羅永發(fā)

作者單位：101400 北京懷柔醫(yī)院財務(wù)科

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公立醫(yī)院次均藥費專項績效考核方案的探討

羅永發(fā)

作者單位：101400 北京懷柔醫(yī)院財務(wù)科

【摘要】公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配是醫(yī)院管理工作中的重要環(huán)節(jié)。控制藥占比，促進(jìn)合理用藥既是醫(yī)院內(nèi)部績效考核的重要內(nèi)容，更是考核工作的主要目標(biāo)。通過分析藥占比指標(biāo)的局限性及當(dāng)前內(nèi)部績效考核在控制藥占比、促進(jìn)合理用藥方面的管控現(xiàn)狀，提出建立以次均藥費指標(biāo)為計算基礎(chǔ)的專項績效考核方案。通過實踐，探索了該專項績效考核方案的計算辦法、經(jīng)濟(jì)可行性、方案的優(yōu)點及其實施過程中應(yīng)注意的問題等。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院績效管理；次均藥費；績效考核；合理用藥

近幾年，我國宏觀層面力推醫(yī)藥分開，在部分城市、醫(yī)院試點取消藥品加成，積極探索調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，建立以總額、人頭、病種為代表的醫(yī)保定額付費制度等，這些政策措施在控制藥占比、促進(jìn)合理用藥、確保醫(yī)療安全、降低患者負(fù)擔(dān)方面起到了一定的作用，但要最終破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，徹底改變科室醫(yī)生逐利傾向，實現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)，還需政府宏觀層面、公立醫(yī)院法人治理層面以及科室醫(yī)生最基礎(chǔ)的微觀層面這3個層面統(tǒng)籌考慮、協(xié)力推進(jìn)[1]。在醫(yī)院與科室醫(yī)生層面，主動探索有效控制藥占比、引導(dǎo)科室合理用藥的內(nèi)部績效考核辦法十分必要。

1控制藥占比與促進(jìn)合理用藥是醫(yī)院內(nèi)部績效考核的重要內(nèi)容與激勵目標(biāo)

20世紀(jì)50年代，由于政府沒有足夠的財政資金來支撐醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行，因此允許醫(yī)院通過藥品加成的方式自行解決[2]。此外，長期以來我國對公立醫(yī)院采取了國企改革的思路，實行放權(quán)搞活政策[3]。運行機(jī)制呈現(xiàn)市場化傾向，公益性淡化，而需體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)含量、高風(fēng)險與高勞動強(qiáng)度等行業(yè)特色的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整工作卻嚴(yán)重滯后，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值被嚴(yán)重低估。總之，藥品加成對于醫(yī)院的必然利潤和藥品回扣對于醫(yī)生的必然收益，彌補了因醫(yī)療服務(wù)價格低于成本造成的必然的醫(yī)療虧損和醫(yī)務(wù)人員的低收入[4]。

宏觀層面推行取消藥品加成，理順醫(yī)療服務(wù)價格，加大醫(yī)療衛(wèi)生投入等工作正在穩(wěn)步推進(jìn)，以期逐步解決藥品加成和彌補醫(yī)療必然虧損問題。而微觀層面要解決藥品回扣問題及彌補醫(yī)務(wù)人員低收入、醫(yī)生逐利傾向等問題只能依靠醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機(jī)制來解決。因此，控制藥占比，促進(jìn)合理用藥是醫(yī)院內(nèi)部績效考核的重要內(nèi)容和激勵目標(biāo)。通過內(nèi)部績效考核機(jī)制，增大違規(guī)成本，將醫(yī)生對藥品回扣產(chǎn)生的灰色收入的關(guān)注引導(dǎo)到通過合理用藥、合理檢查、合理治療而獲得公開透明、合理合規(guī)的內(nèi)部績效工資上來。

2公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核在控制藥占比與促進(jìn)合理用藥方面的管控現(xiàn)狀

