隆飛 曹亞寧 陸玉嬌 王志剛

作者單位：200120 上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司（隆飛、陸玉嬌、王志剛）；內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院（曹亞寧）

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護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)定量的評(píng)價(jià)方法研究及應(yīng)用

隆飛 曹亞寧 陸玉嬌 王志剛

作者單位：200120 上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司（隆飛、陸玉嬌、王志剛）；內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院（曹亞寧）

【摘要】目的 期望建立一個(gè)客觀、公允的護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型，作為護(hù)理定崗定編和績(jī)效管理的依據(jù)。方法利用量表抽樣統(tǒng)計(jì)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)量化評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，確定不同護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。參考以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)，從精神壓力、生理負(fù)荷、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度4個(gè)維度設(shè)計(jì)量表。引入量表的信度和效度分析方法，依據(jù)效度對(duì)量表進(jìn)行校正。在信度可信的前提下，再使用聚類方法對(duì)各護(hù)理單元的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析，依據(jù)結(jié)果對(duì)抽樣統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，計(jì)算各等級(jí)的對(duì)應(yīng)系數(shù)或權(quán)重。 結(jié)果 該評(píng)價(jià)模型取得的結(jié)果與醫(yī)院管理者和一線護(hù)理人員的預(yù)期較為一致；將研究結(jié)果用于10余家不同類型醫(yī)院的護(hù)理崗位定崗定編和績(jī)效管理，取得了較好的效果。結(jié)論 通過(guò)量表抽樣統(tǒng)計(jì)建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型具有可行性，關(guān)鍵在于抽樣方法科學(xué)，量表信度分析結(jié)果可靠。由于醫(yī)院收費(fèi)數(shù)據(jù)受到數(shù)據(jù)采集時(shí)點(diǎn)、醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)等因素限制，不能以客觀業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的主要依據(jù)。如果使用全部臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可能會(huì)更準(zhǔn)確，或者可以考慮替代量表調(diào)查的方式建立新的評(píng)價(jià)模型。

【關(guān)鍵詞】績(jī)效管理；護(hù)理單元；勞動(dòng)強(qiáng)度；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)；定崗定編

國(guó)內(nèi)醫(yī)院科室管理中，病區(qū)醫(yī)生和護(hù)理單元綁定在一起作為一個(gè)專業(yè)科室完成各項(xiàng)診療活動(dòng)。這種科室管理模式造成了同一個(gè)住院床日和出院人次，在不同?？?，如神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、眼科等的護(hù)理工作強(qiáng)度不一致。無(wú)論是從人事管理的定崗、定編要求，還是從績(jī)效管理的工作量評(píng)價(jià)，都需要區(qū)分出這些科室的工作強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)的差異。目前，國(guó)內(nèi)同行使用一些具體的工作量數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，如床位使用率、周轉(zhuǎn)率、收治危重病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理數(shù)等，還有將是否直接接觸有毒有害物質(zhì)、是否有感染傳染病危險(xiǎn)等作為依據(jù)，將護(hù)理單元分成四等，再將護(hù)理人員績(jī)效與崗位掛鉤[1]。也有利用專家問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)合護(hù)理單元執(zhí)行的具體數(shù)據(jù),通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法建模分析以劃分不同護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的辦法[2]。通過(guò)研究，我們認(rèn)為可以通過(guò)抽樣調(diào)查結(jié)合專家打分，使用一個(gè)具有一定效度的量表，對(duì)抽樣數(shù)據(jù)進(jìn)行信度測(cè)算，做出較為合理的護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)的分等或分級(jí)辦法，并建立標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)學(xué)模型。利用算術(shù)平均數(shù)或?qū)哟畏治龇?，可為不同護(hù)理單元建立量化的等級(jí)系數(shù)，再結(jié)合各護(hù)理單元產(chǎn)生的客觀收費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)各護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)強(qiáng)度。本研究使用了基于資源消耗的相對(duì)價(jià)值系數(shù)（Resource based relative value scale ,RBRVS）的勞動(dòng)價(jià)值相對(duì)點(diǎn)數(shù) （Work relative value unit, WORK RVU）對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System， HIS）收費(fèi)的護(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了量化，在此基礎(chǔ)上對(duì)客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析。

1量表設(shè)計(jì)

