楊煜 張曉彬 孫益峰 葉波 仲晨曦 郭旭峰 李志剛

機器人輔助食管癌的微創(chuàng)外科切除：上海市胸科醫(yī)院75例臨床報道

楊煜＊張曉彬＊孫益峰 葉波 仲晨曦 郭旭峰 李志剛

目的 通過回顧國內(nèi)最大的一組單中心達芬奇機器人輔助食管癌（RAE）手術(shù)治療結(jié)果，報道上海市胸科醫(yī)院RAE根治術(shù)的早期結(jié)果和相關(guān)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線。方法 回顧上海市胸科醫(yī)院自2015年11月至2016年8月開展的所有RAE患者，共75例。研究內(nèi)容包括患者的一般資料、術(shù)前腫瘤病理分期、手術(shù)過程、腫瘤切除結(jié)果和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 75例RAE患者中，男性53例，女性22例。平均年齡（62．1±8．0）歲。術(shù)前誘導(dǎo)4例（5．3%），R0切除率73／75（97．3%），平均出血量（230．7± 73．5）ml。全組平均手術(shù)時間（275．2±56．8）min，胸部手術(shù)時間（95．6±27．5）min。最早20例與之后55例比較：全部手術(shù)時間分別為（318．0±48．1）min和（259．7±51．8）min（t＝4．391，P＜0．001）；胸部手術(shù)時間分別為（115．1±29．0）min和（88．6±23．5）min（t＝4．057，P＝0．001）。平均切除淋巴結(jié)總數(shù)為（15．9±11．0）枚，切除胸部淋巴結(jié)個數(shù)為（9．8±6．9）枚，切除喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)個數(shù)為（3．3±2．6）枚。以手術(shù)日期為分界，20例為組，對75例患者行亞分組后，上縱隔淋巴結(jié)采樣率分別為85．0%、100．0%、100．0%和100．0%（χ2＝8．594，P＝0．049），其中左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)采樣率分別為65．0%、95．0%、95．0%和100．0%（χ2＝13．920，P＝0．006）。術(shù)后主要并發(fā)癥包括呼吸功能不全5例（6．7%）、乳糜胸2例（2．7%）、氣管食管瘺1例（1．3%）、肺栓塞1例（1．3%）、喉返神經(jīng)麻痹（VCP）11例（14．7%）。以手術(shù)日期為界，25例為組，對75例患者行亞分組后發(fā)現(xiàn)，VCP發(fā)生率明顯下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（24．0%、12．0%和8．0%；χ2＝2．770，P＝0．250）?；颊咧形蛔≡簳r間12d，無術(shù)后30d內(nèi)死亡病例。結(jié)論 RAE根治術(shù)安全、可靠。經(jīng)過20例左右的學(xué)習(xí)曲線后，術(shù)者可熟練掌握胸部機器人手術(shù)操作和縱隔淋巴結(jié)清掃，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁可獲得明顯改善，而喉返神經(jīng)損傷率也能明顯降低。

達芬奇機器人輔助手術(shù)； 食管癌； 微創(chuàng)手術(shù)

胸腔鏡技術(shù)在食管癌的外科治療中獲得普及之前，一定要解決兩個問題：第一，是將微創(chuàng)技術(shù)建立在盡量低的手術(shù)副損傷基礎(chǔ)之上；其次，是獲得與開放手術(shù)同樣的腫瘤和淋巴結(jié)切除效果。隨著高清胸腔鏡設(shè)備的引入，第一個問題顯然已經(jīng)獲得了解決，但仍需要一定的學(xué)習(xí)曲線；第二個問題是微創(chuàng)食管外科近年來努力的主要方向，并且獲得了巨大的進步，尤其是對于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃效果幾乎已經(jīng)與開放手術(shù)相當，或者更好［1］。單腔氣管插管、輔助氣胸以及有效暴露這些外科技術(shù)的改良，都為胸腔鏡食管癌淋巴結(jié)清掃帶來了巨大的推動力。甚至于T3期以上的局部進展期食管癌也獲得了越來越多微創(chuàng)治療的機會［2－4］。機器人輔助下的食管癌（robot－assisted esophagectomy，RAE）根治術(shù)在理論上應(yīng)優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，因為在高清的三維視野和手腕樣靈活的機械臂系統(tǒng)下，可以獲得更好的淋巴結(jié)清掃效果和器官保護［5］。但支撐數(shù)據(jù)還非常少［6］。本研究擬通過回顧目前國內(nèi)最大的一組單中心達芬奇RAE手術(shù)的治療結(jié)果，報道上海市胸科醫(yī)院RAE手術(shù)的早期結(jié)果和相關(guān)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線。

