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1例胰島素泵導(dǎo)管針頭過(guò)短致產(chǎn)后高血糖病人回顧分析

趙秀君，穆攀，秦玲，王竹寧，高敬文，周紅

關(guān)鍵詞：胰島素泵；糖尿病；高血糖

胰島素泵持續(xù)皮下注射(CSII)能模擬人體生理胰島素分泌的模式，快速精準(zhǔn)地控制和穩(wěn)定血糖，降低低血糖發(fā)生率，安全、可靠、無(wú)危險(xiǎn)[1，2]，并且明顯降低糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，減少多次胰島素皮下注射給病人帶來(lái)的痛苦和不便，增加病人胰島素治療的依從性[3]。胰島素泵作為糖尿病治療的科學(xué)手段，已在臨床中得到廣泛應(yīng)用。趙素君等[4]于2012年對(duì)胰島素泵輸注中斷引起血糖波動(dòng)的原因進(jìn)行了系統(tǒng)分析并提出干預(yù)措施。但由于病人產(chǎn)后腹部皮膚較產(chǎn)前松弛，致使胰島素泵導(dǎo)管針頭過(guò)短引起意外高血糖及糖尿病酮癥者尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)1例胰島素泵導(dǎo)管針頭過(guò)短致產(chǎn)后高血糖病人的臨床資料回顧及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)胰島素泵輸注過(guò)程中引起意外高血糖的原因及處理措施，為臨床實(shí)踐提供更多的參考依據(jù)。

1病例介紹

病人，女，23歲，因1型糖尿病、孕足月第1胎、無(wú)腹痛、未見(jiàn)紅及破水，于2014年6月11日入住產(chǎn)科。病人于2000年突然出現(xiàn)多飲、多尿、多食，無(wú)明顯訊作消瘦，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：空腹血糖(FBG)18．0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)20．0 mmoL/L，尿酮體陽(yáng)性，診斷為“1型糖尿病”，給予胰島素皮下注射控制血糖。監(jiān)測(cè)血糖：FBG為5．0 mmol/L～8．0 mmol/L，2 h PBG為5．0 mmol/L～12．0 mmol/L。月經(jīng)史：16歲初潮，(4 d～5 d)/30 d；末次月經(jīng)為2013年9月22日。因1型糖尿病孕20周改為丹納胰島素泵IIS(智能型)及相應(yīng)的輸注管路及儲(chǔ)藥器，導(dǎo)管針頭長(zhǎng)度4．5 mm，胰島素為諾和諾德制藥公司生產(chǎn)的門冬胰島素注射液，設(shè)定門冬胰島素24 h基礎(chǔ)量13．3 U，三餐前總量39.0 U，日總量52．3 U。監(jiān)測(cè)血糖：FBG為6 mmol/L～7 mmol/L，2 h PBG為11 mmol/L～15 mmol/L。入院查體：血壓119/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，身高156 cm，腹圍94 cm，糖化血紅蛋白6．5%。2014年6月12日經(jīng)子宮下段剖宮產(chǎn)新生兒后，于2014年6月13日轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，病人出現(xiàn)血糖波動(dòng)(見(jiàn)表1)，期間多次更換注射部位、輸注管路及導(dǎo)管針頭，調(diào)整門冬胰島素24 h基礎(chǔ)量為27．2 U，三餐前總量28.0 U，日總量55．2 U，血糖最高可達(dá)23．6 mmol/L，血酮1．8 mmol/L(正常值<0．6 mmol/L)，多次降糖消酮治療。為防止胰島素輸注中斷，多次更換輸注管道和注射部位無(wú)效，后向丹納泵售后咨詢，于2014年6月20日更換長(zhǎng)度為6．5 mm針頭，當(dāng)天血糖明顯下降，調(diào)整門冬胰島素24 h基礎(chǔ)量為16．2 U，三餐前總量12．0 U，日總量28．2 U。監(jiān)測(cè)血糖：FBG為5．0 mmol/L～8．0 mmol/L，2 h PBG為5．0 mmol/L～9．0 mmol/L，病人病情好轉(zhuǎn)，于2014年6月24日出院。

