解耀锃 霍曉愷 魯強 李吉臣

魯西冀南地區(qū)低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的應(yīng)用

解耀锃1霍曉愷2魯強1李吉臣1

目的 探討魯西冀南地區(qū)低劑量螺旋CT（LDCT）在不同性別和年齡人群中肺癌檢出率的差異，為制定更適宜的篩查方案提供依據(jù)。方法 回顧性分析2015年在聊城市第二人民醫(yī)院進(jìn)行LDCT肺癌篩查的2 056例受檢者的資料。根據(jù)性別、國內(nèi)肺癌高危人群年齡段，以及實際檢出高危人群年齡段三種方法進(jìn)行分組，比較各組間肺癌檢出率的差異。結(jié)果 2 056例受檢者中，確診肺癌22例，其中腺癌20例，鱗癌2例。45～75歲共檢出肺癌21例，占總檢出人數(shù)的95．5%（21／22）。男性組肺癌檢出率為0．8%（10／1 217），女性組為1．4%（12／839），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．738，P＝0．187）。根據(jù)國內(nèi)肺癌高危人群定義中的年齡段分組，高危組（50～75歲）肺癌檢出率為1．3%（15／1 158），低危組（＜50歲或＞75歲）為0．8%（7／898），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．271，P＝0．26）。根據(jù)實際檢出高危人群的年齡段分組，新高危組（45～75歲）肺癌檢出率為1．4%（21／1 502），新低危組（＜45歲或＞75歲）為0．2%（1／554），新高危組檢出率顯著高于新低危組（χ2＝5．668，P＝0．017）。結(jié)論 魯西冀南地區(qū)人群在LDCT肺癌篩查中，不僅要關(guān)注男性，也要關(guān)注女性；且將肺癌篩查高危人群年齡調(diào)整為45～75歲更為合適。

體層攝影術(shù)，X線攝影機(jī)； 肺癌； 篩查； 低劑量螺旋CT

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均位于惡性腫瘤的第一位。根據(jù)2015年全國腫瘤登記中心搜集的2012年惡性腫瘤登記資料分析的數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌的發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤的第一位［1］。盡管近年來肺癌在治療方面取得了一定進(jìn)展，但是目前肺癌5年生存率僅為15%～16%［2－4］，預(yù)后仍無明顯改觀。肺癌的治療效果與發(fā)現(xiàn)的時期密切相關(guān)。近年的研究結(jié)果表明，低劑量螺旋CT（low－dose spiral CT，LDCT）年度篩查可發(fā)現(xiàn)0～Ⅰ期肺癌，手術(shù)切除后10年生存率可達(dá)92%［5］。2015年5月，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組在《中華放射學(xué)雜志》上發(fā)表了LDCT肺癌篩查專家共識，已經(jīng)推薦在國內(nèi)肺癌高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查。由于本地區(qū)人群經(jīng)濟(jì)狀況及就醫(yī)習(xí)慣問題，大部分人群在沒有癥狀時是不會到醫(yī)院就醫(yī)檢查的；即使少部分人群進(jìn)行健康查體，也僅僅是通過胸部X線透視或拍片進(jìn)行肺部篩查。

本文旨在對本地區(qū)進(jìn)行LDCT篩查人群的肺癌檢出率進(jìn)行初步統(tǒng)計，并對不同性別和年齡的人群進(jìn)行肺癌檢出率比較，為制定更適合本地區(qū)的肺癌篩查方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集2015年1月至12月在聊城市第二人民醫(yī)院進(jìn)行LDCT肺癌篩查的2 081名受檢者資料，剔除重復(fù)受檢者25例，剩余2 056例。受檢者年齡為22～89歲，平均年齡53．2歲，其中＜50歲或＞75歲者均為自愿接受肺癌篩查。其中男性1 217例，女性839例。共發(fā)現(xiàn)可疑惡性肺結(jié)節(jié)39例，其中22例經(jīng)病理證實，包括腺癌20例和鱗癌2例。男性組鱗癌2例，腺癌8例；女性組腺癌12例。