資料與方法

一、臨床資料

回顧上海市胸科醫(yī)院自2015年11月至2016年 8月開展的所有RAE根治術(shù)患者，共75例。該資料的收集和研究獲得上海市胸科醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者采用右胸－左頸－腹部三切口手術(shù)進路，并接受胸－腹兩野淋巴結(jié)清掃（參照日本食管癌淋巴結(jié)分類命名系統(tǒng)）。回顧內(nèi)容包括患者的一般資料、誘導(dǎo)治療、手術(shù)過程、術(shù)后住院過程、出院后中期功能恢復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

患者術(shù)前評估手段包括胸腹增強計算機斷層（computer tomography，CT）掃描、頸部超聲、普通白光上消化道內(nèi)鏡，對于內(nèi)鏡可通過患者實施超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）評估，隆突以上的病變患者給予支氣管鏡檢查。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）僅用于區(qū)域或遠處轉(zhuǎn)移無法判斷的患者。對于部分多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和T3期以上患者給予術(shù)前誘導(dǎo)化療。所有患者接受包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁的完全二野淋巴結(jié)清掃。只要影像學(xué)評估為外科可切除，均作為機器人食管手術(shù)指證。

二、分組

根據(jù)手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線分組，將先進行的20例手術(shù)患者歸為先手術(shù)組，后進行的55例手術(shù)患者歸為后手術(shù)組。以手術(shù)日期為分界，對75例患者行兩種分組：（1）以20例為組，分為四組，每組分別為20、20、20和15例；（2）以25例為組，分為三組。觀察各組上縱隔淋巴結(jié)和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)采樣率以及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的情況。

三、手術(shù)方法

患者常規(guī)給予全身麻醉和單腔氣管插管的麻醉通氣方法。胸部食管切除時，患者取左側(cè)臥位并前傾30°角，右上肢前伸上舉如自由泳狀，設(shè)置4個穿刺孔，攝像頭Traco安置于背闊肌前緣第6肋間（12 mm），機械臂左臂安置于第8肋間肩胛下角線前（10mm），右側(cè)臂安置于第3或第4肋間腋后線與腋中線之間（10mm），第5肋間腋中線安置助手操作孔1個（10mm）。另于肩胛骨后側(cè)緣與脊柱之間第3肋間穿刺荷包線，用于術(shù)中牽拉食管。人工氣胸壓力在6～8mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。主機由頭背側(cè)斜行推入。

手術(shù)過程與普通胸腔鏡食管癌切除基本一致。首先，用電鉤于奇靜脈上方縱行切開食管前后縱隔胸膜，前方沿右側(cè)迷走神經(jīng)上行，直至右鎖骨上動脈上緣。小心顯露右側(cè)喉返神經(jīng)后，將此神經(jīng)后方、食管前方、上至甲狀腺下極的軟組織和淋巴結(jié)整塊切除。隨后適當游離上胸段食管前后側(cè)，但保留左側(cè)最后處理。離斷奇靜脈，于奇靜脈前緣切開縱隔胸膜，連同主動脈前方軟組織一并推行食管側(cè)去除，如腫瘤為T3期以上，連同奇靜脈和主動脈間胸導(dǎo)管一起切除。食管后方及左側(cè)完全游離后，再于肺門側(cè)打開縱隔胸膜，保留迷走神經(jīng)肺支、遠端切除，從上面的右主支氣管內(nèi)側(cè)、向下至心包前、膈肌上，完整清除中下段食管及其周圍軟組織。隆突下淋巴結(jié)可以與食管一并游離，也可以最后處理。將中段食管適當向上縱隔游離后，使用牽引線將食管盡力牽向右后方，并帶動左側(cè)喉返神經(jīng)離開氣管食管溝，于氣管膜部細心分離食管，并轉(zhuǎn)折至氣管左側(cè)壁，將左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)從左側(cè)縱隔胸膜上剝離出來，并從喉返神經(jīng)上剔除掉，向下沿左主支氣管外側(cè)壁向外清掃胸主支氣管旁淋巴結(jié)和主動脈弓下淋巴結(jié)。通常右側(cè)支氣管動脈主干需離斷，而左側(cè)可以保留。胸部手術(shù)結(jié)束后放置28Fr胸管一根和縱隔引流管各一根。

