趙炳杰　韓志峰　任光昊　閆光軍　韓　濤　孫大軍　(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林　長春　130033)

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老年病人股淺動脈支架植入術后再狹窄的臨床干預及效果

趙炳杰韓志峰任光昊閆光軍韓濤孫大軍(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討老年病人股淺動脈支架植入術后再狹窄臨床處理方式及優(yōu)化腔內干預、外科干預選擇及操作手段。方法回顧性分析該科自2010年1月至2014年7月112例65歲以上股淺動脈支架植入術后再狹窄患者(共計133條患肢)，該組患者年齡中位數(shù)為71歲(年齡范圍: 66～92歲)，根據(jù)臨床處理方式分為外科治療組和介入治療組，隨訪觀察兩組病例術后近、遠期通暢率、再狹窄率、TASC分型、踝肱指數(shù)、心腦血管重大事件發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，討論分析腔內干預、外科干預二者的適應證及優(yōu)化方向。結果112例患者共計133支病變血管，術后絕大部分患者下肢缺血情況獲得明顯緩解，其中介入干預64例( 77條患肢)，無嚴重并發(fā)癥;外科干預48例( 56條患肢)，3例發(fā)生術后切口愈合不良，1例發(fā)生移植人工血管內血栓形成。術后心腦血管重大事件發(fā)生率分別為4．7%和12．1%。結論介入手術治療與外科開放手術治療均為處理老年病人股淺動脈支架術后再狹窄的有效手段，但介入治療組病人的心腦血管重大事件發(fā)生率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

〔關鍵詞〕支架內再狹窄;介入治療;外科治療

血管腔內技術的不斷發(fā)展，使其在下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的治療上日益成熟，經皮血管腔內成形術( PTA)和經皮血管腔內支架成形術( PTSA)作為代表介入手術，在臨床上也得到越來越多的應用。其中股淺動脈支架植入術后再狹窄的問題，引起越來越多臨床醫(yī)生的研究和探討。研究顯示，股淺動脈支架植入后12個月內發(fā)生再狹窄的概率為54%～68%〔1〕。我國人口老齡化問題日益凸顯，老年病人在罹患下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的同時，常伴有腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全、高血壓、吸煙等危險因素，進一步增加了圍術期風險。手術風險大、恢復時間較長一直是外科治療的阿喀琉斯之踵，介入治療能否取得理想的中、遠期通暢率一直存在爭議〔2〕。本研究從患者術后的踝肱指數(shù)、Fontaine分型、心腦血管重大事件發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等方面對股淺動脈支架植入術后再狹窄的臨床處理方式進行探討。

1材料與方法

1. 1一般資料納入統(tǒng)計患者112例，其中男71例，女41例，共計133條支架植入術后再狹窄術血管。該研究組病人術前下肢動脈粥樣硬化閉塞癥Fontaine分型均在Ⅱ～Ⅳ期，其中Ⅱα 期(間歇性跛行距離＞200 m) 5條，Ⅱb期(間歇性跛行距離＜200 m) 24條;Ⅲ期(靜息痛期) 83條;Ⅳ期(肢體壞疽期) 21條。全體病例中39例冠心病，78例高血壓，61例糖尿病，有吸煙史84例。

1. 2治療方法根據(jù)股淺動脈支架再狹窄時間可分為急性期( 0～7 d)、亞急性期( 7 d～3個月)、慢性期(＞3個月)。其中急性期和亞急性期再狹窄以動脈血栓形成和夾層形成為主〔3〕。慢性再狹窄以內膜增生及其基礎上血栓形成為主，本研究以治療慢性期狹窄為研究主體。根據(jù)患者的病情、一般狀況及CT血管造影( CTA)、數(shù)字減影血管照影( DSA)、彩色超聲和多普勒測壓等相關檢查結果，進行個體化治療方案設計。其中，給予抗凝治療是處理再狹窄的基礎治療〔4〕，我科常采用低分子量肝素皮下注射和普通肝素靜脈持續(xù)微量泵泵入兩種方式。

1. 2. 1介入處理再狹窄介入組患者在DSA下，局部麻醉生效后，可經由股動脈或肱動脈穿刺順行性或逆行性穿刺，插入4F或5F血管鞘，選擇匹配的導絲和導管，在二者的配合下選入病變血管〔5〕。對于13條血栓形成的患肢，給予導管局部溶栓，常用藥物有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活物。再次球囊成形術是治療腔內支架術后再狹窄最常用的方法〔6〕，37條患肢給予切割式球囊血管成形術( PCBA)和(或)普通球囊行再次腔內血管成形術( CBA) ; 27條患肢再次應用裸支架或覆膜支架移植物。

1. 2. 2外科手術處理再狹窄外科組患者在腰硬聯(lián)合麻醉下或靜脈復合麻醉下，根據(jù)病變位置，解剖游離近、遠端血管，急性栓塞或急性血栓形成試行探查取栓術。單純行下肢動脈取栓術患肢12條;動脈粥樣硬化程度較高及支架近遠端內膜增生嚴重者，給予動脈內膜剝脫術，以增加近端流入量，改善遠端流出道〔7〕，共計8條。36條因再次腔內治療失敗或效果不好、病變段過長患者給予股腘動脈轉流手術。移植材料以人工血管和自體大隱靜脈為移植材料。1例患者因嚴重肢體缺血行截肢術。