1.1樣本的抽取

抽取在醫(yī)院完成輪轉(zhuǎn)的1年～3年的護(hù)士及全院所有護(hù)士長(zhǎng)。抽取這兩個(gè)群體的原因?yàn)椋涸卺t(yī)院完成輪轉(zhuǎn)的1年～3年的護(hù)士年資低，工作在一線，對(duì)各科的工作強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)具有較為清晰的評(píng)價(jià)[3]，且這些護(hù)士大多還沒有固定的專業(yè)和科室，在評(píng)分上會(huì)相對(duì)客觀。而護(hù)士長(zhǎng)群體代表了護(hù)理專家，護(hù)理專家對(duì)護(hù)理工作的強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)有更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)全院的護(hù)理業(yè)務(wù)也有較深入的了解，如果能保持評(píng)分過(guò)程客觀公正，數(shù)據(jù)的信度會(huì)比較高。抽樣時(shí)根據(jù)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的規(guī)模確定所要抽取的輪轉(zhuǎn)護(hù)士人數(shù)，并按照其所在科室，采用分層抽樣法，根據(jù)所要抽取的輪轉(zhuǎn)護(hù)士人數(shù)，按照各科室輪轉(zhuǎn)護(hù)士人數(shù)占輪轉(zhuǎn)護(hù)士總比例的方法來(lái)確定各科室抽取的輪轉(zhuǎn)護(hù)士比例；對(duì)于護(hù)士長(zhǎng)，由于人數(shù)不多全部抽取。

1.2量表的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

本量表屬于他評(píng)量表, 量表評(píng)價(jià)者為抽取的輪轉(zhuǎn)1年～3年的低年資護(hù)士和所有的護(hù)士長(zhǎng)。量表全部為閉合式問(wèn)題，醫(yī)院根據(jù)自身情況來(lái)選擇需要護(hù)理分級(jí)的科室。每個(gè)科室從以下4個(gè)維度來(lái)描述：精神壓力、生理負(fù)荷、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度。

每個(gè)維度的評(píng)分采用Likerts Scales的形式，評(píng)價(jià)者根據(jù)對(duì)工作的認(rèn)知對(duì)各個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從完全不同意到完全同意共5個(gè)等級(jí)：完全不同意，計(jì)1分；不同意，計(jì)2分；不確定（中性），計(jì)3分；同意，計(jì)4分；完全同意，計(jì)5分。為方便比較，將各個(gè)維度的總分定為100分。輪轉(zhuǎn)護(hù)士打分權(quán)重與護(hù)士長(zhǎng)打分權(quán)重按照各自量表信度系數(shù)的比例來(lái)確定。比如C科室的精神壓力維度，輪轉(zhuǎn)護(hù)士共有a人打分，總得分為A，量表信度為a1；護(hù)士長(zhǎng)b人打分，總得分為B，量表信度為b1，則C科室精神壓力維度得分為：A/5a x 100 x a1/（a1＋b1）＋B/5b x 100 x b1/（a1＋b1）。其他維度得分計(jì)算方法相同。

1.3量表的效度和信度

進(jìn)行問(wèn)卷式調(diào)查研究的統(tǒng)計(jì)分析前,應(yīng)考評(píng)問(wèn)卷的信度和效度,以確保研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性[4]。

1.3.1效度

效度即有效性，分為3種類型：內(nèi)容效度、準(zhǔn)則效度和結(jié)構(gòu)效度。效度分析有多種方法，其測(cè)量結(jié)果反映效度的不同方面。常用于調(diào)查問(wèn)卷效度分析的方法主要有以下兩種：①內(nèi)容效度：又稱表面效度或邏輯效度，它是指所設(shè)計(jì)的題項(xiàng)能否代表所要測(cè)量的內(nèi)容或主題。對(duì)內(nèi)容效度常采用邏輯分析與統(tǒng)計(jì)分析相結(jié)合的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)分析主要通過(guò)計(jì)算每個(gè)題項(xiàng)得分與題項(xiàng)總分的相關(guān)系數(shù)，根據(jù)相關(guān)是否顯著判斷是否有效[5]。本研究的量表設(shè)計(jì)由最初的8個(gè)指標(biāo)或維度減少到當(dāng)前的4個(gè)維度，是參考了RBRVS的構(gòu)建結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的量表，經(jīng)過(guò)多家醫(yī)院多組數(shù)據(jù)校正，效度較高。②結(jié)構(gòu)效度：是指測(cè)量結(jié)果體現(xiàn)出來(lái)的某種結(jié)構(gòu)與測(cè)量值之間的對(duì)應(yīng)程度：分析所采用的方法是因子分析。通過(guò)因子分析可以考察問(wèn)卷是否能夠測(cè)量出研究者設(shè)計(jì)問(wèn)卷時(shí)假設(shè)的某種結(jié)構(gòu)[6]。在因子分析的結(jié)果中，用于評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度的主要指標(biāo)有累積貢獻(xiàn)率、共同度和因子負(fù)荷。累積貢獻(xiàn)率反映公因子對(duì)量表或問(wèn)卷的累積有效程度，共同度反映由公因子解釋原變量的有效程度，因子負(fù)荷反映原變量與某個(gè)公因子的相關(guān)程度。