本研究經(jīng)聊城市第二人民倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意，自愿選擇。

二、掃描設(shè)備及技術(shù)條件

采用GE Discovery CT750HD或GE Light Speed 16。所有患者取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，囑受檢者深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍為肺尖至肺底。GE Discovery CT750HD掃描參數(shù)為管電壓100kV，管電流30mAs，掃描層厚3．75mm，重建層厚和間隔均為1．25mm，Pitch為1．375∶1，Speed（mm／rot）為55，重建算法為CHST，ASIR為30%，矩陣512×512，F(xiàn)OV為360mm×360mm，按常用掃描范圍270mm計算，受檢者接受輻射劑量約為0．51mSV。

如發(fā)現(xiàn)高度可疑惡性結(jié)節(jié)后，建議行局部靶掃描，掃描范圍以結(jié)節(jié)為中心上下各25mm，管電壓120kV，管電流260mAs，掃描層厚0．625mm，間隔0．625mm，Pitch為1．375∶1，Speed（mm／rot）為55，重建算法為CHST，ASIR重建為30%，矩陣512×512，F(xiàn)OV為160mm×160mm，受檢者接受輻射劑量為1．81mSV。GE Light Speed 16掃描參數(shù)為管電壓100kV，管電流40mAs，掃描層厚3．75mm，重建層厚和間隔均為1．25mm，Pitch為1．375∶1，Speed（mm／rot）為27．5，重建算法為STND和BONE，矩陣512×512，F(xiàn)OV為360mm ×360mm。按常用掃描范圍270mm計算，受檢者接受輻射劑量約為0．69mSV。

如發(fā)現(xiàn)可疑惡性結(jié)節(jié)后，建議行局部靶掃描，掃描范圍以結(jié)節(jié)為中心上下各25mm，管電壓120KV，管電流260mAs，掃描層厚0．625mm，間隔0．625mm，Pitch為1．375∶1，Speed（mm／rot）為13．75，重建算法為BONE，矩陣512×512，F(xiàn)OV為160mm×160mm。受檢者接受輻射劑量為3．82mSV。

默認(rèn)肺窗寬窗位為1450／－520，縱隔窗寬和窗位為320／40。所有圖像為傳入圖像歸檔與傳輸系統(tǒng)（picture archiving andcommunication systems，PACS）內(nèi)存檔。

三、圖像評價及病理隨訪

先由一名CT診斷醫(yī)師在PACS系統(tǒng)高分辨率顯示器中逐層觀察圖像，對于可疑惡性結(jié)節(jié)給予重點關(guān)注，如掃描時未在可疑結(jié)節(jié)區(qū)行靶掃描，及時聯(lián)系患者進(jìn)行靶掃描。記錄每個結(jié)節(jié)的位置、大小、性質(zhì)和形狀。結(jié)節(jié)大小采用肺窗最大橫截面上長徑與垂直短徑的平均值，用PACS系統(tǒng)自帶電子測量尺測量。根據(jù)薄層圖像中結(jié)節(jié)是否能夠完全遮蓋肺實質(zhì)，將結(jié)節(jié)密度分為實性結(jié)節(jié)（solid nodule，SN）、混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground－glass nodule，mGGN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground－glass nodule，pGGN）［6］。對所有可疑惡性結(jié)節(jié)均需在GE AW 4．6工作站進(jìn)行MPR多方位觀察并做小結(jié)節(jié)分析，初步做出診斷后，再由另一名副主任醫(yī)師進(jìn)行最終的圖像瀏覽和報告審核。對于高度可疑病例記錄隨訪，確診者需記錄診斷方式、病理結(jié)果等詳細(xì)資料。病理診斷醫(yī)師根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會（International Association for Study of Lung Cancer，IASIC）、美

國胸科學(xué)會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society，ERS）新分類標(biāo)準(zhǔn)（2011）對腫瘤進(jìn)行組織學(xué)診斷［7］。

四、分組

（1）根據(jù)性別進(jìn)行分組：男性組和女性組；（2）根據(jù)專家共識進(jìn)行分組［8］：高危組（年齡50～75歲）和低危組（年齡＜50歲和＞75歲組）；（3）根據(jù)實際肺癌檢出情況分組：新高危組（年齡45～75歲）和新低危組（年齡＜45歲和＞75歲組）。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。肺癌檢出率比較采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同年齡段受檢者肺癌檢出率比較

