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選擇性冠狀動脈注入替羅非班在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

牛鋒，馬強，陳建輝，任江

[摘要]目的探討選擇性冠狀動脈內(nèi)直接注入替羅非班對急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者心肌灌注及預(yù)后的影響。方法將STEMI患者80例隨機分為觀察組和對照組，對照組于術(shù)前及術(shù)后靜脈應(yīng)用替羅非班，觀察組術(shù)中選擇性冠狀動脈內(nèi)直接注入配合術(shù)后靜脈應(yīng)用替羅非班，評估兩組患者的心肌灌注及主要心臟不良事件（MACE）的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者慢血流或無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者SumSTR＞50％例數(shù)明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察組患者單支病變及多支病變患者CK-MB及cTnT水平均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周觀察組患者LVEF明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組患者出血并發(fā)癥、MACE與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論選擇性冠脈內(nèi)直接注入替羅非班能顯著改善STEMI患者的心肌再灌注，改善心功能，安全性高，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]冠狀動脈；替羅非班；急性心肌梗死；心肌灌注

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是國內(nèi)外公認(rèn)的、最有效的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）救治措施，能快速開通閉塞血管、縮小梗死范圍，改善患者的預(yù)后并能降低患者的病死率[1]。但臨床上少數(shù)患者PCI術(shù)后會出現(xiàn)心肌灌注不良，進而影響急診PCI的臨床救治效果及患者的病情轉(zhuǎn)歸。已證實，積極有效地圍手術(shù)期抗凝、抗血小板治療對改善冠狀動脈微循環(huán)、改善心肌灌注意義重大。替羅非班作為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，通過靜脈通道應(yīng)用在急診PCI術(shù)中發(fā)揮著強大的抗血小板聚集作用，臨床效果顯著。但術(shù)中冠狀動脈內(nèi)直接注入替羅非班同時配合術(shù)后靜脈應(yīng)用的臨床效果仍在探索當(dāng)中。在急診PCI術(shù)中，筆者所在醫(yī)院將替羅非班直接注入梗死相關(guān)血管并配合術(shù)后靜脈持續(xù)應(yīng)用獲得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2013年1月—2014年6月在筆者所在醫(yī)院救治的STEMI患者80例，所有患者診斷均符合WHO關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均具備急診PCI的適應(yīng)證，排除合并有急性心肌梗死機械并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病、近期外科大手術(shù)、活動性出血、腦出血以及嚴(yán)重腎功能不全者，所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組40例，男26例，女14例；年齡44～78歲，平均（64.67±2.84）歲；發(fā)病至PCI時間為1～11h，平均（3.57±1.82）h；前壁梗死18例，下壁梗死14例，其他部位梗死8例；合并高血壓17例，糖尿病14例。對照組40例，男25例，女15例；年齡42～75歲，平均（64.45±2.35）歲；發(fā)病至PCI時間1～10h，平均（3.51±1.42）h；前壁梗死17例，下壁梗死15例，其他部位梗死8例；合并高血壓18例，糖尿病16例。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病至PCI時間、梗死部位及并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入院后均于術(shù)前給予腸溶阿司匹林片300mg及硫酸氫氯吡格雷片300mg口服，同時積極術(shù)前準(zhǔn)備行急診PCI術(shù)。PCI術(shù)操作均按照操作指南嚴(yán)格實施。觀察組患者于術(shù)中給予替羅非班輔助治療，即梗死相關(guān)血管開通后向冠狀動脈內(nèi)直接注入替羅非班（欣維寧，國藥準(zhǔn)字號H20041165，遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司）：劑量為10μg/kg，3min內(nèi)推注完畢，術(shù)后繼而以0.15μg/kg·min的速度靜脈微量泵持續(xù)泵入24～36h。對照組于術(shù)前采用靜脈應(yīng)用替羅非班，術(shù)前劑量為10μg/kg，3min內(nèi)推注完畢，術(shù)后應(yīng)用同觀察組。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)的藥物治療，即腸溶阿司匹林片100mg/d口服，硫酸氫氯吡格雷片75mg/d口服，阿托伐他汀20mg/晚口服，若患者無藥物禁忌則加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、β-受體阻滯藥等。所有患者于PCI術(shù)前、術(shù)后12h抽靜脈血送檢，監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（cTnT）水平；計算術(shù)后90min ST段抬高總和回落百分比（sumSTR）記錄患者術(shù)中冠狀動脈TIMI血流情況。術(shù)后1周采用心臟超聲多普勒測定左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和LVEF值；隨訪6個月，觀察出血事件及主要心臟不良事件（MACE），出血事件按GUST出血分級標(biāo)準(zhǔn)進行評估。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進行分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。率的比較使用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者TIMI血流分級及SumSTR情況觀察組患者慢血流或無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者SumSTR＞50％例數(shù)明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者TIMI血流分級及SumSTR情況比較

