，其中1例畸形耳前傾角度較健耳明顯過(guò)大。

1.2手術(shù)方法以健耳為模型剪出膠片模型，以T 形3點(diǎn)定位法對(duì)再造耳進(jìn)行定位，結(jié)合畸形耳特點(diǎn)，依據(jù)膠片模型用美蘭進(jìn)行標(biāo)記。術(shù)中充分利用殘耳，結(jié)合耳后區(qū)皮膚的特點(diǎn)，確定耳后皮瓣位置，一般在耳后溝中段設(shè)計(jì)近似三角形皮瓣，視畸形情況和多余組織的多少確定皮瓣的大小[2]。對(duì)殘耳上部軟骨進(jìn)行修整，盡量保留原有皮膚，并將耳廓皮瓣設(shè)計(jì)成與耳后皮瓣相對(duì)應(yīng)的對(duì)偶皮瓣，沿耳輪軟骨向耳垂成條形口袋狀游離皮下組織。對(duì)照術(shù)前膠片模型，根據(jù)個(gè)體肋軟骨特點(diǎn)，于7～9自體肋軟骨切取合適部分雕刻成耳廓支架，依據(jù)耳廓皮瓣的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?，之后由上端往下埋植于耳廓皮瓣?nèi)，用耳后溝皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋耳軟骨支架，3-0美容線間斷縫合皮緣。耳后溝皮瓣轉(zhuǎn)移區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用乳突區(qū)滑行皮瓣覆蓋，創(chuàng)面較大局部皮膚不足者，可適當(dāng)在肋軟骨供區(qū)切口邊緣選取游離皮片移植，間斷縫合皮緣。從耳后縫合皮緣下端常規(guī)放置負(fù)壓吸引，用碘仿紗條塑形，并加壓、固定。術(shù)后第一天拔出引流管，常規(guī)9 d拆線。

2　結(jié)果

6例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無(wú)皮瓣壞死、支架外露及軟骨吸收，1例畸形耳前傾角度過(guò)大者，顱耳角得到明顯糾正，隨訪3個(gè)月至3年，所有患者再造耳均正常成活，形態(tài)自然，顱耳角度維持良好。典型病例術(shù)前術(shù)后耳廓外形見(jiàn)圖1。

圖1　典型病例術(shù)前術(shù)后耳廓外形

3　討論

耳廓再造方法大致可分為：（1）自體肋軟骨耳廓支架分期法；（2）乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張法。對(duì)于自體肋軟骨耳廓支架分期法，在Bent方法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步技術(shù)改造的Nagata和Firmin二期法，近年來(lái)在國(guó)際上廣泛應(yīng)用，再造耳廓的外形、結(jié)構(gòu)與正常耳廓形態(tài)更為接近，而且兩期手術(shù)減少了手術(shù)次數(shù)和患者的負(fù)擔(dān)，是目前較理想的方法。世界各國(guó)耳再造醫(yī)師應(yīng)用或改進(jìn)該技術(shù)也取得了再造耳廓美學(xué)的巨大進(jìn)步和成功[1]。但此種方法在二期手術(shù)耳后需移植一整塊游離皮片，游離皮片存在容易攣縮、壞死等弊端，且供皮區(qū)將形成較明顯的瘢痕[2]，這在越來(lái)越注重美觀的今天是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張法，手術(shù)一般分三期。這種方法治療時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦較大，但解決了再造耳立起后耳后供皮的問(wèn)題，且供皮具有表面無(wú)毛發(fā)輪晰清晰、血運(yùn)可靠等優(yōu)點(diǎn)[3]，但皮膚擴(kuò)張器也存在著擴(kuò)張器外露、外滲、血腫、感染、壞死、支架外露等并發(fā)癥，且擴(kuò)張器的擴(kuò)張周期長(zhǎng)、有的在后期還可能存在擴(kuò)張皮膚回縮的傾向[4]。怎樣既能減少手術(shù)次數(shù)、時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，又能減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)，是目前耳再造術(shù)的一大難題，其實(shí)對(duì)于耳廓畸形不算嚴(yán)重的Ⅰ度小耳畸形，完全可以在殘耳的基礎(chǔ)上，通過(guò)巧妙利用耳后皮瓣設(shè)計(jì)聯(lián)合自體肋軟骨移植行一期法完成耳廓再造術(shù)。

