高少才　屈小元　馬戰(zhàn)平

陜西省中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)劉華為工作室(西安 710003)

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·醫(yī)案醫(yī)話·

劉氏溫膽湯臨床應用研究

高少才屈小元馬戰(zhàn)平

陜西省中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)劉華為工作室(西安 710003)

溫膽湯首見于唐代《備急千金要方》和《外臺秘要方》中，其中《外臺秘要方》注明其源于《集驗方》。考《集驗方》乃南北朝名醫(yī)姚僧垣(公元499～583年)所撰，原方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實、炙甘草六味藥物組成。宋代陳無擇《三因極一病證方論》中溫膽湯凡“三見”，其中，見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同，即用《千金》原方加茯苓、大棗，生姜則由原來的四兩減為五片，指證不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎(痰)，變生諸證”，《三因方》這一調(diào)整，遂使溫膽湯之藥性由溫而平，臨床運用也更廣泛了，后世所沿用溫膽湯，也大都為陳無擇之溫膽湯。歷代醫(yī)家由于未能搞清這一嬗變關(guān)系，所以不免曲為之說。劉華為教授倡導氣化論，擅用活用溫膽湯化裁治療疑難危重癥可謂是別出心裁。

溫膽湯最早當出于南北朝名醫(yī)姚僧垣《集驗方》(已亡佚)，其后唐代《備急千金要方》[1]及《外臺秘要方》[2]均有引載，處方組成：生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二枚(炙)、甘草一兩(炙)六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，此膽寒故也。宋代陳無擇《三因極一病證方論》[3]中溫膽湯凡“三見”，其中，見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同，即用《千金》原方加茯苓、大棗，生姜則由原來的四兩減為五片，指證不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎(痰)，變生諸證”，《三因方》這一調(diào)整，遂使溫膽湯之藥性由溫而平，臨床運用也更廣泛了，后世所沿用溫膽湯，也大都為陳無擇之溫膽湯[4]。縱觀全方，寒溫并用，升降并行，其功不在“溫”，而在清化痰濕，調(diào)理氣機，平膽和胃；熱象偏重者加黃連則稱之為黃連溫膽湯[5]。劉華為教授倡導氣化論，擅用活用溫膽湯化裁治療疑難雜癥，現(xiàn)介紹臨床典型病案如下：

1心悸(冠心病，重度心衰)

龔某，男，80歲，2004年10月26日以20d前出現(xiàn)雙下肢腫脹，心悸、氣短、胸悶明顯加重，活動后尤甚初診。患者于20余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短，活動后加重，時伴心前區(qū)疼痛，被外院診斷為冠心病，曾多次住院治療，病情時輕時重。查ECG示：①心動過緩(52次/min)，②房顫伴差傳，③心肌缺血，④Ⅲ°房室傳導阻滯。胸片示：①主動脈硬化②心衰③右側(cè)少量胸腔積液。遂按“冠心病，全心衰Ⅲ°”入住陜西省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護室，中醫(yī)以益氣活血利水為法，西醫(yī)常規(guī)擴管、利尿、強心、抗感染等治療，但患者病情無明顯緩解，且進行性加重，遂延請劉華為教授會診。綜前之癥，察舌質(zhì)紅少苔，舌邊有瘀點，脈細緩。辨證為痰熱水瘀互結(jié)于心胸，治以化痰清熱、活血利水，處方溫膽湯合小陷胸湯化裁：黃連7g，清半夏、橘紅、茯苓、杏仁、桂枝各10g，全瓜蔞30g，葶藶子、桑皮各15g，旋復花包煎12g，椒目9g，炙甘草6g，大棗4枚。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：服藥3劑后，心悸、胸悶、氣短癥狀有所改善，咳嗽、咳痰減少，雙下肢水腫消失，仍有頭暈、乏力，陣發(fā)性夜間呼吸困難，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈細緩。因水腫已消，處方以前方去葶藶、椒目，10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