1.3.2信度

信度即可靠性，多以相關(guān)系數(shù)表示，大致可分為3類：穩(wěn)定系數(shù)（跨時(shí)間的一致性）、等值系數(shù)（跨形式的一致性）和內(nèi)在一致性系數(shù)（跨項(xiàng)目的一致性）。信度分析的方法主要有以下4種：①重測(cè)信度法。該方法是用同樣的問(wèn)卷對(duì)同一組被調(diào)查者間隔一定時(shí)間重復(fù)施測(cè)，計(jì)算兩次施測(cè)結(jié)果的相關(guān)系數(shù)。重測(cè)信度＞0.7時(shí)，顯示量表具有較好的時(shí)間穩(wěn)定性[7]。②復(fù)本信度法。復(fù)本信度法是讓同一組被調(diào)查者一次填答兩份問(wèn)卷復(fù)本，計(jì)算兩個(gè)復(fù)本的相關(guān)系數(shù)。③折半信度法。該方法是將調(diào)查項(xiàng)目分為兩半，計(jì)算兩半得分的相關(guān)系數(shù)，進(jìn)而估計(jì)整個(gè)量表的信度。折半系數(shù)＞0.8時(shí)，認(rèn)為量表具有較好的折半信度。④α信度系數(shù)法。該信度分析方法是目前最常用的方法，本文中使用Cronbach's α系數(shù)作為信度依據(jù)。

其公式為： α＝k/（k-1） x （1-∑Sii^2/ST^2） 。

其中，k為量表中題項(xiàng)的總數(shù)，Sii^2為第i題得分的題內(nèi)方差，ST^2為全部題項(xiàng)總得分的方差。Cronbach's α系數(shù)與信度水平的關(guān)系為：Cronbach'sα系數(shù)為0.9～1.0代表信度水平為十分可信；0.7～0.9為很可信；0.5～0.7為比較可信；0.4～0.5為可信；0.3～0.4及0.3以下代表勉強(qiáng)可信和不可信。

2數(shù)據(jù)分析和利用

此量表曾在國(guó)內(nèi)10余家不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)院中使用，為了準(zhǔn)確描述該量表，本文挑選其中一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。共調(diào)查了24個(gè)科室，發(fā)放問(wèn)卷100份，護(hù)士長(zhǎng)20份，輪轉(zhuǎn)護(hù)士80份，收回問(wèn)卷80份，其中護(hù)士長(zhǎng)20份，輪轉(zhuǎn)護(hù)士60份。1個(gè)月后再次發(fā)送80份給第一次收回的80人，收到80份。

2.1數(shù)據(jù)預(yù)處理

在輪轉(zhuǎn)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)各個(gè)科室護(hù)理情況時(shí)，對(duì)于自己科室的調(diào)查結(jié)果，可以采用以下方式處理：①刪除自己科室的數(shù)據(jù)；②插入平均數(shù)或眾數(shù)作為自己科室的數(shù)據(jù)；③可插入3分（分值是1分～5分）。對(duì)于問(wèn)卷中有部分空值或異常值（任一科室任一維度連續(xù)13個(gè)得分完全一致，可將此完全相同的值視為異常值），可以插入本列數(shù)據(jù)的眾數(shù)、平均數(shù)或給予3分。所有的空值只能采取其中一種方式處理。

2.2效度分析

在做效度分析時(shí)，我們選擇了內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度對(duì)量表進(jìn)行分析。

2.2.1內(nèi)容效度分析

使用統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各個(gè)維度與總得分的相關(guān)性較高，見表1。