1. 3臨床隨訪患者術后臨床隨訪1～24個月。隨訪指標: ( 1)患者自述間歇性跛行距離及癥狀，按Fontaine分型。( 2)患者術后1、6、12、24個月時測量踝肱指數(shù)( ABI) (正?！?．9，輕度缺血0．70～0．89，中度0．50～0．69，重度＜0．5)〔8〕。若患者癥狀加重立即采用動脈彩色多普勒超聲、血管造影等檢查復查。( 3)術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率包括術后血栓形成、動脈瘤形成、動脈夾層、消化道出血等。( 4)術后重大心腦血管事件包括冠心病、腦缺血、腦梗死等〔9〕。

1. 4統(tǒng)計學方法應用SPSS13．0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、多因素Cox分析。

2結果

術后絕大部分患者下肢缺血情況獲得明顯緩解，ABI均較術前明顯改善，其中介入干預77條，完成24個月最終隨訪70 條;外科干預56條，3例發(fā)生術后切口愈合不良，1條發(fā)生移植人工血管內血栓形成，共48條完成24個月隨訪。介入術后及外科術后心腦血管重大事件發(fā)生率分別為4．7%和12．1%。

外科組患者術前與術后1、3、6、12、24個月ABI差異均有統(tǒng)計學意義( P＜0．05) ;介入組患者術前與術后1、3、6、12個月ABI有統(tǒng)計學差異( P＜0．05)。見表1。

隨訪期間介入組測量的ABI分級下降為3條，F(xiàn)ontaine分型提高1、2和3級的例數(shù)分別是21、22和28條患肢，5條無變化，1條下降1級。外科組在術后及隨訪期間ABI分級下降2條患肢，F(xiàn)ontaine分型提高1、2和3級的條數(shù)分別是17、24和13條患肢( 1例因1 w后行膝下截肢手術，不計入臨床癥狀的隨訪)。見表2。

表1兩組患者治療前及治療后1、3、6、12和24個月ABI變化(±s)

表1兩組患者治療前及治療后1、3、6、12和24個月ABI變化(±s)

與治療前比較: 1) P＜0．05

組別　　條數(shù)　　治療前　　治療后1個月　　治療后3個月　　治療后6個月　　治療后12個月　　治療后24個月介入組　77　 0．57±0．14　0．92±0．201)　0．90±0．051)　0．89±0．091)　0．71±0．121)　0．59±0．111)外科組　56　 0．68±0．11　0．96±0．081)　0．94±0．051)　0．93±0．111)　0．89±0．071)　0．83±0．201)

表2兩組治療前及術后1、3、6、12、24個月Fontaine分型(條數(shù))

3討論

近年來，腔內技術在處理( ISR)有了紛繁多樣的技術進展，包括血管腔內放射治療、腔內斑塊切除術、激光血管成形術、低溫球囊、藥物涂層球囊、生物可降解支架等，不同處理手段其中、遠期通暢率差別較大〔10〕，有待進一步分類討論、檢驗。介入術后較低的感染率和較小的手術創(chuàng)傷，顯著縮短了住院時間。并且，在ISR的病情緩解方面，腔內技術也取得滿意的治療效果，提高了老年病人的生活質量。

與腔內技術相比，外科手術在處理較為復雜的ISR有更多優(yōu)勢，并且在長期的通暢率方面，老年患者有更多獲益。當患者合并糖尿病、高脂血癥、腎功能不全等疾病時，術后并發(fā)癥及危險事件的發(fā)生率明顯增加。

老年病人股淺動脈支架植入術后，由于常合并多種慢性疾病及危險因素，應根據(jù)老年病人群體的特殊性，針對性地預防控制ISR的危險因素，進而抑制ISR發(fā)生。他汀類藥物的預防性規(guī)范使用可降低急性期ISR發(fā)生率，即術后支架內的血栓形成反應，通常老年病人的血脂控制目標為:低密度脂蛋白≤1 g/L，高密度脂蛋白≥0．4 g/L(女性≥0．5 g/L) ;血糖控制目標為:糖化血紅蛋白＜6．5%(糖尿病人＜7%)，患者血壓應控制在140/90 mmHg以下(老年病人合并糖尿病時低于130/80 mmHg( 1 mmHg=0．133 kPa) ;通過對危險因素的有效控制可以顯著提高老年病人股淺動脈支架植入術后再狹窄的發(fā)生率〔11〕。

但由于本實驗分組為回顧性分析，在實驗的隨機性方面略有不足。少數(shù)采取個性化設計的雜交手術的患者未納入統(tǒng)計，未能進一步探討雜交手術治療方案的相關統(tǒng)計學意義。

綜上所述，腔內治療和外科治療在處理老年病人股淺動脈支架植入術后ISR均有明確療效，可取得滿意治療效果，但在長期通暢率上外科治療與腔內治療存在統(tǒng)計學差異。在術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及心腦血管重大事件發(fā)生率方面，腔內治療以二者較低的發(fā)生率顯得更加安全。

4參考文獻

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〔2015－06－25修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者:韓濤( 1978－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管外科的臨床研究。

〔中圖分類號〕R654. 4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0418-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 078

第一作者:趙炳杰( 1990－)，男，在讀碩士，主要從事血管外科的臨床研究。