耳后皮瓣設(shè)計(jì)聯(lián)合自體肋軟骨移植行一期法耳廓再造術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）將肋軟骨支架的雕刻、放置，與耳廓皮瓣、耳后皮瓣的設(shè)計(jì)充分結(jié)合，便于個(gè)性化設(shè)計(jì)與操作，耳廓再造一次成型，創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短、次數(shù)少、花費(fèi)低；（2）耳后皮膚軟組織的血供主要由顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈供給，顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈之間有較多分支相吻合，屬于封閉式血循環(huán)[5]，耳后皮瓣內(nèi)含耳后動(dòng)脈耳支，皮瓣血供良好，抗感染力強(qiáng)，易于存活，且耳后皮瓣轉(zhuǎn)移一期完成，無(wú)須后期修復(fù)及斷裂；（3）耳后皮膚質(zhì)地柔軟、皮下脂肪少、厚薄適宜，便于進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，另外供區(qū)較隱蔽[6]，無(wú)論是應(yīng)用乳突區(qū)滑行皮瓣覆蓋，或是部分移植游離皮片覆蓋，均對(duì)再造耳美觀及形態(tài)無(wú)明顯影響，其膚色也與耳廓皮膚更為接近，術(shù)后再造耳形態(tài)逼真自然；（4）進(jìn)行耳后皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，可根據(jù)畸形耳的特點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整耳后溝皮瓣的角度和緊張度，個(gè)性化耳后溝皮瓣設(shè)計(jì)，以利于改善不正常的顱耳角度。耳后溝皮瓣雖小，但對(duì)維持再造耳的顱耳角度有著可靠而獨(dú)特的效果[2]。本組1例畸形耳前傾角度過(guò)大者，經(jīng)過(guò)手術(shù)修整后，再造耳較健耳無(wú)明顯前傾，雙耳對(duì)稱、形態(tài)自然。

盡管耳后皮瓣設(shè)計(jì)聯(lián)合自體肋軟骨移植行一期法耳廓再造術(shù)操作簡(jiǎn)單、容易成功，但手術(shù)適應(yīng)證有著一定限制，僅適用于Ⅰ度小耳畸形或外傷性耳廓缺損部分皮膚充足者，對(duì)于較重的小耳畸形和耳廓缺損，特別是伴有外耳道閉鎖的患者，本法并不適用。另外使用本法進(jìn)行手術(shù)，以下幾點(diǎn)需引起注意：（1）皮瓣不宜過(guò)緊，特別是放入支架后，要切實(shí)感受皮瓣的緊張度，適當(dāng)調(diào)整設(shè)計(jì)或?qū)χЪ苓M(jìn)行修整，防止皮瓣?duì)坷^(guò)緊，造成局部缺血壞死或支架外露，但皮瓣不應(yīng)超出耳廓皮膚缺損面積，以防止縫合后形成褶皺，形成增生影響美觀；（2）進(jìn)行耳廓加壓打包塑型時(shí)，縫合線切勿跨越皮瓣供血血管及主要分支打結(jié)，加壓也勿過(guò)緊，以免造成相應(yīng)皮瓣部分缺血壞死，導(dǎo)致感染、軟骨吸收，影響再造耳美觀，甚至手術(shù)失敗；（3）術(shù)前依照胸廓CT，標(biāo)記好要取軟骨部位，一般7、8肋，個(gè)別9肋較適合做外耳輪[7]，比較符合本手術(shù)適應(yīng)證所取軟骨范圍，術(shù)中應(yīng)在滿足需求的基礎(chǔ)上盡量少切取軟骨，以減少創(chuàng)傷，降低氣胸、胸廓變形等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（4）術(shù)后24h維持引流管內(nèi)負(fù)壓（通常是0.005 mPa），注意觀察引流管是否通暢及負(fù)壓是否存在，防止引流不暢形成血腫，導(dǎo)致皮瓣壞死；（5）術(shù)后需勤換藥，注意觀察皮瓣顏色變化及支架有無(wú)外露，及時(shí)采取相應(yīng)措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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[2015-11-21收稿，2015-12-18修回]

[本文編輯：張鴻瑫]

Microtia ofⅠdegree retroauricular flap combined with autologous rib cartilage primary trans -plantation of auricular reconstruction for correcting and repairing microtia ofⅠdegree

JIANG Da-wei①，GENG Jie，LI Hui，et al.①Dept. of the Five Sense Organ，the 456th Hospital of Chinese PLA，Jinan，Shandong 250031，China

[Abstract]Objective To introduce a method for correcting microtia ofⅠdegree by one stage. Methods Firstly，to made full use of the malformed ear，approximate triangular flaps in the middle of retroauricular flap were designed. Secondly，cartilage on the upper part of the ear deformity was repaired and a corresponding flap was designed. Thirdly，an autogenous costal cartilage grat obtained and carved to an auricle frame was implanted into the auricle flap covered with transfered retroauricular groove flap. Lastly，retroauricular wounds was covered with sliding flap or skin grafts taken from the area of costal cartilage in necessity. ResultsAll the ear deformities in six cases applied with this method were repaired successfully with natural shape and reasonable skull -auricles angle. ConclusionCompared with traditional method，for not serious microtia ofⅠdegree retroauricular flap combined with autologous rib cartilage primary transplantation of auricular reconstruction has more advantages such as smaller operative wound，quicker recovery，less cost and more satisfactory effect.

[Key words]Microtia ofⅠdegree；Retroauricular flap；Costal cartilage

[中圖分類號(hào)]R764.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.008

[作者單位]250031山東濟(jì)南，解放軍456醫(yī)院五官科（蔣大偉，李輝，胡秀云）；250002山東濟(jì)南，解放軍72556部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)（耿潔）