宓秀菊

?

改良康復(fù)支持護(hù)理模式在早產(chǎn)兒早期護(hù)理中的應(yīng)用

宓秀菊

Application of improved rehabilitation support nursing model in early nursing of premature infants

Mi Xiuju

(Liaocheng People’s Hospital of Shandong Province,Shandong 252000 China)

摘要：[目的]探討改良康復(fù)支持護(hù)理模式在早產(chǎn)兒早期護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]將2012年7月—2014年7月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的120例早產(chǎn)兒按照出院順序分為觀察組和對照組各60例，對觀察組早產(chǎn)兒建立并使用改良康復(fù)支持護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)；對照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理。對兩組患兒糾正胎齡40周時進(jìn)行神經(jīng)行為測定(NBNA)和滿1周歲時進(jìn)行嬰兒智能發(fā)育量表(CDCC)測定。[結(jié)果]兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時NBNA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，兩組患兒滿1周歲時CDCC評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對早產(chǎn)兒實施改良康復(fù)支持護(hù)理模式可有效促進(jìn)其神經(jīng)行為及智能運(yùn)動發(fā)育。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；康復(fù)支持護(hù)理模式；神經(jīng)行為；智能運(yùn)動發(fā)育

隨著孕產(chǎn)相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，使早產(chǎn)兒的存活率得到迅速的提升，然而早產(chǎn)是導(dǎo)致腦癱、腦損傷、智力低下等的高危因素，由于先天發(fā)育不足，相對于足月兒，早產(chǎn)兒更容易受到外界環(huán)境的影響，出現(xiàn)智能和神經(jīng)行為方面的遲障，如精神發(fā)育遲滯、智力低下、感覺和運(yùn)動神經(jīng)功能受損、語言表達(dá)和理解能力缺陷、社交和適應(yīng)能力低下、注意力難以集中等[1]。多數(shù)研究指出：早產(chǎn)兒早期護(hù)理對患兒預(yù)后和發(fā)育有決定性作用[2-3]。為了提高早產(chǎn)兒智能、神經(jīng)行為發(fā)育水平，我科在兒科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)實施了改良康復(fù)支持護(hù)理模式，經(jīng)過近2年的運(yùn)行，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年7月—2014年7月我院NICU收治的120例早產(chǎn)兒作為研究對象，其中男64例，女56例，按照出院順序分為觀察組和對照組各60例。兩組早產(chǎn)兒均符合《新生兒醫(yī)學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組男35例，女25例；胎齡：小于32周22例，32周～34周19例，35周～37周19例；出生體重：低于1 500 g 23例，1 500 g～2 000 g 21例，2 001 g～2 500 g 16例；Apgar評分：0分～3分15例，4分～7分18例，8分～10分27例。對照組男29例，女31例；胎齡：小于32周21例，32周～34周21例，35周～37周18例；出生體重：低于1 500 g 21例，1 500 g～2 000 g 21例，2 001 g～2 500 g 18例；Apgar評分：0分～3分16例，4分～7分20例，8分～10分24例。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重以及Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1改良康復(fù)支持護(hù)理模式的建立

1.2.1.1護(hù)士專業(yè)化培訓(xùn)高素質(zhì)的護(hù)士是專業(yè)化護(hù)理的基礎(chǔ)，為了能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒正確實施發(fā)育支持護(hù)理模式，我科先后選送NICU護(hù)理骨干，在護(hù)士長帶領(lǐng)下，借助網(wǎng)絡(luò)查閱文獻(xiàn)資料，參考及時、先進(jìn)的護(hù)理方式、方法，積極參加上級醫(yī)院NICU中心培訓(xùn)與進(jìn)修，經(jīng)過考試并取得相關(guān)資格等級證書。