三診：服藥10劑后，患者心悸、胸悶、氣短不著，乏力減輕，可平臥休息，惟偶有口干，腹脹。舌淡胖，苔白根略厚少津，脈細遲。辨證為氣陰兩虛、痰濕阻滯氣機，治當益氣養(yǎng)陰、理氣化痰，處方溫膽湯合生脈飲化裁：黨參、生黃芪、麥冬、竹茹各15g,茯苓、枳殼、荷葉各10g,橘紅12g,清半夏、五味子各9g,炙甘草3g。4劑，每日1劑，水煎，早晚分服。后隨訪患者病情緩解穩(wěn)定，已無明顯不適。

按本案為心血管急重危癥患者，入院后經(jīng)常規(guī)治療不效，劉華為教授會診后認為，患者心氣(陽)虛衰于前，陽虛不運，致心肺氣化失司，痰瘀互結(jié)，郁而化熱，表現(xiàn)為痰、熱、水、瘀互結(jié)于心胸的復雜態(tài)勢。雖病本虛而標實，但標實為急，當先治之，緩則治其本。故用溫膽湯合小陷胸湯滌蕩胸中之痰熱，“水結(jié)宜下”，葶藶大棗湯配合椒目以利水，妙在桂枝一味，振奮心陽，溫化才能促進氣化，氣化則水行。旋復花為活血上品，化淤而不傷正，兼平?jīng)_降逆之效。諸藥合用，共奏化痰清熱，活血利水之功。一診后癥減，至三診時病情已大為緩解，惟乏力、腹脹、舌干少津，乃邪實痰熱漸退，正虛氣陰不足之端倪。故用生脈散合溫膽湯加減，益氣養(yǎng)陰，緩治收功。

2眩暈(高血壓病)

王某，男，50歲。2010年5月20日以發(fā)作性頭暈初診?；颊哂?年前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，時測血壓160/100mmHg，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病”，長期服用“硝苯地平控釋片”30mg/d，血壓波動于140-150/90-100mmHg?，F(xiàn)癥為頭暈，納差，夜休差，入睡困難，夜夢多，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦細滑。辨證為痰濕阻絡(luò)，治以化痰通絡(luò)，處方溫膽湯化裁：橘紅、茯苓、姜半夏各15g,蒼術(shù)、菖蒲各10g，黃連、枳殼、炙甘草各6g，制附片4g先煎。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：頭暈明顯好轉(zhuǎn)，偶感頭重，精神欠佳，易疲勞，食欲不振，測血壓130/80mmHg，“硝苯地平片”減量服至15mg/d。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈細滑。治以健脾益氣利濕，處方補中益氣湯合豬苓湯化裁：生黃芪30g，黨參、橘紅、茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)各15g，蒼術(shù)10g，黃連、炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按高血壓病中醫(yī)認為屬于眩暈范疇，發(fā)病機制主要在于肝肺氣機升降出入失司，核心是以脾胃為中樞的五臟氣化功能失調(diào)，經(jīng)曰：諸風掉眩，皆屬于肝，這是關(guān)于眩暈病機的高度概括。劉華為教授根據(jù)中醫(yī)氣機氣化理論探索出一套獨特的診治高血壓病的方法，他認為“痰瘀(水瘀、濕瘀)互結(jié)”是高血壓病的根本病機之一，主張“病痰飲者當以溫藥和之”和“通陽不在溫，而在利小便”的治療痰濕原則，運用溫膽湯或溫膽湯合五苓散、補中益氣湯、半夏瀉心湯等隨機化裁治療高血壓病，療效卓著，值得借鑒。

3中風(高血壓、腦梗塞合并癥)