2 056例受檢者中，確診肺癌22例，其中腺癌20例，鱗癌2例。按年齡分組后發(fā)現(xiàn)，肺癌發(fā)病年齡集中在40～75歲，其中45～75歲共檢查肺癌21例，占總檢出人數(shù)的95．5%（表1）。

二、不同性別受檢者肺癌檢出率比較

1 217例男性受檢者中，確診肺癌10例，其中腺癌8例，鱗癌2例；839例女性受檢者中，確診肺癌12例，均為腺癌。魯西冀南地區(qū)LDCT肺癌篩查中肺癌肺癌檢出率為1．07%（22／2 056），其中男性組和女性組肺癌檢出率分別為0．8%（10／1 217）和1．4%（12／839），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．738， P＝0．187）（表2）。

表1 不同年齡段總?cè)藬?shù)與肺癌檢出數(shù)（例）

表2 按性別分組肺癌檢出率比較［例，%］

三、高危人群和低危人群肺癌檢出率比較

2 056例受檢者年齡22～89歲，平均年齡53．2歲，其中＜50歲和＞75歲者均為自愿接受檢查。根據(jù)國內(nèi)專家共識對肺癌高危人群年齡段進(jìn)行分組，高危組（50～75歲）共1 158人，發(fā)現(xiàn)肺癌15例，檢出率為1．3%。低危組（＜50歲和＞75歲）共898人，發(fā)現(xiàn)肺癌7例，檢出率為0．78%；其中年齡＜50歲者共813人，平均年齡46．7歲，發(fā)現(xiàn)肺癌7例，檢出率為0．86%；年齡＞75歲者共85人，未發(fā)現(xiàn)肺癌。高危組與低危組肺癌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．271，P＝0．26）（表3）。尤其是低危組中40～49歲受檢者中肺癌檢出率為1．08%（7／650），7例肺癌患者的平均年齡46．7歲。

假設(shè)將肺癌高危人群推薦年齡改為45～75歲，按年齡分為兩組。（1）新高危組：年齡45～75歲，共1 502人，發(fā)現(xiàn)肺癌21例，肺癌檢出率為1．4%。（2）新低危組：年齡＜45歲或年齡＞75歲，共554人，發(fā)現(xiàn)肺癌1例，肺癌檢出率為0．2%；其中年齡＜45歲者469人，發(fā)現(xiàn)肺癌1例（42歲）；年齡＞75歲者85人，未發(fā)現(xiàn)肺癌。新高危組肺癌檢出率顯著高于低危組（χ2＝5．668，P＝0．017）（表4）。提示本地區(qū)LDCT肺癌篩查將高危人群年齡調(diào)整為45～75歲更為合適。

表3 按原高危人群年齡分組肺癌檢出率比較

表4 按新高危人群年齡分組肺癌檢出率比較

討 論

隨著CT設(shè)備的發(fā)展，特別是2002年16層螺旋CT的問世以來，毫米級薄層容積掃描出現(xiàn)，也為臨床開展LDCT肺癌篩查奠定了基礎(chǔ)。在20世紀(jì)90年代初，國際早期肺癌行動計劃（International Early Lung Cancer Program，I－ELCAP）開展了非隨機(jī)對照大型肺癌篩，對l 000例年齡≥60歲的無癥狀重度吸煙者行LDCT篩查，結(jié)果顯示，其肺癌檢出率較高（2．7%），其中Ⅰ期肺癌比例占85．2%（23／27），引起了國際上的廣泛關(guān)注［9－10］。美國國家肺癌篩查實驗（National Lung Screening Trial，NLST）的隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，LDCT與X線胸片篩查結(jié)果比較，LDCT能夠降低高危受檢者20．0%的肺癌病死率，證實了LDCT是目前檢出早期肺癌最有效的影像學(xué)方法［11］。此外，荷蘭－比利時的多中心隨機(jī)對照研究項目（Dutch－Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial，NELSON）結(jié)果也顯示，LDCT組與非篩查組比較，LDCT能夠檢出更多的Ⅰ期肺癌，預(yù)期降低25%的肺癌病死率［12］。我國的唐威等研究結(jié)果顯示，肺癌肺癌檢出率為0．6%［13］。