表1 各維度得分與總得分相關(guān)系數(shù)

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度分析

因子分析是檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度的常用方法,應(yīng)用因子分析評(píng)價(jià)一個(gè)量表的結(jié)構(gòu)效度,說(shuō)明效度好通常要符合公因子應(yīng)與調(diào)查表設(shè)計(jì)時(shí)的結(jié)構(gòu)假設(shè)的組成領(lǐng)域相符,且公因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少在0.7以上。以上每個(gè)條目都應(yīng)在其中一個(gè)公因子上有較高的負(fù)荷,而對(duì)其他公因子負(fù)荷值較低[8]。本量表因子分析結(jié)果顯示，經(jīng)KMO和Bartlett檢驗(yàn),KMO統(tǒng)計(jì)量為0.780,球形檢驗(yàn)值為180.590，顯著水平為0.000,表明用因子分析是適宜的。

采用主成分分析法進(jìn)行因子分析，從因子分析中提出前2個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到98.585%，每一個(gè)維度與因子的共同度都達(dá)到0.7以上，并且每一個(gè)維度與因子的載荷系數(shù)都能達(dá)到0.55以上，具體見表2、表3。說(shuō)明量表的每一個(gè)維度都能有效解釋總得分，每一個(gè)維度的選取有意義。因此，量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.3信度分析

信度分析采用Cronbach's α系數(shù)測(cè)量?jī)?nèi)在的一致性，結(jié)果顯示，Cronbach's α標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.989；采用重測(cè)信度測(cè)量量表的跨時(shí)間穩(wěn)定性，即對(duì)同一批輪轉(zhuǎn)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)1個(gè)月后又進(jìn)行了同一份問(wèn)卷的測(cè)試，兩次問(wèn)卷總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.972，精神壓力、生理負(fù)荷、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度4個(gè)維度的重測(cè)信度系數(shù)分別為0.979、0.979、0.965、0.959，總量表及各個(gè)維度的重測(cè)信度系數(shù)均大于0.9，說(shuō)明此量表具有非常好的時(shí)間穩(wěn)定性，是可信的。

表2 解釋的總方差

表3 旋轉(zhuǎn)成份矩陣a

2.4信度低的矯正方法

當(dāng)用此量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)顯示信度較低時(shí)，可采用以下方法進(jìn)行矯正：①補(bǔ)充問(wèn)卷和增大樣本量。當(dāng)信度較低時(shí)，繼續(xù)使用分層抽樣法再抽取部分輪轉(zhuǎn)護(hù)士，用同樣的問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)試，之后再次計(jì)算信度。②剔除相關(guān)性低的維度。計(jì)算出每一個(gè)維度分值與總分分值的相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)過(guò)低時(shí)，可酌情剔除此維度。③補(bǔ)充新的問(wèn)卷。當(dāng)信度較低時(shí)，可以補(bǔ)充新的問(wèn)卷，采用分層抽樣法對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)試。新的問(wèn)卷仍應(yīng)保持效度穩(wěn)定，與舊的問(wèn)卷除表述方式不同外，在內(nèi)容、格式、難度和對(duì)應(yīng)題項(xiàng)的提問(wèn)方向等方面要完全一致，而在實(shí)際調(diào)查中，很難使調(diào)查問(wèn)卷達(dá)到這種要求，因此采用這種方法者較少。④使用客觀數(shù)據(jù)來(lái)矯正。通過(guò)HIS收費(fèi)記錄及病案首頁(yè)記錄等客觀數(shù)據(jù)對(duì)量表得分進(jìn)行矯正，如可采用一、二、三級(jí)不同級(jí)別護(hù)理的護(hù)理率；侵入性護(hù)理如鼻飼管指標(biāo)、導(dǎo)尿指標(biāo)、各類引流等；生命支持護(hù)理如機(jī)械通氣、氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。將這些客觀數(shù)據(jù)用聚類等方法對(duì)科室護(hù)理單元的量表調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，醫(yī)院可根據(jù)這些客觀數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)量表中已分類的存在爭(zhēng)議的科室進(jìn)行調(diào)整。

2.5利用量表的數(shù)據(jù)測(cè)算護(hù)理單元的等級(jí)系數(shù)