腹部手術(shù)擺平臥位，頭高腳低斜坡位20°角左右。機器由頭側(cè)推入。腹部選用5個Traco，臍旁右側(cè)2cm安放攝像機鏡頭，向右側(cè)一掌距離安放左手臂，鏡頭左側(cè)旁開一掌安放右手臂1號臂，再向左旁開一掌距離肋緣下安放助手操作孔。劍突下設(shè)置助手肝臟牽引拉鉤鞘卡。氣腹壓力14mmHg。用左手臂輔助暴露，而右手1號臂使用超聲刀進行分離。胃左動脈骨骼化游離后使用HemoLock夾閉后離斷。清掃賁門旁至胃左動脈各組淋巴結(jié)。保留胃網(wǎng)膜右動脈游離好胃后，由劍突下做一個長約8cm的縱行腹正中切口，將胃提出體外后做管狀胃成形，并于胸骨后或食管床上提至頸部，與食管做端側(cè)分層手工吻合或器械吻合。常規(guī)擠壓斷幽門括約肌，便于術(shù)后排空。留置鼻胃管和十二指腸營養(yǎng)管。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均值±標準差或中位數(shù)的形式表示。根據(jù)不同情況，選擇獨立樣本t檢驗或卡方檢驗對不同亞分組的數(shù)據(jù)進行比較。P＜0．05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、食管癌患者術(shù)前一般資料

本研究入組75例RAE患者，其中男性53例，女性22例；平均年齡（62．07±8．02）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23．10±2．84）kg／m2。病理類型包括鱗癌73例（97．3%），神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。腫瘤位置分布為上段10例（13．3%），中段43例（57．3%），下段22例（29．3%）。術(shù)前病理分期為cT1期15例（20．1%），cT2期38例（50．6%），cT3期22例（29．3%）；cN0有54例（72．1%），cN1有19例（25．3%），cN2有2例（2．6%）。術(shù)前誘導(dǎo)4例（5．3%）。

二、食管癌患者術(shù)中、術(shù)后基本情況

75例RAE患者中，術(shù)中R0切除率為97．3%（73／75），其中1例吻合口切緣重度異形增生，1例淋巴結(jié)R2切除；平均出血量為（230．7±73．5）ml；平均手術(shù)時間為（275．2±56．8）min，胸部手術(shù)時間為（95．6±27．5）min；平均清掃淋巴結(jié)總數(shù)（15．9± 11．0）枚，切除胸部淋巴結(jié)個數(shù)（9．8±6．9）枚，切除喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)個數(shù)為（3．3±2．6）枚。全組患者胸部手術(shù)均在機器人下完成，其中2例（2．7%）因粘連中轉(zhuǎn)；腹部手術(shù)機器人下完成42例（56．0%），其余33例（44．0%）在開放手術(shù)下完成。胃代食管74例（98．7%），結(jié)腸代食管1例（1．3%）；胸骨后上提路徑為50例（66．7%），經(jīng)食管床上提路徑為25例（33．3%）；頸部行手工吻合為45例（60．0%），器械吻合為30例（40．0%）。

三、食管癌患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

75例食管癌患者術(shù)中并發(fā)癥包括2例直視下胸導(dǎo)管離斷和1例氣管膜部非穿透性損傷，均在術(shù)中機器人下修復(fù)。術(shù)中發(fā)生心肌梗死1例（1．3%），完成胸腔手術(shù)并進行食管外置，經(jīng)內(nèi)科治療后順利出院，擬二期結(jié)腸重建。胸腔操作及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥包括：喉返神經(jīng)麻痹（vocal cord paralysis，VCP）11例（14．7%），乳糜胸2例（2．7%；1例保守治療，1例再手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管后均痊愈），氣管食管瘺1例（保守治療后痊愈），呼吸功能不全5例（6．7%），肺栓塞1例（1．3%；保守治療后順利出院）。

四、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線比較

根據(jù)手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線比較，發(fā)現(xiàn)后手術(shù)組患者的總手術(shù)時間和胸部手術(shù)時間均較先手術(shù)組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4．391，P＜0．001；t＝4．057，P＝0．001）。