自2011年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）率先發(fā)布了肺癌篩查指南以來，多家美國權(quán)威醫(yī)學(xué)組織相繼推出了肺癌篩查指南，推薦在高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）于2014年11月10日出臺了將LDCT肺癌篩查納入全國醫(yī)保范疇的草案，并于2015年2月5日起正式生效并向全國覆蓋，適用于年齡55～77歲、無癥狀、吸煙史≥30包／年（含正在吸煙或戒煙不足15年）的參保人群［14］。2015年5月，我國中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組在《中華放射學(xué)雜志》上發(fā)表了LDCT肺癌篩查專家共識，推薦在國內(nèi)肺癌高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查。該共識建議將高危人群定義為：（1）年齡50～75歲；（2）至少合并以下一項危險因素：①吸煙≥20包／年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；②被動吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾病（chronic respiratory disease，COPD）或彌漫性肺纖維化病史［14］。

我國LDCT肺癌篩查工作前些年主要在北京和上海開展，自去年公布LDCT肺癌篩查專家共識以來，各地正如火如荼地開展著，但基本都集中于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的小城市研究報道不多見。我院地處山東省西北部、京九鐵路與京杭運河交會處，隔運河與河北省毗鄰，是魯西冀南局部地區(qū)唯一的一家三級醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)覆蓋人口200余萬。收治的患者大部分來自魯西的臨清市、冠縣、夏津縣及冀南的臨西、清河縣。本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)概況、地理環(huán)境、自然環(huán)境、人文習(xí)慣基本一致，故本研究有一定的地域代表性。本次篩查確診肺癌的檢出率為1．07%，介于上述國內(nèi)外其他機(jī)構(gòu)的檢出率之間（0．6%～2．7%），而實際上可疑惡性結(jié)節(jié)檢出率要更高一些，約為1．9%（39／2 056）。由于有些高度可疑結(jié)節(jié)（較小或者兩肺各葉多發(fā)）暫不適合手術(shù)，還在隨訪中；另有一些結(jié)節(jié)，由于受檢者年齡大，無法通過活檢或手術(shù)等方法證實。本篩查對高危人群的掌握較寬松，＜50歲或＞75歲的自愿篩查者為898人次，50～75歲的高危人群1 158例，確診肺癌15例，檢出率約1．3%。本組數(shù)據(jù)顯示：0～Ⅰ期肺癌比例占90．9%（20／22），1例侵犯主支氣管，無法手術(shù)，行保守放化療；另1例為中心型鱗癌，術(shù)后提示淋巴結(jié)陽性，行術(shù)后化療；其余20例腺癌均為0～Ⅰ期（原位腺癌2例，微浸潤性腺癌5例，浸潤性腺癌13例）。20例腺癌中，單發(fā)者13例，≥2枚多發(fā)結(jié)節(jié)者7例。提示肺腺癌患者發(fā)生多發(fā)結(jié)節(jié)的概率較高，占35．0%（7／20）。因此可提示胸外科，微創(chuàng)胸腔鏡楔形切除或亞肺葉切除對于患者的后期恢復(fù)以及多發(fā)結(jié)節(jié)下次處理至關(guān)重要，特別是0～Ⅰ期患者應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷少、保留肺葉多的術(shù)式。

本組數(shù)據(jù)顯示：男女受檢者比例為1．45∶1（1 217／839），女性篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的病例數(shù)（12例）高于男性（10例），但兩組肺癌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。張春芳等［15］研究顯示，不同性別人群的肺癌檢出率均隨著年齡的增長而快速增長?？傮w來說，女性的檢出率高于男性；經(jīng)年齡分層后，不同年齡階段的女性檢出率絕對數(shù)值雖高于男性，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)論一致。實際篩查工作中男性受檢者較多，這可能與人們的認(rèn)識有關(guān)。一般人都認(rèn)為吸煙者更容易患肺癌，因此認(rèn)為吸煙者更應(yīng)該優(yōu)先篩查；而有些女性非吸煙者認(rèn)為CT對人體有傷害，拒絕接受肺癌篩查。但很多數(shù)據(jù)顯示，雖然在統(tǒng)計學(xué)上男女受檢者肺癌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但實際工作中上女性檢出率要略高于男性。

