張啟文

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

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·適宜衛(wèi)生技術推廣·

深靜脈血栓置管溶栓術

張啟文

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

1　技術概況

深靜脈血栓形成(DVT) 是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。其嚴重影響患者的肢體功能，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞(PE)。DVT的后期可發(fā)生血栓后綜合征(PTS)，給患者的生活質量帶來嚴重的影響。導管接觸性溶栓(CDT)是在DSA透視下將溶栓導管經深靜脈直接插入深靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風險的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。CDT在臨床得到了迅速普及和發(fā)展，其優(yōu)勢在于溶栓導管直接插入血栓部位, 微泵持續(xù)推注尿激酶, 使局部維持較高的藥物濃度, 血栓得以迅速溶解；其次能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜, 盡可能減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響;另外, 藥物直接與血栓接觸，使主干靜脈盡可能地通暢，并使大量側支開放, 改善靜脈回流降低靜脈壓, 緩解脹痛和水腫癥狀, 有利于恢復肌肉泵功能。CDT的血栓完全溶解率是76%～90%，出血并發(fā)癥的發(fā)生率是0.3%～3.8%；而系統(tǒng)性溶栓分別為28%、8%～10%。

2　培訓內容

2.1CDT 適應證①急性髂股靜脈血栓形成；②急性股腘靜脈血栓形成；③病程≤14 d。目前認為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預期壽命<1年的患者應嚴格掌握其適應證。

2.2CDT禁忌證 ①使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者；②近3個月內有顱腦、胃腸等活動性內出血史或腦梗死史；③近4周內有嚴重外傷史或接受過大手術者；④妊娠；⑤難以控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg)；⑥細菌性心內膜炎；⑦有凝血功能障礙者。

2.3CDT的操作方法及路徑

2.3.1術前準備術前通過病史采集、體格檢查、彩超或靜脈造影明確診斷。常規(guī)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、病毒檢測、心電圖等檢查，排除手術禁忌。

2.3.2下腔靜脈濾器置入DSA下患者取平臥位，采用Seldinger技術，健側股靜脈進入，首先行健側髂靜脈及下腔靜脈造影；如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側頸內靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.3.3導管溶栓入路及方法順行入路：①經小隱靜脈置管適用于中央型和混合型下肢DVT。俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約2 cm，暴露小隱靜脈；經小隱靜脈置入4～5 F導管鞘，選取側孔長20～40 cm的4～5 F溶栓導管置入患肢髂總靜脈。②經大隱靜脈置管適用于中央型和混合型下肢DVT，也適用于患者伴有骨折無法翻轉體位時。術中經內踝大隱靜脈起始部切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺，在路徑圖技術輔助下將導絲經交通支置入腘靜脈經股靜脈至下腔靜脈。③經腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限。患者俯臥位，超聲引導或經足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導管鞘，其余操作同上。順行入路無法置管者可選擇逆行入路: ①經頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導管鞘，將溶栓導管經頸靜脈置入患肢髂股靜脈內，溶栓導管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠端。②經股靜脈置管：穿刺健側股靜脈置入導管鞘，在cobra導管的幫助下將導絲逆行置入患肢髂股靜脈內并最終交換為溶栓導管，溶栓導管的頭端置于患肢股靜脈遠端。

2.4抗凝溶栓藥物的使用肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內的半衰期為90 min，2～3 h作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時間較長(12 h)。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應及出血風險較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因為均有較好的溶栓效果、較低的出血發(fā)生率等特點成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標準。我們推薦導管溶栓時首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50 mL中一次性經溶栓導管注入，然后:①用高壓泵經溶栓導管脈沖式注射尿激酶，60～80萬單位/24 h，分2次給藥，每次1 h內注完。注射尿激酶間歇期,經導管滴注肝素100～150 mg/24 h。②經導管持續(xù)勻速泵入尿激酶(24 h總量 60～80萬單位)，同時給予患者皮下注射低分子肝素5 000單位，12 h/次，一般連續(xù)應用7 d。

抗凝、溶栓過程中，需每日復查凝血指標?？鼓委煏r需監(jiān)測：①凝血時間：肝素用于治療目的時要求凝血時間延長2～3倍，即20～30 min；當凝血時間<12 min時應加大肝素用量，凝血時間>30 min時應減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時間(APTT)：正常值可因實驗室不同而異，用肝素后以延長1.5～2.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測血清肝素濃度，使達到0.3～0.5 μg/mL。溶栓治療中應監(jiān)測的指標包括：①凝血酶原時間：正常值11～13 s，>25 s視為異常。②血漿纖維蛋白原：正常值為2～4 g/L，血漿纖維蛋白原<1.5 g/L則需減少尿激酶用量,繼續(xù)監(jiān)測，如血纖維蛋白原水平 <1.0 g/L則立即停用。③凝血酶時間：正常值為16～18 s，溶栓期間不宜超過正常的 3～4倍，60 s較為理想。

置管溶栓后每48 h行深靜脈造影復查，若顯示導管側孔段血栓大部或全部溶解，根據溶栓段長度可將導管后撤20～30 cm。病史在7 d內者溶栓導管在術后4～5 d拔出，病史在7～14 d者拔管時間延長至6～8 d。

2.5導管溶栓的中止指標①溶栓過程中發(fā)生出血或嚴重感染并發(fā)癥時；②纖維蛋白原水平<1.0 g/L；③腘靜脈以上主干靜脈恢復通暢；④連續(xù)4～5 d溶栓后造影見溶栓結果無進展。

2.6髂靜脈狹窄的處理隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認識到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠遠不夠的。國內多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達65～73%，病變部位多在左髂總靜脈匯入下腔靜脈處。文獻報告,采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉塞，3年通暢率 89.0%～94.6%，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時多項研究結果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當髂靜脈狹窄合并血栓形成時，自膨式支架的置入是必要的。 我們推薦對于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經造影發(fā)現(xiàn)患股髂靜脈存在狹窄，對于髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入支架，推薦球囊直徑10～12 mm，支架直徑 12～16 mm。

2.7隨訪 DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)血栓發(fā)展或復發(fā)。通常應用長期抗凝治療的患者包括以下4種：①伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT;②無明顯誘因的首次發(fā)作 DVT;③首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復發(fā)危險行增高有關的基因和預后標志(如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等);④反復多次發(fā)作的DVT。

2.8常見并發(fā)癥的處理①出血:選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺，切開的皮下組織應妥當止血，對于小的毛細血管出血應確切結扎或縫扎，適當加壓包扎等。另外，穿刺點周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。②導管周圍血栓形成：選擇適合尺寸的溶栓導管,可以從外鞘管內滴注肝素、充分抗凝治療。③導管繼發(fā)的感染:多表現(xiàn)為導管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發(fā)熱?？上葢昧蛩徭V濕熱敷患處，同時予青霉素抗感染治療；治療3 d后癥狀仍不能改善時拔除導管，中止溶栓。

3　推廣方式

①舉辦DVT的溶栓治療學習培訓班。②接受未開展CDT治療二級醫(yī)院的血管外科醫(yī)生來院進修學習，指導其掌握CDT技術及相關理論知識。③到需要開展CDT單位進行指導和技術操作。

4　推廣應用范圍

尚未開展CDT技術的二級醫(yī)院。

5　接受單位應具備條件

①醫(yī)院應具有C臂X線設備或DSA造影設備，彩色多普勒超聲設備，能引進導管、導絲等介入溶栓耗材。②應具有熟悉血管解剖位置結構的臨床經驗豐富的醫(yī)生。