當(dāng)數(shù)據(jù)的效度穩(wěn)定、信度可信時(shí)，可對(duì)量表數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，計(jì)算出不同護(hù)理單元的等級(jí)系數(shù)，在管理實(shí)踐中使用這些數(shù)據(jù)。對(duì)于系數(shù)的計(jì)算，可采用算數(shù)系數(shù)法、改進(jìn)的算數(shù)系數(shù)法及聚類分析法。

2.5.1算數(shù)系數(shù)法

算術(shù)系數(shù)法是將4個(gè)維度看成同等重要，即4個(gè)維度的得分按照權(quán)重為“1”相加得到總得分，用每一個(gè)科室的總得分除以所有科室的平均得分來(lái)算出各科室的系數(shù)；再將所有科室分為8個(gè)等級(jí)，每等級(jí)3個(gè)科室，取同等級(jí)內(nèi)3個(gè)科室的科室平均系數(shù)作為等級(jí)系數(shù)，見表4。

表4 某市級(jí)醫(yī)院科室等級(jí)算術(shù)系數(shù)

此方法的優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)科室都有具體的系數(shù)，同一等級(jí)內(nèi)的系數(shù)相同，對(duì)于科室的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)而言非常具體，缺點(diǎn)是對(duì)每個(gè)維度都賦予同樣的權(quán)重，在實(shí)際應(yīng)用中未必公允。因此，對(duì)部分科室等級(jí)臨界的科室，分等是否合理，會(huì)有一定的爭(zhēng)議。

2.5.2改進(jìn)的算術(shù)系數(shù)法（使用層次分析法進(jìn)行改進(jìn)）

由于算術(shù)系數(shù)法是將各個(gè)維度看成同等重要，而在實(shí)際應(yīng)用中，各個(gè)醫(yī)院對(duì)護(hù)理分級(jí)的側(cè)重點(diǎn)有所不同，所以各個(gè)維度的權(quán)重也有所不同，對(duì)此，可使用層次分析法對(duì)各個(gè)維度賦予權(quán)重，之后再使用算術(shù)系數(shù)法進(jìn)行計(jì)算，從而進(jìn)行修正。此方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)科室的評(píng)價(jià)非常具體，同時(shí)醫(yī)院可根據(jù)自身情況調(diào)整各維度的權(quán)重，從而更為客觀真實(shí)地反映護(hù)理工作強(qiáng)度。缺點(diǎn)是各權(quán)重的評(píng)定存在主觀因素，如何客觀地對(duì)各維度間的重要性進(jìn)行比較有一定難度。

層次分析法是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家T.L.Satty教授于20世紀(jì)70年代初期提出的一種簡(jiǎn)便、靈活而又實(shí)用的多準(zhǔn)則決策方法。它是一種將決策者對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的決策思維過(guò)程模型化、數(shù)量化的過(guò)程。層次分析法的步驟如下[9]。

（1）建立遞階層次結(jié)構(gòu)：應(yīng)用層次分析法分析決策問(wèn)題時(shí)，首先要把問(wèn)題條理化、層次化，構(gòu)造出一個(gè)有層次的結(jié)構(gòu)模型。如果是原始數(shù)據(jù)都需要我們先按量表的評(píng)分，然后再建立兩兩比較距陣。距陣的建立需要組織護(hù)士長(zhǎng)按層次分析法的要求進(jìn)行打分，參加人數(shù)不少于30人。

（2）建立兩兩比較的判斷矩陣：對(duì)相關(guān)元素之間相對(duì)重要性進(jìn)行比較，一般采取此形式，見表5。

表5 某市級(jí)醫(yī)院科室等級(jí)算術(shù)系數(shù)

判斷矩陣中的 Aij是醫(yī)院根據(jù)自身的情況研究后確定。

（3）層次分析法權(quán)重向量W的計(jì)算：計(jì)算某一層有關(guān)元素對(duì)上一層元素的權(quán)重值，最常用的方法是和積法和方根法。

然后將歸一化后的各列相加；最后將相加后的向量除以 n 即得權(quán)重向量，即：

方根法（幾何平均法）：首先將 A的元素按行相乘得一新向量；然后將新向量的每一個(gè)分量開 n次方；最后將所得向量歸一化即為權(quán)重向量，即:

在層次分析法確定權(quán)重后，再將權(quán)重因素加到算術(shù)系數(shù)法的計(jì)算中。

2.5.3聚類分析

使用聚類分析法對(duì)所有量表數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過(guò)聚類分出等級(jí)。由于聚類數(shù)據(jù)所分出的組別，每組內(nèi)的科室數(shù)量不確定，理解聚類的算法和數(shù)據(jù)代表的意義需要一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，較難向臨床護(hù)理人員解釋此結(jié)果，實(shí)踐中，多用于在確定系數(shù)前的分析和校正使用。

（1）k-均值聚類：此算法是一種基于劃分的經(jīng)典聚類算法之一，采用歐式距離作為相似性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即認(rèn)為兩個(gè)對(duì)象的距離越近，其相似度就越大。該算法的核心思想如下：首先從所給n個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)象中隨機(jī)選取k個(gè)對(duì)象作為初始聚類中心點(diǎn)，然后對(duì)于所剩下的其他對(duì)象則根據(jù)它們與所選k個(gè)中心點(diǎn)的相似度（距離）分別分配給與其最相似的聚類，然后重新計(jì)算所獲聚類的聚類中心（該聚類所有對(duì)象的均值），不斷重復(fù)這一過(guò)程直到標(biāo)準(zhǔn)測(cè)度函數(shù)開始收斂為止。 k-均值聚類較容易解釋，聚類效果好，處理大數(shù)據(jù)時(shí)效率很高，所以應(yīng)用較為廣泛。主要缺點(diǎn)是初始聚類中心的選擇對(duì)聚類結(jié)果有較大的影響，一旦初始值選得不好，可能無(wú)法得到有效的聚類結(jié)果。具體分為幾類，各醫(yī)院可根據(jù)自身的情況而定。利用SPSS 19.0將某省級(jí)醫(yī)院護(hù)理分級(jí)分為6類，測(cè)算結(jié)果見表6。

（2）系統(tǒng)聚類法：系統(tǒng)聚類法是將樣品分成若干類的方法，其基本思想是先將樣品各看成一類，然后規(guī)定類與類之間的距離，選擇距離最小的一對(duì)合并成新的一類，計(jì)算新類與其他類之間的距離，再將距離最近的兩類合并，這樣每次減少一類，直至所有的樣品合為一類為止。優(yōu)點(diǎn)是能靈活控制不同層次的聚類力度，增強(qiáng)聚類能力，缺點(diǎn)是不能回溯處理，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

2.6測(cè)算數(shù)據(jù)應(yīng)用

以上各方法都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)院可根據(jù)自身情況選擇其中一種方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。使用算術(shù)系數(shù)法及修正的算術(shù)系數(shù)法時(shí)，算出來(lái)的系數(shù)可用于護(hù)理的出院人次、占床日數(shù)的護(hù)理工作量評(píng)價(jià)上，護(hù)理工作量可在基礎(chǔ)值上乘以算術(shù)系數(shù)，以反映不同護(hù)理單元之間勞動(dòng)強(qiáng)度的差異。

對(duì)于聚類法算出的類別，醫(yī)院需先根據(jù)自身需要確定護(hù)理單元分成幾等的數(shù)據(jù)，每一等級(jí)數(shù)對(duì)應(yīng)不同的護(hù)理費(fèi)用，以反映不同護(hù)理級(jí)別之間費(fèi)用的差異。

2.7客觀數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析

以上量表是采用人為的主觀因素來(lái)對(duì)科室的各個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以較準(zhǔn)確斷定護(hù)理單元分級(jí)的方法。但在實(shí)踐中，仍有個(gè)別護(hù)理單元可能會(huì)在臨界點(diǎn)上，向上或向下浮動(dòng)一檔，可能會(huì)更為合理。是否可以浮動(dòng)，需要除量表以外的數(shù)據(jù)支持，為此我們?cè)黾恿丝陀^數(shù)據(jù)分析，對(duì)其加以校驗(yàn)，同時(shí)也可以參考客觀數(shù)據(jù)，對(duì)量表中相鄰護(hù)理單元最終等級(jí)進(jìn)行修正。2.7.1客觀數(shù)據(jù)的內(nèi)容