1.2.1.2成立支持護(hù)理小組將現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員分為4個小組，每組由1名專業(yè)副主任醫(yī)師、1名臨床醫(yī)生及2名主管護(hù)師及以上職稱護(hù)士、2名低年資護(hù)士組成，醫(yī)生負(fù)責(zé)針對早產(chǎn)兒發(fā)育、生長需求制定院內(nèi)發(fā)育支持護(hù)理程序和院外的延伸性護(hù)理方式，資深護(hù)士負(fù)責(zé)具體實施和督導(dǎo)家長院外護(hù)理，低年資護(hù)士協(xié)助高年資護(hù)士完成護(hù)理工作。

1.2.1.3改良康復(fù)支持護(hù)理模式改良康復(fù)支持護(hù)理適應(yīng)人性化護(hù)理的要求，通過對早產(chǎn)兒行為進(jìn)行觀察，根據(jù)早產(chǎn)兒病情、出生體重及醫(yī)療護(hù)理需求及時調(diào)整院內(nèi)護(hù)理計劃，同時注重父母在早產(chǎn)兒院內(nèi)與院外護(hù)理中的重要性，讓父母積極參與早產(chǎn)兒護(hù)理工作。護(hù)士院內(nèi)職能為實施撫觸、視聽訓(xùn)練及早產(chǎn)兒體操等，同時教授、指導(dǎo)、監(jiān)督父母配合各項護(hù)理操作，院外通過定期的家庭隨訪和電話督導(dǎo)、指導(dǎo)父母繼續(xù)堅持自我護(hù)理，使早產(chǎn)兒達(dá)到最大限度的康復(fù)和生長發(fā)育。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1觀察組早產(chǎn)兒使用改良康復(fù)支持護(hù)理模式。①宮腔環(huán)境模擬：適當(dāng)安置暖箱位置，減少光線對早產(chǎn)兒的刺激，避免太陽光、燈光等光源直接照射，使用遮光罩，特別注意遮蔽早產(chǎn)兒眼睛，建立24 h晝夜循環(huán)模式，盡量模擬母親子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境；降低噪聲，控制NICU室內(nèi)聲音強(qiáng)度<60 dB，盡量減少醫(yī)務(wù)人員各項操作產(chǎn)生的噪聲，降低說話聲音，將監(jiān)護(hù)儀、微量泵、呼吸機(jī)、電話聲音盡量設(shè)定至最小音量，如有各種儀器報警需及時回應(yīng)，首先降低報警聲音，再處理問題，各項操作宜輕巧，避免強(qiáng)力開關(guān)暖箱門、窗和隨意敲擊暖箱。②舒適護(hù)理：盡量減少對早產(chǎn)兒的疼痛刺激，使用靜脈留置針或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為病人進(jìn)行靜脈輸液，有效保護(hù)早產(chǎn)兒外周靜脈。盡量減少操作性侵襲，減少患兒出入暖箱次數(shù)，搬動或操作前應(yīng)輕聲呼喚或觸摸患兒，使其有所準(zhǔn)備，各項護(hù)理操作集中進(jìn)行，操作前喂哺3 mL～5 mL糖水以轉(zhuǎn)移早產(chǎn)兒注意力，或給予新生兒統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的安慰奶嘴，以非營養(yǎng)性吸吮轉(zhuǎn)移患兒的注意力；保證早產(chǎn)兒睡眠時間和質(zhì)量，觀察早產(chǎn)兒的個體活動規(guī)律、睡眠周期，根據(jù)營養(yǎng)需要和治療需要制訂24 h的照護(hù)計劃，護(hù)理、撫觸、喂養(yǎng)、操作盡量集中于患兒清醒時間。