2.1醫(yī)院內(nèi)部績效管理者未全面認(rèn)識藥占比指標(biāo)的局限性

為了促進(jìn)合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，藥占比是醫(yī)院管理部門考核公立醫(yī)院及醫(yī)院考核科室的一個重要指標(biāo)，這是一個共識。但藥占比是藥品收入與醫(yī)藥收入的比值，是個相對數(shù)。直接、簡單的考核比較這一指標(biāo)有一定的局限性。首先，簡單比較不同醫(yī)院的藥占比水平并不能科學(xué)、有效地反映醫(yī)院合理用藥水平。三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院等不同醫(yī)院，甚至同類、同級別醫(yī)院藥占比水平也相差較大，這與患者疾病種類覆蓋面與嚴(yán)重程度以及診治水平高低等醫(yī)院實際情況有關(guān)。不能因為某家醫(yī)院比另一家醫(yī)院藥占比高就說明該醫(yī)院在合理用藥方面存在的問題更大。另外，同一家醫(yī)院在用藥現(xiàn)狀不變的情況下增加不合理的檢查治療，亦或檢查治療收入增速大于藥品收入增速均能達(dá)到降低藥占比的目標(biāo)，但這樣不但沒有達(dá)到合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)的目的，反而有可能促進(jìn)了大檢查和大治療的泛濫，加大了患者經(jīng)濟(jì)壓力，加劇了醫(yī)患之間的矛盾。目前內(nèi)部績效管理者往往忽視上述問題，簡單考核藥占比這一指標(biāo)，管控效果不佳。

2.2大部分醫(yī)院將藥占比作為其中一項指標(biāo)納入綜合目標(biāo)績效考核

目前，大部分公立醫(yī)院將藥占比作為內(nèi)部績效考核體系中的一項指標(biāo)，將其納入到綜合績效考核模式中。在綜合目標(biāo)績效考核模式中，不同維度、不同指標(biāo)設(shè)定相應(yīng)權(quán)重，藥占比指標(biāo)權(quán)重往往隨著醫(yī)院實際及管理者重視程度設(shè)定不同權(quán)重。但一些科室可能避重就輕，通過其他或個別指標(biāo)的改善掩蓋合理用藥這一核心業(yè)績指標(biāo)的不足，使科室的考核結(jié)果沒有明顯受核心指標(biāo)的影響，科室人均績效工資水平也沒有因此而明顯降低。主管合理用藥的相關(guān)職能科室的管理措施在這些科室中落地時往往受到阻礙，臨床科室合理用藥的積極性不高。

2.3部分醫(yī)院實施以藥占比指標(biāo)為計算基礎(chǔ)的專項績效考核

個別醫(yī)院觀察到了綜合目標(biāo)績效考核中沒有凸顯控制藥占比工作的重要性問題，也在嘗試建立專項績效考核方案，但往往是以藥占比指標(biāo)為計算基礎(chǔ)的專項獎懲方案，采用下列兩個公式中的一種，具體如下（正數(shù)為獎勵額，負(fù)數(shù)為懲罰額）：

（1）專項績效工資＝科室總收入×（藥占比指標(biāo)-實際藥占比）×獎勵系數(shù)

（2）專項績效工資＝科室工作量×（藥占比指標(biāo)-實際藥占比）×獎勵系數(shù)

這種專項方案以藥占比指標(biāo)為計算基礎(chǔ)，由于該指標(biāo)的局限性，將有可能導(dǎo)致雖然整個醫(yī)院藥占比有一定的下降，但藥品收入并沒有下降，同時全院醫(yī)療收入大幅增長，高于藥品收入的增長幅度，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增幅高于工作量增幅，次均費用增加，不合理檢查與治療的情況不但沒有得到有效控制，還有可能進(jìn)一步加劇，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

因此，針對上述綜合目標(biāo)績效考核以及藥占比指標(biāo)專項績效考核的應(yīng)用效果及現(xiàn)狀，需要探索一種新型、有效的專項績效考核辦法。

3建議實施以次均藥費指標(biāo)為計算基礎(chǔ)的專項績效考核方案

針對藥占比指標(biāo)自身的局限性，結(jié)合目前綜合績效與專項考核現(xiàn)狀，建議實施以“次均藥費”為計算基礎(chǔ)，有效控制藥占比的專項績效考核方案。次均藥費分為門診次均藥費與住院次均藥費，門診次均藥費是指每門急診人次平均藥品費水平；住院次均藥費可體現(xiàn)為每床日平均藥品費水平或每出院人次平均藥品費水平。

3.1以次均藥費為計算基礎(chǔ)的專項績效考核計算辦法

以次均藥費為計算基礎(chǔ)的專項績效考核計算方法如下：

（1）門診專項績效工資＝（目標(biāo)均次藥費－實際均次藥費）×診療人次×獎懲系數(shù)

（2）病房專項績效工資＝（目標(biāo)均次藥費－實際均次藥費）×實際占用床日數(shù)（或出院人次）×獎懲系數(shù)