表1 達芬奇機器人輔助食管癌手術(shù)先手術(shù)組與后手術(shù)組手術(shù)時間比較

表1 達芬奇機器人輔助食管癌手術(shù)先手術(shù)組與后手術(shù)組手術(shù)時間比較

組別總例數(shù)總手術(shù)時間胸部手術(shù)時間先手術(shù)組20 318．00±48．13 115．05±28．96后手術(shù)組55 259．67±51．80 88．56±23．46 t值4．391 4．057 P值＜0．001 0．001

以手術(shù)日期為界，20例為組，對75例患者行亞分組后發(fā)現(xiàn)，上縱隔淋巴結(jié)采樣率分別為85．0%、100．0%、100．0%和100．0%（χ2＝8．594，P＝0．049），其中左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)采樣率分別為65．0%、95．0%、95．0%和100．0%（χ2＝13．920，P＝0．006）；以25例為組，對75例患者行亞分組后發(fā)現(xiàn)，VCP發(fā)生率呈明顯下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（24．0%、12．0%和8．0%，χ2＝2．770，P＝0．250）。本組無圍術(shù)期死亡病例。

討 論

微創(chuàng)食管手術(shù)治療已日漸普及，并證實可獲得與開放手術(shù)一樣的腫瘤學(xué)結(jié)果，而對圍術(shù)期并發(fā)癥也有一定改善［7－10］。RAE手術(shù)應(yīng)具有以下優(yōu)點：（1）更為清晰的鏡下視野；（2）更為精細的外科操作，尤其是左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃；（3）更少的手術(shù)副損傷，以此帶來社會經(jīng)濟效益的改善。淋巴結(jié)清掃不徹底和術(shù)后并發(fā)癥增加都可能影響食管癌患者的遠期預(yù)后，而RAE手術(shù)試圖獲得比常規(guī)腔鏡更好的治療效果。本研究中已清晰顯示了經(jīng)過一定學(xué)習(xí)曲線后，最困難的左側(cè)喉返神經(jīng)旁都能獲得100%的淋巴結(jié)清掃率，而喉返神經(jīng)損傷率則呈持續(xù)下降趨勢。這是目前國內(nèi)最大的一組單中心數(shù)據(jù)。

RAE手術(shù)治療尚沒有太多大組報道，目前最大一組食管鱗癌的報道來源于韓國，114例患者經(jīng)8年累積完成，年手術(shù)量在10～20例［6］，本組75例患者在10個月內(nèi)完成，數(shù)據(jù)更具一致性。在韓國報道中，淋巴結(jié)清掃數(shù)量，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量要明顯多于本組。我們將原因歸結(jié)為病理科標本處理原則差異，在本單位病理檢測的淋巴結(jié)均為肉眼可見，直徑在5mm以上；而韓國報道中，可檢測到直徑為2mm的淋巴結(jié)，因此，其淋巴結(jié)數(shù)量結(jié)果優(yōu)于本組，但并非實際清掃質(zhì)量差異。從病理淋巴結(jié)陽性率方面，我們可以證實本組淋巴結(jié)清掃的徹底程度。T1、T2、T3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為29．87%、35．71%和54．84%，這與既往的開放下手術(shù)結(jié)果相一致［1－4］，但更為客觀的療效差異需要通過遠期復(fù)發(fā)率和生存率來評估。

在手術(shù)質(zhì)量方面，除了病理結(jié)果中的淋巴結(jié)數(shù)量外，術(shù)后并發(fā)癥是評估手術(shù)技術(shù)的另外一個重要指標［11］。術(shù)后VCP是評估縱隔淋巴結(jié)清掃質(zhì)量或精細程度的重要指標，我們可以用一個指數(shù)“平均喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)／VCP發(fā)生率”來評價。亞組分析顯示，隨著學(xué)習(xí)曲線的增加，VCP的發(fā)生率會明顯降低，最終控制在10%以下，而且均是以Ⅰ度的輕癥為主（Ⅰ度：住院過程無影響；Ⅱ度：需要氣管鏡吸痰；Ⅲ度：需要氣管切開）。在胸腔的操作中，胸導(dǎo)管的保護也很重要。本組中術(shù)后乳糜胸發(fā)生率為2．6%，可見機器人下可以對胸導(dǎo)管進行有效的保護，一旦發(fā)現(xiàn)損傷可以安全可靠地予以處理。由于胸腔內(nèi)機器人操作精細，止血徹底，術(shù)后無一例出現(xiàn)血胸。