早產(chǎn)兒在箱內(nèi)使用鳥巢式護(hù)理，將毛巾卷成中凹鳥巢樣，早產(chǎn)兒在鳥巢中心取俯臥位或側(cè)臥位，鳥巢邊緣提供可蹬踹的邊界，適當(dāng)卷曲毛巾使早產(chǎn)兒的四肢和軀干均有所依附或支撐，平臥位時患兒頭部與軀干保持直線，四肢自然屈曲，髖部于中線位略微內(nèi)收，肩部稍向前，在不影響治療的前提下，盡量保證患兒雙手可自由活動，發(fā)展手-嘴綜合能力(把手放在口邊)，側(cè)臥位時注意保證患兒呼吸道通暢，必要時可在肩下置軟墊避免頸部彎曲壓迫氣管。③撫觸：在患兒沐浴后或哺乳前進(jìn)行撫觸，在暖箱上方懸掛顏色鮮艷的玩具，護(hù)士消毒雙手，保持手部溫暖，注意患兒保暖，按照患兒頭面部、胸腹部、背部、上肢、下肢的順序用指腹進(jìn)行輕柔撫觸，同時用和悅、溫柔的語言與早產(chǎn)兒進(jìn)行溝通，每日2次，每次15 min～20 min?；純呵逍褧r間在暖箱內(nèi)播放旋律優(yōu)美、節(jié)奏舒緩的輕音樂。④強(qiáng)調(diào)父母參與護(hù)理：積極向患兒家屬宣教目前各種護(hù)理工作的目的與方法，指出院外家庭護(hù)理對早產(chǎn)兒發(fā)育的重要意義，鼓勵父母參與照顧患兒。在病情允許條件下，鼓勵父母接觸患兒并對患兒講話，消除家長陌生、焦慮的負(fù)面情緒，提升家長對患兒家庭角色的認(rèn)同感，協(xié)助早產(chǎn)兒家庭建立良好的親子關(guān)系和互動交流。在平時喂養(yǎng)、撫觸、做被動體操中與早產(chǎn)兒說話、唱歌，盡量增加母子皮膚接觸，鼓勵母乳喂養(yǎng)，增加母子情感交流，提升患兒免疫力。提醒早產(chǎn)兒家長及時觀察患兒的生長發(fā)育狀態(tài)，對于發(fā)育遲緩者及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，如進(jìn)行主動、被動功能操、游泳、康復(fù)按摩等。護(hù)士在操作中注意向家長宣教日后出院家庭護(hù)理的長期性、重要性，并在院內(nèi)教會家長應(yīng)用發(fā)育支持模式，以便出院后對患兒繼續(xù)實施?；純撼鲈簳r，護(hù)士為家長發(fā)放支持護(hù)理聯(lián)系卡，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、家庭住址、病情現(xiàn)狀、用藥及家長的聯(lián)系方式，院外繼續(xù)堅持實施支持護(hù)理12個月，由責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，監(jiān)督家長執(zhí)行情況，并針對患兒的不同情況隨時給予支持護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2.2對照組采用常規(guī)護(hù)理：保持早產(chǎn)兒體溫恒定，暖箱內(nèi)溫度24 ℃～26 ℃，相對濕度55%～65%，患兒肛溫36.5 ℃～37.5 ℃，加強(qiáng)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手部消毒，有效控制、預(yù)防交叉感染，保證各項治療、護(hù)理操作集中進(jìn)行。