表6 聚類成員

為了客觀地對(duì)護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行分析，我們根據(jù)護(hù)理工作內(nèi)容，采集了護(hù)理工作的客觀數(shù)據(jù)，主要分為以下幾個(gè)維度和客觀的收費(fèi)數(shù)據(jù)。①等級(jí)護(hù)理指標(biāo)：一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、新生兒護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)；②生命支持護(hù)理 ：氣管插管、氣管切開護(hù)理、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工膜肺、床旁透析或血液灌流、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；③侵入性護(hù)理指標(biāo)：導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿、肛管排氣；④引流指標(biāo)：負(fù)壓引流、引流管引流、持續(xù)膀胱沖洗；⑤靜脈治療指標(biāo)：靜脈穿刺置管術(shù)、靜脈切開置管術(shù)、中心靜脈穿刺置管加測(cè)壓、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（測(cè)壓加收）；⑥輸液工作量指標(biāo)：靜脈輸液2瓶及以上、靜脈輸液微量泵或輸液泵加收、小兒頭皮靜脈輸液2瓶及以上。

2.7.2數(shù)據(jù)預(yù)處理

通過(guò)收費(fèi)系統(tǒng)采集到上述客觀數(shù)據(jù)，對(duì)上述數(shù)據(jù)使用RBRVS的WORK RVU賦值。由于RBRVS 的WORK RVU是一種評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)付出的較為公平的方法[10]，可以用于評(píng)價(jià)不同護(hù)理項(xiàng)目需要護(hù)理人員付出的勞動(dòng)時(shí)間以及對(duì)護(hù)理人員的技能要求，較使用項(xiàng)目?jī)r(jià)格更為可靠。針對(duì)不同項(xiàng)目數(shù)據(jù)的數(shù)量級(jí)大小不一致，所以先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。本研究采用的是MIN-MAX標(biāo)準(zhǔn)化，將每一個(gè)數(shù)據(jù)映射到0～1內(nèi)。公式為：（Xi-MINxi）/（MAXxi-MINxi）。同時(shí)每一個(gè)維度的得分為每一個(gè)維度下各項(xiàng)目的客觀數(shù)據(jù)與此項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的RBRVS分值的乘積之和。

2.7.3數(shù)據(jù)分析

（1）K-均值聚類：對(duì)以上數(shù)據(jù)聚類分析，案例號(hào)代表科室，聚類代表分類類別號(hào)，距離數(shù)據(jù)是參考數(shù)據(jù)。如同為1類的ICU和兒科病房，其代表共同的聚類類別識(shí)別物征，說(shuō)明將這兩個(gè)科室分在一個(gè)等級(jí)中是有客觀數(shù)據(jù)支持的。分類數(shù)據(jù)如表7所示。

（2）客觀數(shù)據(jù)聚類與量表系數(shù)的對(duì)比分析：我們將表7的數(shù)據(jù)與表4的量表數(shù)據(jù)進(jìn)行合并對(duì)比分析，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤科病房在量表調(diào)查中得到的系數(shù)較高，但是在聚類分析中，其客觀數(shù)據(jù)特征與綜合內(nèi)科、創(chuàng)傷骨科更為接近，實(shí)際上，可以將其下調(diào)到下一等級(jí)，即等級(jí)系數(shù)為1.15，將急診科調(diào)整到上一等級(jí)，等級(jí)系數(shù)為1.23，這樣的調(diào)整，事實(shí)上與醫(yī)院管理層的預(yù)期也較為一致。量表數(shù)據(jù)分級(jí)與客觀數(shù)據(jù)聚類類別比較分析見表8。

3結(jié)論

我們通過(guò)量表與客觀數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式，期望利用有效、可信的量表，結(jié)合客觀數(shù)據(jù)建立一個(gè)公允的護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法及數(shù)學(xué)模型，科學(xué)合理地對(duì)護(hù)理單元的勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。通過(guò)量表數(shù)據(jù)，建立不同護(hù)理單元的等級(jí)系數(shù)，為績(jī)效管理和定崗定編提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)10余所不同規(guī)模、不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的嘗試，發(fā)現(xiàn)此量表和客觀數(shù)據(jù)較能公允、客觀地反映護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度，各家醫(yī)院的系數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，與各病區(qū)護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度基本匹配。