2.2兩組患者CK-MB及cTnT水平比較術(shù)后觀察組患者單支病變及多支病變患者CK-MB及cTnT水平均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者CK-MB及cTnT水平比較

2.3兩組術(shù)后1周心臟超聲多普勒比較術(shù)后1周觀察組患者LVEF明顯高于對照組（58.78±2.67 vs 52.35±2.43），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者出血并發(fā)癥及MACE比較治療后觀察組患者出血并發(fā)癥、MACE與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

2012年12月美國心臟病學(xué)基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合發(fā)表的《2013年美國ACCF/AHA STEMI治療指南》明確指出[3]，對于AMI患者實施早期介入干預(yù)并實現(xiàn)缺血心肌的再灌注可使患者的死亡率明顯降低，心功能得到顯著的改善。盡管急診PCI是重建冠狀動脈灌注的最有效的方法，但仍存在大量的問題需要進一步解決，其中對含有大量血栓的心臟梗死相關(guān)血管進行介入操作勢必會增加血栓脫落的可能性，進而引起遠(yuǎn)端微循環(huán)的栓塞，導(dǎo)致相關(guān)冠狀動脈血流差，心肌灌注不足，進而影響患者的預(yù)后。而強化抗血小板及抗凝治療有助于減少血栓栓塞及無復(fù)流、慢血流的發(fā)生率，因此強化抗血小板及抗凝成為治療的重點內(nèi)容。