1.2.3評價方法兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時評價早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為(NBNA)評分[4]和滿1周歲時嬰兒智能發(fā)育量表(CDCC)評分[5]。NBNA評分內(nèi)容包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般反應(yīng)5項神經(jīng)行為，≤35分視為異常。嬰兒智能發(fā)育量表內(nèi)容包括智能(MDI)、運(yùn)動發(fā)育(PDI)兩項測試。MDI、PDI評分<70分為異常。量表均為正向評分，即得分越高，顯示患兒相關(guān)能力越強(qiáng)。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1、表2)

分

±s) 　分

3討論

早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育時間較短，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，極易受到外界環(huán)境各種因素的影響。研究表明，早產(chǎn)兒的大腦在追趕生長期(0歲～2歲)有很強(qiáng)的可塑性和良好的代償性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)意識到早期護(hù)理對早產(chǎn)兒的預(yù)后和發(fā)育有著決定性作用，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有依據(jù)為早產(chǎn)兒提供相應(yīng)護(hù)理[6]。根據(jù)既往研究，早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜發(fā)育不完全，光線刺激能夠增加其發(fā)生病變的幾率；高頻、頻繁的噪聲刺激易于造成聽力下降甚至喪失；非預(yù)期的護(hù)理操作、位移和疼痛刺激，可使早產(chǎn)兒的血氧飽和度以及生命體征發(fā)生大幅度波動；傳統(tǒng)新生兒室中所采取的母嬰分離的環(huán)境，難以滿足早產(chǎn)兒在肌膚接觸、情感以及心理方面的需求，影響母子情感的建立，降低家長對自身母親角色的認(rèn)同度，對院外的持續(xù)家庭護(hù)理造成不良影響[7-8]。

改良康復(fù)支持護(hù)理模式通過對早產(chǎn)兒進(jìn)行遮光、降低噪聲干擾、舒適護(hù)理規(guī)避了風(fēng)險，促進(jìn)了患兒的正常發(fā)育。在院內(nèi)護(hù)理中，護(hù)士通過撫觸、輕聲交流、播放音樂、懸掛色彩鮮艷的玩具等方式對早產(chǎn)兒大腦皮層產(chǎn)生有效刺激，有利于促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的正常發(fā)育和神經(jīng)行為發(fā)育。鳥巢式護(hù)理模擬了早產(chǎn)兒在母親宮內(nèi)的自然環(huán)境，利于保溫，同時為患兒提供全面軟性支撐，頭部與軀干保持直線與四肢屈曲與胎兒在宮內(nèi)姿勢類似，提升了患兒的安全感、舒適感，對患兒主動與被動肌張力發(fā)育產(chǎn)生了良性刺激，減少了外界不良刺激對患兒的影響，提升了患兒的環(huán)境適應(yīng)能力。

由于早產(chǎn)兒在宮內(nèi)時間較短，從母親獲得的刺激和接觸少于足月兒，加之本身神經(jīng)、肌肉發(fā)育滯后，在與父母的交流互動中，敏感性和積極性明顯落后于足月兒。而且早產(chǎn)兒出生后多置于暖箱中，與父母隔離，人為地加大了患兒與家長的情感距離，護(hù)士在院內(nèi)護(hù)理中強(qiáng)調(diào)各種護(hù)理措施的正確、及時執(zhí)行，往往忽略了對家長護(hù)理觀念和行為上的引導(dǎo)，導(dǎo)致多數(shù)早產(chǎn)兒院外護(hù)理中，家長表現(xiàn)出緊張、焦慮、無所適從的角色適應(yīng)問題，缺乏對早產(chǎn)兒個性化的行為做出正確的認(rèn)識和處理能力，對早產(chǎn)兒的發(fā)育產(chǎn)生不利影響。改良康復(fù)支持護(hù)理中護(hù)士充分認(rèn)識到家長在早產(chǎn)兒院內(nèi)和家庭護(hù)理中的重要角色，在院內(nèi)護(hù)理中積極引導(dǎo)、指導(dǎo)患兒家長與護(hù)士共同參與護(hù)理，如對患兒實行袋鼠式護(hù)理(Kangaroo Care)，在不影響患兒治療效果的情況下，護(hù)士把包好尿布的早產(chǎn)兒置于父母胸前，盡量增加患兒與家長皮膚的接觸，讓患兒熟悉父母的心跳，增強(qiáng)患兒與家長的情感聯(lián)系，提升家長對患兒家庭成員角色的認(rèn)同感，同時通過與患兒的接觸逐步消除家長的陌生感、恐懼感，對患兒康復(fù)樹立信心，提升家長照護(hù)患兒的主觀意愿。在此基礎(chǔ)上，對家長進(jìn)行相關(guān)知識的傳授，與家長一同對患兒進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，幫助父母正確認(rèn)識、處理早產(chǎn)兒在治療、家庭護(hù)理中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，提升家長觀察、理解患兒個性化表現(xiàn)的能力，并通過隨訪給予切實可行的指導(dǎo)，從而順利完成早產(chǎn)兒從NICU向家庭護(hù)理的過渡，使早產(chǎn)兒支持護(hù)理成為連貫的過程。