趙某，女，61歲，2009年12月23日以右上肢無力麻木2月初診。2月前，患者因出現(xiàn)右上肢無力麻木在西安市航天醫(yī)院住院治療，診斷為“腦梗塞”。既往有高血壓病史10余年，目前正在服用“降壓藥”，血壓維持比較平穩(wěn)。現(xiàn)癥為頭暈，右側(cè)肢體麻木無力，左側(cè)偏頭痛，口干、口苦，眠差，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔黃略厚膩，脈沉弦滑。辨證為中風之痰瘀互結(jié)兼氣分有熱證，治以化痰清熱、活血通絡(luò)，處方溫膽湯合白虎湯化裁：黃連8g后下，橘紅、茯苓、枳殼、竹茹、粳米、姜半夏各15g，生石膏、夏枯草、草決明各30g，知母、黃芩各10g，炮姜9g， 7劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次。

二診：服上藥后右上肢力量增加，頭暈、頭痛癥狀減輕，仍時有胃脘脹痛,大便略溏，舌質(zhì)紅苔黃厚根膩，脈弦細滑。上方去石膏、知母，加生龍骨、生牡蠣各30g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次。

三診：患者自覺手麻木感明顯減輕，現(xiàn)僅指尖有有麻木感，胃脘脹痛感不著，大便成形，夜間手脹、耳鳴、頭暈好轉(zhuǎn)，納食可，夜休調(diào)。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細滑。治以益氣活血，處方補陽還五湯化裁：生黃芪60g,黨參30g，川芎、桃仁、紅花、當歸、地龍各10g，赤芍、橘紅、姜半夏各15g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次。

按劉華為教授認為中風的本質(zhì)是臟腑氣機升降失常，生克制化(氣化)失司導致水(痰、濕)瘀互結(jié)。血有瘀便是水，水有瘀血不活，“氣化失司，水瘀互結(jié)”是中風病的基本病機，治療上主張通過調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑的氣機和氣化，運用治濕利水，溫陽活血，化痰通絡(luò)，清熱養(yǎng)陰等多種治法，使?jié)耢铕鱿?，氣機調(diào)暢，恢復人體正常氣化功能。他認為中風急性期多表現(xiàn)為水瘀互結(jié)或痰熱互結(jié)等證候，急則治其標，常用五苓散類方劑既健脾利水，又降低腦壓，或用桃核承氣湯或抵當湯類，既活血通絡(luò)，又通腑下氣，以降低腦壓和血壓。恢復期和后遺癥期，多為氣虛夾痰夾瘀，人體氣化不足，喜用溫膽湯或(合)補陽還五湯等化痰通絡(luò)、益氣活血。

此案初診時雖有頭暈，頭痛，肢體麻木無力癥狀，但又見胃脘痞痛，此為中焦氣機不暢，痰瘀等病理產(chǎn)物阻塞氣化通路所致，氣機壅滯，氣有余便是火，故見口干口苦，脈沉弦滑，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，故辨證為痰瘀互結(jié)，氣分有熱。治療上溫膽湯合半夏瀉心湯調(diào)節(jié)中焦氣機。至三診時，主要矛盾表現(xiàn)在氣化不足的一面，因此方選王清任之補陽還五湯，大補元氣，活血通絡(luò)，標本兼治。此外，劉華為認為麻和木的病理本質(zhì)是不同的，麻為氣虛，木為痰濕阻滯，這是臨證辨證的眼目，治療時要細加鑒別。

[1]唐·孫思邈著.《備急千金要方》[M].北京:中醫(yī)古籍出版社.1999:217.

[2]唐·王燾著，高文柱,等.校注《外臺秘要方》[M].北京:華夏出版社.2009:329.

[3]宋·陳無擇著.《三因極一病證方論》[M].上海:上海人民出版社,2005:200.

[4]李永．清以前溫膽湯類方主治病證分析[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10(10):23-24.

[5]高少才.“凡十一藏,取決于膽”新釋[J]．陜西中醫(yī)，2008，29(7):901-902.

(收稿2016-02-16;修回2016-02-28)

溫膽湯膽寒氣郁痰涎 劉華為

R289.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.077