本組數(shù)據(jù)按我國肺癌高危人群年齡分組統(tǒng)計顯示，高危組（年齡50～75歲）肺癌檢出率為1．3%（15／1158），高于低危組（＜50歲或＞75歲）的0．8%（7／898），但兩組肺癌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。特別是在45～49歲組，受檢者共344人，發(fā)現(xiàn)肺癌6例，檢出率為1．7%（6／344）。假設(shè)將45～49歲組納入高危人群，即將肺癌高危人群推薦年齡改為45～75歲，按年齡重新分為新高危組（年齡45～75歲）和新低危組（年齡＜45歲或年齡＞75歲），結(jié)果發(fā)現(xiàn)新高危組肺癌檢出率明顯高于新低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（1．4%和0．2%，P＝0．017）。其中年齡＜45歲者469人，發(fā)現(xiàn)肺癌1例，為42歲；年齡＞75歲者85人，未發(fā)現(xiàn)肺癌，與年齡大、不適合進(jìn)一步活檢或無法手術(shù)證實有關(guān)。因此，建議將本地區(qū)LDCT肺癌篩查的高危人群年齡調(diào)整為45～75歲更為合適。

本研究還存在一些有待改進(jìn)的地方，例如樣本量較少、納入非高危人群數(shù)量較多、未統(tǒng)計吸煙者與非吸煙者肺癌檢出率差異，以及研究人群的地域局限性。

綜上所述，LDCT篩查對肺癌的早期診斷率較高，本地區(qū)男女肺癌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但女性數(shù)量相對較多，提示在普通人群早期肺癌篩查中，應(yīng)重視女性人群。建議將本地區(qū)高危人群年齡制定在45～75歲更為適宜。在后續(xù)工作中，需要更科學(xué)地宣傳，嚴(yán)格掌握肺癌高危人群的標(biāo)準(zhǔn)，使有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源得到合理的運用。

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Clinical application of low－dose spiral CT screening for lung cancer in western Shandong and southern Hebei

Xie Yaozeng1，Huo Xiaokai2，Lu Qiang1，Li Jichen1．1Department of CT，2Department of Ultrasound，the Second Peoples Hospital of Liaocheng，Linqing 252600，China．

Xie Yaozeng，Email：279112680＠qq．com

ObjectiveTo investigate the differences in lung cancer detection rates with low－dose spiral CT（LDCT）among people with different genders and ages in western Shandong and southern Hebei，and provide evidence for making better screening programs．Methods The clinical data of 2 056 cases undergoing lung cancer screening with LDCT in Liaocheng Second Peoples Hospital in 2015were retrospectively analyzed．Patients were divided into groups by gender，by age based on expert consensus of high－risk population of lung cancer and by age according to the actual findings of high－risk population of lung cancer，respectively，and the lung cancer detection rates were compared between groups，respectively．Results Twenty－two of these 2 056cases were confirmed as lung cancer，among whom 20were adenocarcinoma and the other 2were squamous cell carcinoma．Twenty－one（95．5%）cases with lung cancer aged between 45and 75years．The lung cancer detection rates of males and females were 0．8%（10／1 217）and 1．4%（12／839），respectively，and there was no significant difference between them（χ2＝1．738，P＝0．187）．Based on expert consensus of high－risk population of lung cancer，the lung cancer detection rates of high－risk group（50－75years old）and low－risk group（＜50years or＞75 years）were 1．3%（15／1 158）and 0．8%（7／898），respectively，and there was no significant difference between them（χ2＝1．271，P＝0．26）．According to the actual findings of high－risk population of lung cancer，the lung cancer detection rates of new high－risk group（45－75years old）and new low－risk group（＜45years or＞75years）were 1．4%（21／1 502）and 0．2%（1／554），respectively，and there weresignificant differences between them（χ2＝5．668，P＝0．017）．Conclusions Attention should be paid to lung cancer screening with LDCT both in males and females in western Shandong and southern Hebei，and the age of high－risk population of lung cancer is well to be defined as 45－75years．

Tomography，X－ray computed； Lung cancer； Screening； Low－dose spiral CT

2016－05－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．08

252600 山東臨清，聊城市第二人民醫(yī)院CT室1，超聲科2

解耀锃，Email：279112680＠qq．com

解耀锃，霍曉愷，魯強，等．魯西冀南地區(qū)低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的應(yīng)用［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：164－169．