為了更為客觀科學(xué)地評(píng)價(jià)不同護(hù)理單元的勞動(dòng)強(qiáng)度，此量表在設(shè)計(jì)上從多個(gè)維度反映護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度，擺脫了目前單一以病人出院人次或床位使用率對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行工作強(qiáng)度分級(jí)的局限性。在對(duì)量表的發(fā)放上，遵循了統(tǒng)計(jì)抽樣方法；在量表分析階段，為了科學(xué)評(píng)估測(cè)量結(jié)果，對(duì)量表進(jìn)行了效度和信度分析，以確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效并且能客觀反映護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度；在量表處理階段，也給出了不同的處理方法，包括算術(shù)系數(shù)法和聚類法，更為科學(xué)地對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。通過(guò)一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶幚矸椒?，以盡可能地使量表能夠更為真實(shí)客觀地反映護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度。

表7 各科室客觀數(shù)據(jù)K均值聚類

表8 量表數(shù)據(jù)分級(jí)與客觀數(shù)據(jù)聚類類別比較分析

然而此量表還有很多不足的地方：①量表雖然從多個(gè)維度來(lái)考察護(hù)理分級(jí)，但由于個(gè)體差異，每個(gè)人對(duì)各個(gè)維度的理解有偏差，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。②量表考核護(hù)理的工作量有一定延遲性，量表的考核內(nèi)容是基于護(hù)理人員對(duì)過(guò)去勞動(dòng)強(qiáng)度的認(rèn)知，與現(xiàn)在的勞動(dòng)強(qiáng)度無(wú)法完全符合。③在對(duì)量表的處理方法上，每一種方法都有一定的缺點(diǎn)，很難精準(zhǔn)地評(píng)估結(jié)果。

在使用客觀數(shù)據(jù)對(duì)量表進(jìn)行修正時(shí)，也存在一些問(wèn)題。①所有的工作量并不能完全用客觀數(shù)據(jù)來(lái)體現(xiàn)，由于各護(hù)理單元（科室）專業(yè)分工的差異，客觀數(shù)據(jù)的選擇對(duì)聚類分析的結(jié)果影響較大。同時(shí)部分客觀數(shù)據(jù)并未完整記錄，完全使用現(xiàn)有的客觀數(shù)據(jù)會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏差。②客觀數(shù)據(jù)的記錄不一定完全準(zhǔn)確，同時(shí)收集客觀數(shù)據(jù)也會(huì)產(chǎn)生一定的成本。③使用聚類分析客觀數(shù)據(jù)，分析過(guò)程不夠直觀，臨床護(hù)理人員易對(duì)結(jié)果的客觀性產(chǎn)生懷疑。

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·績(jī)效管理·

Study and application of evaluation methods for labor intensity and risk quantification in nursing unit

Long Fei, Cao Yaning, Lu Yujiao, et al. Shanghai Palline Data Technology Co., Ltd. (Long Fei, Lu Yujiao, Wang Zhigang), Shanghai 200120; Bayinnaoer City Hospital, Inner Mongolia Autonomous Region (Cao Yaning), China
Corresponding author: Wang Zhigang, Email: zg_wng@139.com

【Abstract】Objective The paper aims to build an objective and fair evaluation model for nursing labor intensity and risk as the basis for the definition of work posts and personnel quota and the performance management of nursing. Method Scale sampling statistics and business data quantification and evaluation are combined to determine the risk ranks of different nursing units. The scale is designed based on four dimensions, namely, mental stress, physiological load, risk degree, and technical difficulty, by reference to the resource-based relative value scale (RBRVS). Reliability and validity analysis is introduced into the scale to correct it on the basis of validity. On the premise of reliability, clustering method is used to quantitatively analyze the business data of nursing units. The statistical data of sampling are corrected based on the analysis result to calculate the coefficient or weight corresponding to each rank. Result The result obtained by the evaluation model is basically consistent with the expectation of hospital managers and frontline nursing personnel. Relatively good effect is achieved when the study result is applied in the definition of nursing work posts and personnel quota and the performance management of over 10 hospitals of different types. Conclusion The nursing risk evaluation model built through scale statistics and sampling is feasible, and the key lies in the scientific sampling method and the reliable analysis result of scale reliability. Because the data of hospital charges are restricted by factors like data acquisition time, hospital business characteristics, and so on, it is not advisable to take objective business data as the main basis for risk rank of nursing unit. If all clinical business data are adopted, the result may be more accurate; or we can consider building a new evaluation model by replacing scale survey.

【Key words】Performance Management；Nursing unit; Labor intensity; Risk evaluation; Definition of work posts and personnel quota

收稿日期：（2015-12-15）

通信作者：王志剛，Email:zg_wng@139.com