在實施支持護(hù)理過程中加大了對NICU護(hù)士?？浦R的培訓(xùn)與知識更新，通過派遣資深護(hù)士外出學(xué)習(xí)先進(jìn)的經(jīng)驗與理念、參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會議、聘請知名專家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座等方式，提升NICU護(hù)士的?？苹?，更有利于臨床開展支持護(hù)理工作；另一方面，NICU通過情景模擬[8]對護(hù)士的溝通能力進(jìn)行訓(xùn)練，聘請專業(yè)溝通機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)老師和精神科醫(yī)師，通過模擬逼真的護(hù)患溝通場景，協(xié)助、引導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用正確的技巧完成護(hù)患溝通任務(wù)，提升護(hù)士的溝通能力。在臨床實踐中，有部分家長由于經(jīng)濟(jì)、情感因素，對患兒的家庭成員認(rèn)同度較低，認(rèn)為患兒預(yù)后較差，產(chǎn)生悲觀、絕望心理甚至做出放棄治療等行為，針對該類患兒家長，護(hù)士通過指導(dǎo)家長接觸患兒，增加感情練習(xí)，指出患兒的每一進(jìn)步，強(qiáng)調(diào)經(jīng)過持續(xù)、合理照護(hù)，患兒預(yù)后可以獲得改善的結(jié)局，不斷強(qiáng)化家長照護(hù)者角色，扭轉(zhuǎn)家長負(fù)面心理，幫助其樹立信心，參與到患兒護(hù)理中來，以保證改良康復(fù)支持護(hù)理工作的正常實施。通過2年的實踐，早產(chǎn)兒改良康復(fù)支持護(hù)理模式已經(jīng)被證明對患兒的智力與神經(jīng)行為有明顯的促進(jìn)作用，與以往研究[9-10]一致。因此，在NICU實施改良康復(fù)支持護(hù)理可提高早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，提高人口素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張筱嵐，湯珺，趙媛，早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)[J].大連學(xué)院學(xué)報，2014，13(2)：78-80.

[2]謝澤娟，莊嬋芝，鐘曉珊，等.舒適護(hù)理模式在新生兒監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2014，12(10)：584-585.

[3]楊嶺.發(fā)展性照顧在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用效果評價[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(7)：216-217.

[4]虞人杰.新生兒行為神經(jīng)測定[M]//韓玉昆.實用新生兒急救指南.沈陽:沈陽出版社，1997:8.

[5]范存仁.嬰幼兒智能發(fā)育測驗手冊[M].北京:人民團(tuán)結(jié)出版社，2000:32.

[6]謝立華，伍玲，楊郁，等.以家庭為中心的護(hù)理模式在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，17(25)：42-43.

[7]萬桂蓮.早期護(hù)理干預(yù)措施對早產(chǎn)兒生長發(fā)育影響的研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(8)：1111-1113.

[8]呂元紅，周雀云，麥瑞瓊.過渡期護(hù)理模式在低體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(9)：799-801.

[9]肖文，王衛(wèi)平，徐燕飛.發(fā)育支持護(hù)理對早產(chǎn)兒胃腸道功能、神經(jīng)行為、運(yùn)動及智能發(fā)育的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(6)：104-107.

[10]盛蕾，王曉云.發(fā)展性照顧護(hù)理模式對早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(4):116-120.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-02-13；修回日期：2015-12-17)

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.050

文章編號：1009-6493(2016)01B-0248-03

作者簡介宓秀菊，主管護(hù)師，本科，單位：252000，山東省聊城市人民醫(yī)院。