計算結(jié)果為正數(shù)的是專項績效獎勵，計算結(jié)果為負(fù)數(shù)的是懲罰金額。獎懲系數(shù)可以根據(jù)醫(yī)院實施專項績效考核不同階段采取不同的辦法設(shè)定。不論系數(shù)的設(shè)定方法如何，一方面在考慮到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)承受能力的同時也要考慮對職工的獎懲力度與效果；另一方面是在一定時期內(nèi)要保持系數(shù)的穩(wěn)定性，朝令夕改不利于專項方案的執(zhí)行。

3.2以次均藥費為計算基礎(chǔ)的專項績效考核經(jīng)濟(jì)可行性分析

目前醫(yī)保定額預(yù)付費方式下擬將醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以收入為中心”的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙猿杀緸橹行摹钡慕?jīng)營模式[5]。這種模式下，在其他條件不變的情況下，如果公立醫(yī)院降低次均藥費，藥品收入減少，應(yīng)收醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療款將降低，面對同一總額預(yù)付指標(biāo)，醫(yī)院可將因此而增加的結(jié)余主要用于獎勵合理用藥的行為，以此良性循環(huán)，最終控制藥占比，實現(xiàn)合理用藥。將2014年及2015年某醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，其中藥占比＝藥品收入÷總收入；醫(yī)?？傤~預(yù)付結(jié)余＝醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)-醫(yī)保應(yīng)收款，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2014年及2015年某醫(yī)院收入及醫(yī)?；鹗褂们闆r

從表1可以看出，因為次均藥費的下降，醫(yī)院總收入相應(yīng)減少0.75億元，藥占比相應(yīng)由2014年的54.70%降至2015年46.29%。醫(yī)保應(yīng)收款由2014年的1.38億元降為2015年的1.16億元（假定醫(yī)保患者的就診人次及就診費用在全院所占的比重等因素不變，測算公式：1.16億元＝1.38÷4.79×4.04）。在醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)不變的情況下，總額預(yù)付結(jié)余由2014年的負(fù)結(jié)余變?yōu)?015年結(jié)余0.16億元，增加了醫(yī)院的可支配收入。根據(jù)本專項考核方案實施的時間以及醫(yī)院績效工資水平等實際情況，醫(yī)院可將增加的可支配收入的一定比例用于發(fā)放此專項績效獎勵。

3.3以次均藥費為計算基礎(chǔ)的專項績效考核方案的優(yōu)點

（1）次均藥費指標(biāo)與醫(yī)療收入的高低無關(guān)，不會導(dǎo)致不合理檢查治療逆向行為的增加。與考核藥占比指標(biāo)相比，次均藥費指標(biāo)的考核在促進(jìn)合理用藥、降低藥占比的同時使患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)患矛盾緩和，社會效益好。

（2）通過次均藥費的降低使醫(yī)院可支配收入增加，經(jīng)濟(jì)效益好。將這部分可支配收入中的一定比例，以公開、透明的次均藥費專項績效考核工資形式發(fā)放，可激勵醫(yī)務(wù)人員通過合理醫(yī)療行為贏得更多獎勵。同時，有利于提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，逐步改變醫(yī)務(wù)人員薪酬水平偏低的現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)避醫(yī)生的逐利或違規(guī)行為的發(fā)生。

（3）本專項績效考核有利于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院藥品目錄結(jié)構(gòu)，帶動診療人次、平均住院日、床位使用率、藥占比、次均費用等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)明顯改善。

（4）本專項績效考核有利于提高臨床科室對醫(yī)院政策的執(zhí)行力。業(yè)務(wù)科室執(zhí)行力加強(qiáng)，將有利于醫(yī)院上傳下達(dá)社會宏觀政策，有利于職能科室發(fā)揮管理職能，實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

（5）本專項績效考核契合醫(yī)改方向，充分體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動強(qiáng)度與專業(yè)技術(shù)價值，對優(yōu)秀醫(yī)生吸引力增強(qiáng)。

3.4以次均藥費為計算基礎(chǔ)的專項績效考核方案實施過程中的注意事項

（1）做好方案的解讀與輔導(dǎo)工作，讓所有醫(yī)生完全明白本方案的原理與工作目標(biāo)，這樣有利于提高方案的透明度和認(rèn)可度。獎勵與懲罰使醫(yī)生工作有了更明確的方向和更充足的動力，合理用藥的主動性與積極性將顯著增強(qiáng)。