表3　兩組患者出血并發(fā)癥及MACE比較

本研究中，急診PCI術(shù)中將替羅非班直接注入梗死相關(guān)血管并配合術(shù)后靜脈持續(xù)應(yīng)用，結(jié)果顯示觀察組患者慢血流或無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)后觀察組單支病變及多支病變患者的CK-MB及cTnT水平均明顯低于對照組（P＜0.05），說明替羅非班能明顯地減少無復(fù)流及慢血流的發(fā)生，有效改善心肌微循環(huán)及再灌注，縮小梗死范圍，明顯降低心肌損傷標(biāo)志物水平，效果明確。目前，阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板治療是臨床上的常規(guī)應(yīng)用方法，但阿司匹林僅對血栓烷A2（TXA2）誘導(dǎo)的血小板聚集起到抑制作用，而氯吡格雷僅可抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，兩種藥物的局限性導(dǎo)致部分患者盡管應(yīng)用了足量、足療程的雙重抗血小板聚集的系統(tǒng)抗栓治療，仍有血栓事件的發(fā)生，因此通過更有效地抑制血小板活化的其他途徑進而加強抗栓治療成為研究的重點。替羅非班屬于非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥，該藥作用于血小板聚集的最后共同通路，通過有效占據(jù)血小板中的GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點，與血小板GPⅡb/Ⅲa受體緊密結(jié)合，競爭性地抑制纖維蛋白原的活化，阻斷血小板的聚集，進而有效防治血栓的形成，減少血栓導(dǎo)致的不良終點事件的發(fā)生。目前，國內(nèi)外的指南均明確提出，替羅非班可靜脈應(yīng)用于血栓負(fù)荷重的STEMI患者[5]，但臨床中發(fā)現(xiàn)由于梗死相關(guān)動脈無前向血流，導(dǎo)致替羅非班無法通過閉塞病變到達血管遠(yuǎn)端，血管內(nèi)局部藥物濃度很低甚至為零，因此抗栓作用受到了極大的限制[6]。在急診PCI中，當(dāng)導(dǎo)絲或球囊開通梗死相關(guān)血管后，血管血流部分恢復(fù)或完全恢復(fù)后，此時直接向冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班，冠狀動脈內(nèi)藥物即刻達最大濃度，發(fā)揮最大的抗栓作用。在臨床中，筆者也發(fā)現(xiàn)向冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班可明顯減少血栓負(fù)荷，部分血栓影甚至在注射藥物后數(shù)分鐘內(nèi)顯著減少甚至消失。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用替羅非班能有效保持患者體內(nèi)的血藥濃度，進而起到持續(xù)、穩(wěn)定的抗栓作用。本研究中，治療后觀察組患者出血并發(fā)癥、MACE與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示替羅非班冠狀動脈內(nèi)注藥時無明顯的出血和血小板減少的發(fā)生，尤其未出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道出血；同時注射時僅可見一過性ST段改變，未見心律失常、冠狀動脈痙攣及ST的持續(xù)惡化等情況，提示該藥物及冠狀動脈內(nèi)直接注入途徑較為安全。正是由于替羅非班的抗栓及改善微循環(huán)的作用，使得瀕死心肌及時得到有效的再灌注，縮小了梗死范圍，故心功能較對照組明顯改善。另外，本研究中兩組患者再梗死發(fā)生率、靶血管再次血運重建率以及死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與隨訪時間短及樣本量少有關(guān)，值得進一步研究。總之，替羅非班在急診PCI術(shù)中冠狀動脈內(nèi)直接給藥能明顯改善冠狀動脈的血流，改善心肌微循環(huán)，提高心功能，改善患者的預(yù)后，且給藥途徑安全，值得應(yīng)用。

參考文獻

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[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：張鴻瑫]

Application effect and safety of selectively coronary injecting tirofiban in patients with acute myocardial infarction

NIU Feng，MA Qiang，CHEN Jian-hui，et al. Cardiology Dept.，No. 91 Hospital of Chinese PLA，Jiaozuo，Henan 524100，China

[Abstract]Objective To study the effect and safety of tirofiban by selective coronary injection in patients with acute myocardial infarction（STEMI）. Methods The 80 patients with STEMI were divided randomly into the observation group and the control group. The patients in the control group were given the tirofiban by vein at the preoperation and postoperation，and the patients in the observation group were given the the tirofiban by selective intracoronary injection and by vein in postoperative time，the myocardial perfusion and the occurrence of major adverse cardiac events（MACE）in patients were assessed. Results The rate of slow flow and no flow in the observation group was lower than that of the control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. The patients with SumSTR＞50％in the observation group were higher than those in control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. After operation，the CK-MB and cTnT levels of patients with single-vessel disease and multi-vessel disease in the observation group were lower than those in the control group，and there were significant differences between the two groups（P＜0.05）. One weeks after operation，the LVEF of patients in observation group was significantly higher than that in the control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. After the treatment，the bleeding complications and MACE in the observation group were same as those in the control group，and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. ConclusionThe selective intracoronary injection of tirofiban can improve the myocardial reperfusion of STEMI patients，and their heart function；And this therapy is safe，so it is worth of application.

[Key word]Coronary artery；Tirofiban；Acute myocardial infarction；Myocardial perfusion

[中圖分類號]R542.2+2

[文獻標(biāo)志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.004

[作者單位]454000河南焦作，解放軍91醫(yī)院（牛鋒，馬強，陳建輝，任江）