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2討論

對(duì)于妊娠中晚期胰島素抵抗、血糖較高、胰島素用量較大的糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病病人，使用胰島素泵可有效降低病人血糖，使胰島β細(xì)胞功能得到修復(fù)，進(jìn)而降低流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒窘迫等，增加母嬰安全系數(shù)[5]。馬瑜瑾等[6]報(bào)道，用胰島素泵控制血糖，胎兒并發(fā)癥(巨大兒、新生兒低血糖癥等)發(fā)生率明顯低于每日多次胰島素皮下注射組，再次說(shuō)明胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素是治療糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的最佳手段。對(duì)于胰島素泵的使用有具體的操作規(guī)范，首先醫(yī)務(wù)人員向病人詳細(xì)介紹胰島素泵的基本操作過(guò)程及工作原理，講解胰島素的生理作用，讓他們了解胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn)，消除病人的恐懼和顧慮[7]。置泵前囑病人清潔皮膚，更衣；將胰島素置于常溫下30 min，防止胰島素受熱產(chǎn)生氣泡而阻塞儲(chǔ)液管及輸注裝置；確保胰島素泵性能完好，電池電量充足，輸注套管通暢，以保證藥液準(zhǔn)確輸入病人體內(nèi)；設(shè)置胰島素泵各時(shí)段基礎(chǔ)量、餐前大劑量等各項(xiàng)參數(shù)；囑病人取平臥位，注射部位選擇在上臂三角肌下緣外側(cè)或腹部，在無(wú)菌操作下排凈空氣后將針芯及外套管快速垂直注入皮下，用無(wú)菌透明敷貼固定后拔出針芯。告知病人日常護(hù)理、局部皮膚的觀察、胰島素泵報(bào)警提示及處理措施，確保使用胰島素泵的安全[8]。胰島素泵治療期間，要密切觀察注射部位皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，間隔7 d～10 d更換注射部位和輸注管路及透明貼膜，兩次注射部位要間隔2 cm～3 cm[9]。但在胰島素泵使用過(guò)程中由于胰島素泵輸注中斷引起血糖波動(dòng)屢有報(bào)道[10，11]，主要原因包括：①針頭埋置部位因瘢痕、感染、硬結(jié)，致使胰島素吸收障礙；②胰島素結(jié)晶堵塞導(dǎo)管或胰島素失效；③輸注系統(tǒng)暫停后忘記開(kāi)啟，電力不足或電池失效；④輸注針頭折疊或滑脫；⑤更換輸注管路時(shí)未排氣，導(dǎo)致無(wú)胰島素輸注，輸注管裂縫或連接松動(dòng)，導(dǎo)致胰島素溢漏；⑥儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素已用完，氣泡阻塞儲(chǔ)藥器出口；⑦忘記餐前追加劑量。其中輸注針頭故障是引起輸注中斷最常見(jiàn)的原因。處理措施包括：①埋置部位選擇中上腹部，避免選擇皮膚瘢痕、皺折處及衣物經(jīng)常摩擦的部位，避免針頭滑脫[12]；②胰島素泵使用前調(diào)節(jié)泵報(bào)警音量，至病人聽(tīng)見(jiàn)為止；③轉(zhuǎn)動(dòng)輸注針頭內(nèi)導(dǎo)引鋼針后使用助針器埋置輸注針頭；④腹型肥胖病人注射餐前大劑量時(shí)選擇平臥位，防止輸注導(dǎo)管與針頭交接處因改變角度導(dǎo)致針頭部分滑出并折疊；⑤更換輸注裝置時(shí)間易選擇白天注射餐前大劑量胰島素前，防止出現(xiàn)輸注導(dǎo)管因胰島素結(jié)晶而阻塞[4]；⑥使用專用布袋放置胰島素泵；⑦暫時(shí)停用胰島素泵1 h后常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖并查看泵工作情況。李玉萍等[11]提出，胰島素只有完全進(jìn)入皮下組織，并保證局部組織良好的血液供應(yīng)，才能確保胰島素吸收率和吸收的穩(wěn)定性，從而達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療的效果。病人腹部皮下組織的厚度因性別、年齡存在個(gè)體差異，胰島素泵的置入位置須選擇皮下組織厚度適宜、血供良好且穩(wěn)定的部位，故女性選擇在下腹部，男性選擇在上腹部，以保持胰島素吸收的穩(wěn)定性。由于妊娠月份增大，病人腹部逐漸隆起，腹部皮下脂肪組織減少，在妊娠26周以后泵的注射部位應(yīng)選在臀部、大腿、前臂為好[13]，但為了方便病人操作及觀察針頭部位的皮膚，根據(jù)病人需求，當(dāng)時(shí)選擇了腹部注射位置，因?yàn)槿焉锖蟾共科つw緊致變薄，選擇的導(dǎo)管針頭長(zhǎng)度為4．5 mm，產(chǎn)前血糖平穩(wěn)。病人產(chǎn)后血糖意外升高，引起糖尿病酮癥，通過(guò)增加胰島素用量、更換胰島素泵輸注管道和注射部位，血糖仍無(wú)下降，分析其原因，可能是由于病人產(chǎn)后腹部皮膚松弛，厚度增加，長(zhǎng)度4．5 mm的導(dǎo)管針頭過(guò)短，不能將胰島素注入血運(yùn)良好的皮下組織，可能注入了皮內(nèi)組織而不能有效地降低血糖?？梢?jiàn)，妊娠期胰島素泵注射部位的選擇應(yīng)首選臀部、大腿和前臂，如選擇腹部，應(yīng)考慮不同時(shí)期所用導(dǎo)管針頭長(zhǎng)度，確保胰島素泵強(qiáng)化治療的效果。

總之，應(yīng)用胰島素泵控制血糖具有安全有效、精準(zhǔn)靈活和個(gè)體化的特點(diǎn)。因此，根據(jù)病人具體情況，選擇合適的注射部位及導(dǎo)管針頭長(zhǎng)度，才能將糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病病人生產(chǎn)前后的血糖控制在良好的目標(biāo)范圍內(nèi)，降低低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥，增加母嬰安全系數(shù)。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-10-29)

中圖分類號(hào)：R473．58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2016．03．044

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01C-0373-03

作者簡(jiǎn)介趙秀君，主管護(hù)師，本科，單位：050000，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；穆攀、秦玲、王竹寧、高敬文、周紅(通訊作者)單位：050000，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

基金項(xiàng)目河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題，編號(hào)：20150251。