（2）次均藥費指標(biāo)目標(biāo)值必須根據(jù)實際適時合理調(diào)整，建議半年調(diào)整1次。制定次均藥費目標(biāo)值時既要考慮到科室的歷史水平與疾病的嚴(yán)重復(fù)雜程度，也要考慮到科室中在合理用藥方面做得最好的醫(yī)生次均藥費水平（即從單個醫(yī)生比較看其中的最低次均藥費水平）。由于不同病種、不同科室的次均藥費存在較大差異，在具體目標(biāo)值制定過程中，需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)政、藥學(xué)部門人員參與其中，否則，若目標(biāo)值制定的不科學(xué)、不合理或不公平，將極大打擊醫(yī)務(wù)人員的積極性，不利于本方案的實施。

（3）績效核算部門和醫(yī)政部門的配套措施要及時落實?？冃Ш怂悴块T每月第一時間公布科室的次均費用完成情況，發(fā)放每月績效工資時及時兌現(xiàn)該專項業(yè)績考核結(jié)果。醫(yī)政部門加大監(jiān)測頻率和抽取比重，每月通報門診靜脈注射劑使用率以及各科室抗菌藥物使用率、處方合格率，重點監(jiān)測用藥不適宜處方、超常用藥或重復(fù)用藥處方問題，每月單獨點評、單獨通報。對未完成均次藥費指標(biāo)的科室和個人進(jìn)行重點督查，職能部門對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行相應(yīng)處理，并且作為評優(yōu)選先及個人晉升的重要參考。

（4）將考核結(jié)果與薪酬掛鉤雖然是最直接、最有效的[6]，但該做法有可能存在一些問題，如：雖然職工收入均有提高，但群體收入差距會拉開，需要提前做好思想工作。門診科室獎勵或處罰落實到個人，住院科室獎勵或處罰落實到科室?？剖一騻€人獲得的獎勵由醫(yī)院額外發(fā)放，受到的處罰從科室當(dāng)月績效工資中扣除。

（5）建議將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）就診科室作為考核單元。目前，醫(yī)院HIS就診科室是患者掛號的科室，而醫(yī)院常規(guī)成本核算與績效核算的科室往往是責(zé)任科室，即將相關(guān)HIS就診科室合并后的科室作為責(zé)任科室進(jìn)行核算與考核。不同HIS就診科室由于疾病種類或范圍不同，往往次均藥費水平有所差異，從公平性和合理性看，應(yīng)該按照HIS就診科室設(shè)定次均藥費目標(biāo)值進(jìn)行考核。

總之，公立醫(yī)院實際情況千差萬別，醫(yī)院內(nèi)部績效考核部門應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院發(fā)展階段，細(xì)化以“次均藥費”指標(biāo)為計算基礎(chǔ)的專項績效考核方案，最終實現(xiàn)降低藥占比與次均藥費，實現(xiàn)合理用藥與回歸公益性的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王虎峰.中國新醫(yī)改 現(xiàn)實與出路[M].北京：人民出版社，2012：180-186.

[2] 方鵬騫，陳婷.以藥補醫(yī)歷史、現(xiàn)狀及后以藥補醫(yī)時代的政府責(zé)任[J].中國醫(yī)院管理，2012, 32（6） : 6-10.

[3] 潘玉明，劉建華，喬世丹，等.醫(yī)院績效管理多因素激勵機(jī)制考核體系的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2013, 33（12） : 90-91.

[4] 房信剛，呂軍，石慧敏.“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源分析與破除對策[J].中國醫(yī)院管理，2015, 35（7） : 5-6.

[5] 趙云.醫(yī)療保險預(yù)付費方式控制醫(yī)療費用的機(jī)制研究[J].中國醫(yī)院管理，2015, 35（4） : 45-47.

[6] 劉元鈴，張紅梅，朱穎賢，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中層干部績效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5（6） : 50-52.

·國外醫(yī)療管理·

Study on the special performance evaluation scheme for average drug fee per visit of public hospital

Luo Yongfa. Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

【Abstract】Internal performance evaluation and allocation of public hospital is one important link in the hospital management. Controlling drug proportion and promoting rational drug use are not only important contents but also main objectives of the internal performance evaluation of hospital. By analyzing the limitation of drug proportion index and the status quo of using current internal performance evaluation to control drug proportion and promote rational drug use, the paper suggests working out a special performance evaluation scheme that takes the index of average drug fee as calculation basis. The special scheme is exploratively analyzed through practice to discuss its calculation method, economic feasibility, advantages, and matters needing attention during practice.

【Key words】Hospital performance management ; Average drug fee; Performance evaluation; Rational drug use

收稿日期：（2015-12-16）