機器人輔助下腹部胃的游離在本組中并未獲得常規(guī)使用，原因主要在于手術(shù)的方便性與普通腹腔鏡進路相比未見明顯優(yōu)勢。在考慮手術(shù)時間耗費的前提下，在部分患者中直接實施了開放手術(shù)。機器人經(jīng)腹胃游離是否優(yōu)于開放和普通腔鏡需要遠期對照觀察。

研究局限性：本研究是一個單中心回顧性研究，而且是全新的手術(shù)技術(shù)下的學(xué)習(xí)曲線積累，沒有對照病例，因此在前期病例積累中患者的手術(shù)一致性差異較大。但經(jīng)過20例左右后，胸部操作已獲得明顯改善；至50例后，胸部機器人操作時間可以穩(wěn)定在60～80min。當然機器人是否給醫(yī)師感受和手術(shù)效果帶來雙重優(yōu)勢，還需要未來對照研究。

RAE根治術(shù)安全、可靠，經(jīng)過20例左右學(xué)習(xí)曲線后，縱隔淋巴結(jié)清掃、尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁可獲得明顯改善，而喉返神經(jīng)損傷率卻能明顯降低。

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Robot－assisted minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer：clinical report of 75 cases from Shanghai Chest Hospital

Yang Yu＊，ZhangXiaobin＊，SunYifeng，Ye Bo，ZhongChenxi，GuoXufeng，LiZhigang．Department of Thoracic Surgery，Section of Esophageal Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

Li Zhigang，Email：zhigang．li＠shchest．org

ObjectiveTo review the outcomes of robot－assisted esophagectomy（RAE）for esophageal cancer in Shanghai Chest Hospital，and present the learning curve experience．Methods The clinical data of 75patients undergoing RAE for esophageal cancer between November 2015and August 2016in Shanghai Chest Hospital were reviewed．The demographics，preoperative staging，surgical procedure，resection results and postoperative outcomes were analyzed．Results Among these 75 patients，53were males and the other 22were females，with the mean age of（62．1±8．0）years．Preoperative induction took place in 4patients（5．3%）．The R0resection rate was 97．3%（73／75）．The mean volume of blood loss was（230．7±73．5）ml．The mean total operation time of all patients was（275．2±56．8）min，and the mean thoracic operation time was（95．6±27．5）min．The total operation time of the former 20cases was significantly longer than that of the latter 55cases［（318．0±48．1）minvs（259．7±51．8）min，t＝4．391，P＜0．001］．The thoracic operation time of the former 20cases was significantly longer than that of the latter 55cases［（115．1±29．0）min vs（88．6±23．5）min，t＝4．057，P＝0．001］．The mean number of lymph node dissection was 15．9±11．0，the number of thoracic lymph node dissection was 9．8±6．9，and the number of recurrent laryngeal nerve lymph node dissection was 3．3±2．6．When subgrouping according to operation sequencesof 1－20，21－40，41－60and 61－75，the lymph node sampling rates of upper mediastinum were 85．0%，100．0%，100．0%and 100．0%，respectively（χ2＝8．594，P＝0．049），and the lymph node sampling rates along left recurrent laryngeal nerve were 65．0%，95．0%，95．0%and 100．0%，respectively（χ2＝13．920，P＝0．006）．The main complications were respiratory failure（5cases，6．7%），chylothorax（2cases，2．7%），tracheoesophageal fistula（1case，1．3%），pulmonary embolism（1case，1．3%）and vocal cord paralysis（VCP）（11cases，14．7%）．When subgrouping according to operation sequencesof 1－25，26－50and 51－75，the incidence of VCP decreased without significant difference（24．0%，12．0%and 8．0%；χ2＝2．770，P＝0．250）．The median length of hospital stay was 12d，and there was no 30－day mortality．Conclusions RAE is a safe and feasible alternative for treatment of esophageal cancer，which can improve the efficacy of lymph node dissection，especially for the lymphadenectomy along recurrent laryngeal nerve．The ability to execute a safe thoracicesophagectomy with complete mediastinal lymphadenectomy during RAE is improved over time，plateauing after the first 20cases．

Robot－assisted surgery； Esophageal cancer； Minimally invasive surgery

2016－06－25）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．05

200030 上海市胸科醫(yī)院食管外科

李志剛，Email：zhigang．li＠shchest．org

＊為共同第一作者

楊煜，張曉彬，孫益峰，等．機器人輔助食管癌的微創(chuàng)外科切除：上海市胸科醫(yī)院75例臨床報道［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：151－155．